Учебно-методическое пособие для подготовки к государственному аттестационному экзамену по практическим навыкам

Аммиак Отсутствует Отсутствует

Гемоглобин Отсутствует Отсутствует

Мочевой осадок

Плоский эпителий Незначительное количество Незначительное количество

Переходный эпителий Незначительное количество Незначительное количество

Почечный эпителий Отсутствует Отсутствует

Лейкоциты 0-3 в поле зрения 0-6 в поле зрения

Эритроциты 0-2 в поле зрения 0-2 в поле зрения

Цилиндры Отсутствуют Отсутствуют

Слизь Незначительное количество Незначительное количество

Бактерии Отсутствуют или незначительное количество Отсутствуют или незначительное количество

Неорганический осадок При кислой реакции -- кристаллы мочевой кислоты, ураты

При щелочной реакции -- аморфные фосфаты, мочекислый аммоний, трипельфосфаты

При любой реакции -- оксалаты

Все соли определяются в незначительном количестве

2. Исследование осадка мочи методом Нечипоренко.

1) Собирают разовую ночную порцию мочи, из которой берут 5 мл и центрифугируют в течение 10 мин.

2) Затем жидкую часть мочи сливают, оставляя в пробирке 1 мл осадка;

3) В счетной камере Горяева производят подсчет клеток в 100 больших нерасчерченных квадратах под большим увеличением.

4) Практически полученное при подсчете количество лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров умножают на 250 (эмпирически выведенное число из расчетов объема камеры, количества квадратов, соотношения жидкой части мочи и форменных элементов).

По данным пробы Нечипоренко:

Лейкоциты -- до 4000 в 1 мл.

Эритроциты -- до 1000 в 1 мл.

Цилиндры -- 0-1 на 4 камеры подсчёта.

3. Проба по Зимницкому - используется для оценки функционального состояния почек (измеряется у больного диурез и определяется относительная плотность мочи).

Техника сбора:

1) берется 8 бутылок; на каждой из них указаны: порядковый номер, время и Ф.И.О. больного;

2) каждые 3 часа в течение суток медсестра предлагает больному помочиться. В ночное время будит его для этого. Первую порцию в 6 час утра больной выливает, а с 9 час начинает ее собирать;

3) если в нужное время больной не помочится, эту бутылку оставляют пустой. Последняя порция мочи должна быть взята в 6 час утра следующего дня.

4) все 8 порций мочи направляют в лабораторию, где в каждой измеряют количество мочи и относительную плотность. Функциональная способность почек считается хорошей в тех случаях, когда дневной диурез превышает ночной, а их относительная плотность колеблется в больших пределах, например: 1,008--1,026 и выше. Функцию почек следует считать нарушенной при получении монотонных цифр диуреза и относительной плотности мочи, когда она снижается до относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы крови (гипоизостенурия), т. е. делается равной относительной плотности сыворотки крови (1,010) и ниже. Гипоизостенурия обычно сочетается с преобладанием ночного диуреза--никтурией.

154. Выполнение внутримышечных инъекций

Показания:

Необходимость обеспечения быстрого терапевтического эффекта ЛС. Объём ЛС -- 5-10 мл.

Противопоказания:

Выраженная отёчность тканей, Непереносимость лекарственного вещества, Запрещено введение средств, вызывающих некроз (кальция хлорид и др.).

Оснащение:

Стерильный стол, шприцы ёмкостью 10 мл, иглы длиной 6-8 см, пинцеты, стерильные ватные шарики, стерильный лоток, спирт.

Техника:

1. После дезинфекции рук и ампулы с лекарственным веществом лицо, выполняющее инъекцию, надпиливает ампулу, еще раз протирает ее спиртом и отламывает надпиленную часть. После этого набирает лекарственное средство в стерильный шприц соответствующей емкости.

2. Место инъекции -- ягодичная мышца (верхний наружный квадрант ягодицы), мышцы бедра (передние и верхненаружные участки бедер), большие грудные и дельтовидные мышцы, подлопаточная область. 3. Место инъекции дважды обрабатывают стерильными ватными шариками, смоченными в спирте. Ватный шарик кладут в стерильный лоток или зажимают между пальцами левой руки. Левой рукой вокруг места инъекции натягивают кожу. Шприц берут в правую руку, направляя его перпендикулярно поверхности кожи, придерживая II пальцем поршень, V -- муфту иглы. Быстрым движением вводят иглу на глубину 4-6 см, оставляя 1 см иглы до муфты (рис. 4). Поршень слегка потягивают на себя, убеждаясь, что игла не попала в сосуд, после чего медленно вводят раствор в ткани. Закончив инъекцию, быстрым движением удаляют иглу. В этот момент кожу в месте инъекции необходимо слегка прижимать ватным тампоном, смоченным спиртом.

Осложнения:

Постинъекционный абсцесс, Повреждение нерва, надкостницы, Поломка иглы, Анафилактический шок, Эмболия.

155. Антропометрическое обследование пациента. Измерение массы и длины тела, окружности грудной клетки, окружности головы

Взвешивание больного:

Производят на медицинских весах. Взвешивают при поступлении в лечебное учреждение, затем - не реже одного раза в неделю. Должно производиться в одних и тех же условиях: натощак, в нательном белье, после освобождения мочевого пузыря и, по возможности, кишечника. Тяжелобольным можно сидя, первоначально взвесив стул. Больной становится на площадку весов, затвор закрывают. Затем его открывают и передвигают грузы весов влево, пока обе планшетки не станут вровень. После наступления равновесия затвор опускают и, складывая показатели верхних и нижних планок, получают массу тела больного.

Измерение роста:

Используется ростомер. Вертикальная стойка прибора укреплена на площадке, имеет сантиметровое деление, вдоль стойки передвигается горизонтально расположенная планшетка. Обследуемый стоит спиной к стойке, касаясь ее пятками (обувь снята), ягодицами, лопатками и затылком. Голова должна быть в таком положении, чтобы верхний край наружного слухового прохода и угол глаза были на одной горизонтальной линии. Планшетку опускают на голову и отсчитывают деление на шкале по нижнему краю планшетки.

Измерение окружности грудной клетки:

Измеряют сантиметровой лентой, накладывая ее спереди по IV ребру над молочными железами (у женщин) или на уровне сосков (у мужчин), а сзади - под углом лопаток. Руки обследуемого должны быть опущены, дыхание спокойное. Измерение вначале производят во время выдоха, а также на высоте максимального вдоха и выдоха.

Окружность головы измеряется сантиметровой лентой. Она прикладывается сзади на месте максимального выпячивания затылочного бугра, а спереди - по надбровным дугам.

156. Выполнение пункции периферических вен

Показания:

Необходимость обеспечения быстрого терапевтического эффекта ЛС. Объём ЛС -- 10-20 мл и более. Необходимость введения ЛС, которые при подкожном и внутримышечном введении вызывают раздражение и некроз тканей.

Противопоказания:

Непереносимость лекарственного вещества, Введение масляных растворов и нерастворимых веществ.

Оснащение:

Стерильный стол, шприц ёмкостью 10-20 мл, иглы с диаметром просвета 0,5-1 мм, 2 стерильных ватных шарика, резиновый жгут, клеёнчатая подушечка, стерильная марлевая повязка, резиновые перчатки.

Техника:

1. Место инъекции -- поверхностные вены локтевой области, реже -- вены предплечья и кисти. У маленьких детей пунктируют вены волосистой части головы.

2. Рука пациента находится в положении максимального разгибания в локтевом суставе. Под локоть подкладывают клеенчатую подушечку. На плечо накладывают венозный жгут (пульсация артерий сохраняется). Больной несколько раз сжимает пальцы в кулак.

3. Кожу локтевого сгиба дважды обрабатывают спиртом: первый раз более обширно, второй раз -- в месте предполагаемой венепункции. Стерильными пальцами левой руки выбирают вену и ниже места предполагаемого прокола натягивают кожу, слегка смещая её книзу для фиксации вены в одном положении. Подготовленный шприц берут в правую руку.

4. Прокол вены можно проводить двумя способами.

- Способ в 2 этапа применим в случае глубокого подкожного расположения вен и плохого их обнаружения. Шприц с иглой держат в правой руке срезом вверх параллельно намеченной вене и под острым углом к коже. Прокалывают кожу, при этом игла располагается рядом с веной и параллельно ей. Затем, продвигая иглу вперёд, сбоку прокалывают вену, при этом ощущается «провал». Тотчас в шприце появляется кровь -- доказательство того, что игла попала в вену. Если кровь не появилась, оттягивают поршень шприца на себя. Если и после этого кровь не появится, значит, игла в вену не попала. В таком случае, не извлекая иглу из кожи, делают повторную венепункцию. Когда из канюли появится кровь, иглу продвигают вперёд на несколько миллиметров и в таком положении фиксируют.

- Одномоментный способ венепункции. При этом кожу и вену прокалывают одновременно. Острый угол между иглой и кожей в начале прокола при осуществлении манипуляции ещё больше уменьшается, и игла, попав в вену, продвигается почти параллельно коже.

5. Убедившись, что игла находится в вене, снимают венозный жгут. Нажимая большим пальцем на поршень, медленно вводят ЛС. При этом необходимо постоянно фиксировать шприц в одном положении. При длительных инфузиях иглу фиксируют к коже при помощи полосок липкого пластыря. Закончив вливание, быстрым движением извлекают иглу. Место пункции прижимают ватным шариком, смоченным в спирте, и сгибают руку больного в локтевом суставе на 3-5 мин.

Осложнения:

Воздушная эмболия, Некроз тканей, Флебит, Тромбоэмболия, Повреждение нерва.

157. Оценка внутриутробного состояния плода при беременности

1. Неинвазивные методы оценки состояния плода.

Развитие современных медицинских технологий позволяет проводить оценку состояния плода на протяжении всей беременности, с первых дней от оплодотворения яйцеклетки до момента рождения плода.

В зависимости от анамнестических данных, характера течения беременности и ее срока, результатов осмотра беременной женщины, после определения целесообразности планируется использование различных методов исследования состояния плода. Предпочтение отдается неинвазивным методикам.

Определение уровня альфа-фетопротеина проводится в рамках скрининговых программ для выявления беременных женщин группы повышенного риска врожденных и наследованных заболеваний плода и осложненного течения беременности. Исследование проводят в период с 15-й по 18-ю неделю беременности. Средние цифры уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных составляют при сроке 15 нед. -- 26 нг/мл, 16 нед. -- 31 нг/мл, 17 нед. -- 40 нг/мл, 18 нед. -- 44 нг/мл. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери повышается при некоторых пороках развития у плода (дефекты нервной трубки, патология мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки) и патологическом течении беременности (угроза прерывания, иммунокон- фликтная беременность и др.). Уровень альфа-фетопротеина увеличен и при многоплодной беременности. Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Дауна у плода.

При отклонениях уровня альфа-фетопротеина от нормальных значений показано дальнейшее обследование беременной в специализированном перинатальном медицинском центре.

Ультразвуковая диагностика с применением ультразвуковых диагностических приборов в клинической практике в значительной мере способствовала успехам современной перинатологии. В настоящее время ультразвуковая диагностика во время беременности является наиболее доступным, наиболее информативным и в то же время безопасным методом исследования состояния плода. Благодаря высокому качеству предоставляемой информации, наибольшее распространение получили ультразвуковые приборы, работающие в реальном масштабе времени, оснащенные серой шкалой. Они позволяют получать двухмерное изображение с высокой разрешающей способностью. Ультразвуковые приборы могут быть осна-щены специальными приставками, позволяющими проводить допплерометри- ческое исследование скорости кровотока в сердце и сосудах плода. Наиболее совершенные из них дают возможность получения цветного изображения потоков крови на фоне двухмерного изображения.

При выполнении ультразвукового исследования в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование. Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования.

При беременности целесообразно проведение трехкратного скринингового ультразвукового исследования:

а) при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также способностей анатомического строения матки. При проведении ультразвукового исследования в ранние сроки беременности следует обращать особое внимание на анатомические особенности развивающегося эмбриона, так как уже в конце первого--начале второго триместров беременности могут быть выявлены маркеры хромосомной патологии у плода (например, расширение воротниковой зоны) и выраженные пороки развития (анэнцефалия, агенезия почек и др.);

б) при сроке беременности 16--18 нед. с целью выявления возможных аномалий развития плода для своевременного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании беременности;

в) при сроке 32--35 нед. с целью определения состояния, локализации плаценты и темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, членорасположения плода перед родами, его предполагаемой массы.

При ультразвуковом исследовании диагностика маточной беременности возможна уже с 2--3 нед., при этом в толще эндометрия визуализируется плодное яйцо в виде округлого образования пониженной эхогенности с внутренним диаметром 0,3--0,5 см. В I триместре темп еженедельного прироста среднего размера плодного яйца составляет приблизительно 0,7 см, и к 10 нед. оно заполняет всю полость матки. К 7 нед. беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион как отдельное образование повышенной эхогенности длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца -- участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабовыраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультразвукового исследования при беременности ранних сроков является трансвагинальное сканирование; трансабдоминальное сканирование используется только при наполненном мочевом пузыре с целью создания «акустического окна».

Ультразвуковое исследование во II и III триместрах позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты и диагностировать нарушения их анатомического строения. Наибольшую практическую значимость в проведении скринингового исследования со II триместра, помимо визуальной оценки анатомического строения органов плода, имеет определение основных фетометрических показателей:

1) при поперечном сечении головки плода на участке наилучшей визуализации срединных структур мозга (М-эхо) определяется бипариетальный размер (БПР), лобно-затылочный размер (ЛЗР), на основании которых возможно вычисление окружности головки (ОГ) плода;

2) при поперечном сечении живота, перпендикулярном позвоночнику плода на уровне внутрипеченочного отрезка пупочной вены, на котором сечение живота имеет правильную округлую форму, определяют переднезадний и поперечный диаметр живота, на основании чего могут быть вычислены средний диаметр живота (СрДЖ) и его окружность (ОЖ);

3) при свободном сканировании в области тазового конца плода добиваются отчетливого продольного сечения бедренной кости плода с последующим определением ее длины (ДБ).

На основании полученных фетометрических показателей возможно вычисление предполагаемой массы плода, при этом ошибка при изменении общепринятых формул вычисления обычно не превышает 200--300 г.

Для качественной оценки количества околоплодных вод используется измерение свободных от частей плода и петель пуповины «карманов». В случае если наибольший из них имеет размер менее 1 см в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, можно говорить о маловодии, а при его вертикальном размере более 8 см -- о многоводии.

В настоящее время разработаны таблицы органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности практически для всех органов и костных образований, которые нужно использовать при возникновении малейших подозрений на отклонение в его развитии.

С разработкой и совершенствованием ультразвуковой диагностической аппаратуры появилась возможность неинвазивного измерения скорости кровотока в сосудах плода, пуповины и в маточных артериях.

Кардиотокография (КТГ) -- непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением физиологических сигналов на калибровочной ленте. В настоящее время КТГ является ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности, который из-за своей простоты в проведении, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно- и электрокардиографию плода. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как во время беременности, так и во время родового акта.

Непрямая (наружная) КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Регистрация частоты сердечных сокращений производится ультразвуковым датчиком, работающим на эффекте Допплера. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками. Датчики крепятся к передней стенке женщины специальными ремнями: ультразвуковой -- в области стабильной регистрации сердечных сокращений, тензо- датчик -- в области дна матки.

Прямая (внутренняя) КТГ используется только при нарушенной целостности плодного пузыря. Частота сердечных сокращений регистрируется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода, что позволяет регистрировать не только частоту сердечных сокращений плода, но и производить запись его ЭКГ, расшифровка которой может быть произведена при помощи специальных компьютерных программ. Прямая регистрация внутриматочного давления осуществляется при помощи введенного в полость матки специального катетера, соединенного с системой измерения давления, что позволяет определить внутриматочное давление.

Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре беременности и в родах у женщин группы высокого риска. Запись КТГ следует проводить в течение 30--60 мин с учетом цикла активность--покой плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы покоя плода составляет 20--30 мин. Анализ кривых записи КТГ производят только в фазе активности плода.

Анализ КТГ включает оценку следующих показателей:

- средняя (базальная) частота сердечного ритма (в норме -- 120--160 уд/мин);

- вариабельность сердечного ритма плода; выделяют мгновенную вариабельность -- различие актуальной частоты сердечного ритма от «удара к удару», медленные внутриминутные колебания сердечного ритма -- осцилляции, которые имеют наибольшее клиническое значение. Величина осцилляций оценивается по амплитуде отклонения частоты сердечных сокращений плода от средней ее частоты (в норме -- 10--30 уд/мин);

- миокардиальный рефлекс -- увеличение частоты сердцебиения плода более чем на 15 уд/мин (по сравнению со средней частотой) и продолжающееся более 30 с; учащение сердечного ритма связано с движениями плода; наличие на кардиотокограмме акцелераций сердечного ритма -- благоприятный прогностический признак. Он является одним из ведущих в оценке кардиотокограммы;

- уменьшение частоты сердцебиения плода; по отношению к времени сокращения матки различают раннее, позднее и вариабельное урежение (в норме этот признак не наблюдается);

- медленные осцилляции в виде синусоиды при отсутствии мгновенной вариабельности, продолжающиеся более 4 мин; это редко встречающийся и один из наиболее неблагоприятных типов сердечных сокращений плода, выявляемый при КТГ,-- синусоидальный ритм.

Объективная оценка кардиотокограммы возможна только с учетом всех перечисленных компонентов; при этом должна приниматься во внимание неравноценность их клинического значения.

При появлении признаков нарушения состояния плода во время беременности следует провести функциональные пробы: нестрессовый тест, степ-тест, звуковой и др.

Комплексная кардиотокографическая и ультразвуковая диагностика состояния дыхательных движений, двигательной активности и тонуса плода, а также качественной оценки количества околоплодных вод позволяет оценить биофизический профиль плода.

Для своевременного и точного выявления гемодинамических нарушений в системе мать--плацента--плод применяется допплерометрия кровотока в различных сосудах матери и плода.

2. Инвазивные методы оценки состояния плода.

Широкое применение инвазивные внутриматочные вмешательства во время беременности получили с появлением ультразвуковой диагностической техники, имеющей высокую разрешающую способность, обеспечивающую относительную безопасность их выполнения. В зависимости от срока беременности и показаний для проведения диагностики с целью получения плодного материала используют хорионбиопсию, амниоцентез, кордоцентез, биопсию кожи плода, печени, тканей опухолевидных образований, аспирацию мочи плода из мочевого пузыря или лоханки почки. Все инвазивные процедуры проводятся с соблюдением правил асептики, в условиях операционной.

Амниоскопия также относится к инвазивным методам исследования. С помощью эндоскопа, введенного в шеечный канал, можно дать оценку количеству и качеству околоплодных вод. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак. Метод прост, однако он выполним не у всех беременных женщин, а только в тех случаях, когда шеечный канал может «пропустить» инструмент. Такая ситуация складывается в самом конце беременности, и то не у всех женщин.

Амниоцентез -- пункция амниотической полости с целью аспирации амниотической жидкости проводится с использованием трансабдоминального доступа под ультразвуковым контролем. Пунктируют в месте наибольшего «кармана» амниотической жидкости, свободного от частей плода и петель пуповины, избегая травматизации плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10--20 мл амниотической жидкости. Амниоцентез применяется для выявления врожденных и наследственных заболеваний плода, для диагностики степени зрелости легких плода.

Кордоцентез -- пункция сосудов пуповины плода с целью получения его крови. В настоящее время основным методом получения крови плода является трансабдоминальный пункционный кордоцентез под ультразвуковым контролем. Манипуляция проводится во II и III триместрах беременности. Кордоцентез используется не только с целью диагностики патологии плода, но и для его лечения.

Биопсия хориона (хорионбиопсия) проводится разными методами. В настоящее время применяется аспирационная трансцервикальная или трансабдоминальная пункционная хорионбиопсия в I триместре беременности. Аспирация ворсин хориона проводится под ультразвуковым контролем с помощью введенного в толщу хориона специального катетера или пункционной иглы. Основным показанием для проведения хорионбиопсии является пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода.

Биопсия кожи плода -- получение образцов кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым или фетоскопическим контролем в целях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и др.

Биопсия печени -- получение образцов ткани печени плода аспирационным методом с целью диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфических энзимов печени.

Биопсия тканей опухолевидных образований -- проводится аспирационным ме-тодом для получения образцов тканей солидного строения или содержимого кистозных образований для диагностики и выбора тактики ведения беременности.

Аспирация мочи при обструкционных состояних мочевыводящей системы -- пункция полости мочевого пузыря или лоханок почек плода под ультразвуковым контролем с целью получения мочи и ее биохимического исследования для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.

158. Демонстрация техники работы с дефибриллятором

Электроимпульсную терапию относят к группе основных реанимационных мероприятий, проводимых при внезапном развитии клинической смерти. Электроимпульсная терапия -- нанесение на область сердца сильного электрического разряда, что приводит к одновременному возбуждению волокон миокарда.

Показания:

Фибрилляция или трепетание желудочков, Затяжные пароксизмы желудочковой и наджелудочковой тахикардии, мерцательной аритмии, резистентные к лекарственной терапии и сопровождающиеся симптомами быстро нарастающей декомпенсации сердечной деятельности, Пароксизмы трепетания предсердий с частотой сокращения предсердий около 300 в минуту или пароксизмы мерцания-трепетания предсердий у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта.

Противопоказания:

Интоксикация сердечными гликозидами, Синусовая тахикардия, Постоянная форма мерцательной аритмии продолжительностью более 2 лет, Аритмии, возникающие на фоне активного воспалительного процесса в сердце или резкой дилатации желудочков с выраженными дистрофическими изменениями в миокарде.

Оснащение:

Два дефибриллятора (основной и резервный) с обязательным заземлением. Перед началом работы дефибриллятор заземляют, переключатель ставят в положение, соответствующее величине напряжения в сети. Электроды протирают смесью эфира и спирта и покрывают 3-4 слоями марли, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия или электродной пастой. Регистрируют ЭКГ больного (фибрилляция, трепетание желудочков, асистолия) и проверяют рабочее состояние дефибриллятора.

Электроимпульсную терапию проводят как минимум 3 медицинских работника: врач, анестезиолог и медицинская сестра. Процедура выполняется в отдельном, специально оборудованном помещении (реанимационный зал, палата интенсивной терапии, манипуляционная).

Техника:

1. Положение больного -- лёжа на спине.

2. При плановой дефибрилляции под угол левой лопатки подкладывают один из электродов дефибриллятора (задний, пассивный) на маленькой клеёнчатой подушке таким образом, чтобы вся его поверхность плотно контактировала с кожей.

3. Во избежание повреждения электрическим разрядом отключают регистрирующую аппаратуру, если электрокардиограф или кардиоскоп не имеют специального предохранительного устройства.

4. Второй электрод (передний, активный) диаметром 10-12 см помещают либо в левой, либо в правой подключичной области по парастернальной линии в третьем межреберье.

5. Если применяют дефибриллятор, у которого оба электрода снабжены ручками (обычно его применяют при экстренной дефибрилляции), центр одного из них располагают справа по правой парастернальной линии на уровне 2 межреберья (под ключицей), а другого -- слева на уровне 5 межреберья кнутри от левой среднеключичной линии (верхушка сердца).

6. Всех присутствующих просят отойти от кровати и ни в коем случае не касаться больного. Передний электрод прижимают к его грудной клетке с силой порядка 10 кг. Для 1-го разряда создают напряжение в конденсаторе 4-4,5 кВ (200 Дж) в зависимости от массы больного и наносят разряд. В момент его прохождения возникает общее однократное сокращение мышц больного.

7. После нанесения разряда сразу же подключают электрокардиограф и снимают ЭКГ. Врач выслушивает больного, измеряет АД, проверяет пульс, анализирует ЭКГ. Если синусовый ритм восстановился, проведение электроимпульсной терапии считают законченным. Если же 1-я попытка оказывается безуспешной, напряжение конденсатора увеличивают на 0,5 кВ (25-30 Дж) и наносят повторный разряд. Иногда возникает необходимость в нанесении нескольких разрядов (3-4 и более). Число воздействий не должно превышать пяти. Максимально допустимое напряжение для взрослых 7 кВ (400 Дж), для детей - 6 кВ (около 340 Дж). Параметры дефибрилляции, рекомендуемые для взрослых: - при монофазной дефибрилляции мощность каждого разряда составляет 360 Дж;

- при бифазной дефибрилляции мощность первого разряда составляет 150-200 Дж, последующих 150-360 Дж.

Осложнения:

Остановка сердца, Появление экстрасистолии, Ожоги кожи на месте наложения электродов, Повышение температуры тела.



159. Сбор и оценка анамнеза (социального, биологического, генеалогического)

Анамнез - совокупность сведений об исследуемом, получаемых методом расспроса и в ряде случаев дополняемый информацией из медицинской документации.

Анамнез жизни (anamnesis vitae) представляет собой медицинскую биографию больного, которая включает сведения о месте рождения, образовании, наследственных факторах, условиях жизни в прошлом и настоящем, материальной обеспеченности, семейном положении, привычках, условиях работы и проведения отдыха, степени физической активности и эмоциональной нагрузки. Изучение истории жизни позволяет провести углублённый анализ физического, психического и социального развития обследуемого, его образа жизни с целью обнаружения возможных факторов риска и пусковых механизмов ухудшения здоровья или возникновения заболевания.

Историю жизни пациента изучают в определённой последовательности:

1. Выясняются краткие биографические сведения (где, когда, в какой климатической зоне родился больной, возраст родителей при его рождении, особенности физического и психического развития). Обследуемого также расспрашивают об общих условиях жизни в разные возрастные периоды. Изучение этой информации может помочь в выяснении возможности развития некоторых заболеваний. При сборе анамнеза у мужчин обязательно выясняют прохождение армейской службы, так как воздействие повышенных физических нагрузок может выявить наличие скрытой болезни.

2. Далее, изучают характер образования. Оно может показывать не только интеллектуальный уровень обследуемого, но и дать информацию о его прерывании из-за развития болезни.

3. Профессиональный (трудовой) анамнез позволяет не только изучить профессиональный маршрут (кем и где работал), стаж работы в основной профессии, но и условия работы с учетом наличия профессиональных вредностей. Знание неблагоприятной роли определённых производственных факторов позволяет дать больному конкретные рекомендации.

4. Бытовой анамнез (материальные, жилищные условия). Изучение бытового анамнеза включает в себя жилищные условия, состав и количество членов семьи, среднемесячный заработок и бюджет семьи, наличие подсобного хозяйства, режим питания.

5. Перенесенные заболевания и травмы. Некоторые из них могут провоцировать развитие различных заболеваний. Следует особо выяснить у больного о длительных лихорадочных состояниях, отёках тела, кровотечениях. Перенесённые ранее многократные ангины предрасполагают к заболеваниям сердца, почек, суставов.

6. Эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционными больными, инъекции, хирургические вмешательства, нахождение в определённой, неблагополучной по данному инфекционному заболеванию местности, перенесённые ранее инфекционные заболевания, переливаниях крови).

7. Гинекологический анамнез (характер менструаций, течение беременностей и родов, аборты, климакс). Необходимо также выяснить о контрацептивных мерах (длительное использование гормональных препаратов может приводить к серьёзным осложнениям).

8. Вредные привычки, в том числе употребление наркотиков. Курение является фактором риска заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Алкоголь отрицательно влияет на нервную систему, изменяет функционирование жизненно важных органов, особенно печени.

9. Аллергологический анамнез (прежде всего, аллергические реакции на лекарства и диагностические препараты). У большой части населения отмечается сенсибилизация к различным аллергенам (пыль, продукты и

10. Страховой анамнез, наличие страхового полиса, группы инвалидности (группа инвалидности может быть дана не по медицинским, а по социальным причинам).

11. Наследственность. Очень важным является изучение наследственного анамнеза, то есть сведений о состоянии здоровья родителей и близких родственников. Беседуя с пациентом, необходимо очень подробно расспросить, чем страдают или страдали его ближайшие родственники, живы они или умерли. Следует обязательно уточнить причину смерти род-ственников и возраст, в котором они умерли, выяснить возраст родственников, которые живы. Вначале получают сведения о состоянии здоровья деда и бабки по отцовской и материнской линиям. По такому же плану оцениваются данные о состоянии здоровья отца и матери, дядей и теток по линии отца и матери, родных и двоюродных братьев и сестер, мужа или жены, детей больного, племянников, внуков. Изложение раздела о наследственности в истории болезни целесообразно дополнять составлением генеалогической схемы (семейной родословной). Это приобретает особое значение в тех ситуациях, когда имеются основания думать о наследственном характере заболевания с тем или иным типом наследования. Нужно, однако, иметь в виду, что составление такой схемы приносит пользу только тогда, когда в нее внесены сведения о возможно большем числе родственников и, кроме того, известно, какими заболеваниями они страдали. При этом лучшие результаты получаются в тех случаях, когда род-ственники больного (пробанда) вызываются активно, осматриваются врачом и при необходимости проходят дополнительное обследование.

При сборе анамнеза желательно стремиться к возможно более откровенной беседе с больным, создавая психологическую атмосферу доверия, уверенности больного в важности и необходимости лечебных мероприятий.



160. Выполнение искусственной вентиляции легких способом «рот в рот»

Показания:

Прекращение самостоятельного дыхания или нарушение дыхания в виде редких поверхностных вдохов при различных патологических состояниях, Периодическое дыхание типов Чейна-Стокса и Биота при бессознательном состоянии больного.

Противопоказания:

Травма лица, Туберкулёз лёгких, Наличие мелких или жидких инородных тел в верхних отделах трахеи или бронхов при частично сохранённой их проходимости.

Техника:

Перед началом искусственного дыхания необходимо освободить дыхательные пути (рот и носоглотку) от инородных тел, пищевых масс и секрета слизистой оболочки ротовой полости с помощью II и III пальца, обёрнутых носовым платком или марлей.

Шею и грудь больного освобождают от одежды. Голову запрокидывают назад.

Метод «рот в рот»:

1. Врач располагается справа от больного, а если больной лежит на земле, то опускается на колени. Проводит правую руку под шею больного, а левую кладёт на лоб и разгибает шею, максимально запрокидывая голову назад. При плотно стиснутых челюстях больного указательными пальцами охватывают углы нижней челюсти и, упираясь большими пальцами в верхнюю челюсть, выдвигают вперед нижнюю челюсть.

2. Врач делает глубокий вдох и плотно прикладывает рот ко рту больного. Нос больного при этом зажимают пальцами левой руки или, если обе руки заняты, закрывают, прижимая ноздри к щеке оказывающего помощь.

3. После этого начинают вдувать воздух в рот больного (объём вдоха 0,8-1,0 л). Когда грудная клетка у него достаточно расширится, вдувание прекращают. Далее происходит пассивный выдох за счёт эластических сил грудной клетки. Во время выдоха больного оказывающий помощь отворачивает свою голову в сторону и делает вдох. Рот оказывающего помощь изолируется при проведении искусственного дыхания марлевой салфеткой или прокладкой из бинта, но не плотной тканью. Производят 18-20 таких вдуваний в минуту. Признаком правильности проведения дыхания служит экскурсия грудной клетки больного при дыхании.

Возможные осложнения:

Переполнение желудка воздухом, Гиповентиляция с развитием гипоксии и дыхательного ацидоза, Гипервентиляция с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, Баротравма лёгких, Острая эмфизема, Напряжённый пневмоторакс.

161. Оценка результатов биохимических исследований (общий белок, белковые фракции, С-реактивный белок)

Содержание общего белка в сыворотке крови у здорового человека находится в пределах от 65 до 85 г/л, альбумина -- от 36 до 50 г/л.

Нормальные значения белковых фракций в сыворотке крови (по В.В. Меньшикову):

Белковые фракции Содержание белковых фракций, % (допустимые изменения)

Электрофорез на плёнках из ацетата целлюлозы Электрофорез на бумаге

Окраска пунцовым С Окраска бромфеноловым синим

Альбумин 52 (46,9-61,4) 58 (53,9-62,1) 50-70

б1-Глобулины 3,3 (2,2-4,2) 3,9 (2,7-5,1) 3-6

б2-Глобулины 9,4 (7,9-10,9) 8,8 (7,4-10,2) 9-15

в-Глобулины 14,3 (10,2-18,3) 13,0 (11,7-15,3) 8-18

г-Глобулины 21,4 (17,6-25,4) 18,5 (15,6-21,4) 15-25

Имеет значение также расчёт альбумино-глобулинового коэффициента, который в норме составляет 1,2-1,3.

Снижение уровня белка наблюдают при патологии печени и почек. Наиболее важные клинические последствия гипопротеинемии любого происхождения:

- похудание, вплоть до кахексии;

- анемия;

- гипопротеинемические отёки (при снижении уровня альбумина сыворотки крови <20 г/л);

- нарушение функции различных органов и систем.

Изменения значений белковых фракций:

- Наиболее частые причины увеличения содержания б-глобулинов -- острые воспалительные заболевания, сопровождающиеся значительным повреждением и распадом тканей.

- Увеличение содержания в-глобулинов (особенно при сочетании с гипергаммаглобулинемией) чаще свидетельствует об активации иммунной системы организма у больных с разнообразными острыми или хроническими заболеваниями внутренних органов, хотя необходимо учитывать возможность влияния гиперлипопротеинемии, особенно у больных с атеросклерозом, сахарным диабетом, гипотиреозом и нефротическим синдромом.

- Увеличение содержания г-глобулинов может быть также обусловлено значительной активацией иммунной системы или так называемыми парапротеинемиями (миеломной болезнью или макроглобулинемией Вальденстрема).

- Уменьшение содержания б-глобулинов чаще может быть связано с тяжёлыми деструктивными процессами в печени, протекающими с нарушениями синтеза белка.

- Гипогаммаглобулинемия свидетельствует о наличии иммунодефицитного состояния, вызванного истощением иммунной системы организма при длительных хронических заболеваниях, долговременным лечением цитостатиками, иммунодепрессантами, глюкокортикоидами и лучевыми воздействиями.

- Избыточная потеря белка организмом (энтериты, массивные ожоги, нефротический синдром), помимо гипоальбуминемии, может сопровождаться уменьшением содержания г-глобулинов.

С-реактивный белок -- белок острой фазы, в низких концентрациях циркулирует в крови здоровых пациентов. С-реактивный белок стимулирует фагоциты, участвует в запуске системы комплемента, является самым ранним индикатором воспаления. Нормальные значения С-реактивного белка в сыворотке крови < 5 мг/л. Уровень С-реактивного белка > 10 мг/л является индикатором воспалительного процесса. Наиболее значительное увеличение концентрации СРБ выявляют при бактериальных, системных грибковых и вирусных инфекциях; туберкулёзе; ревматических заболеваниях (РА, системных васкулитах, болезни Крона, ОРЛ); некрозах (инфаркт миокарда), метастазах опухолей, остром панкреатите; травмах (хирургические вмешательства, ожоги, переломы); злокачественных новообразованиях (лимфомах, карциномах, саркомах).

162. Выполнение искусственной вентиляции легких способом «рот в нос»

Показания:

Прекращение самостоятельного дыхания или нарушение дыхания в виде редких поверхностных вдохов при различных патологических состояниях, Периодическое дыхание типов Чейна-Стокса и Биота при бессознательном состоянии больного.

Противопоказания:

Травма лица, Туберкулёз лёгких, Наличие мелких или жидких инородных тел в верхних отделах трахеи или бронхов при частично сохранённой их проходимости.

Техника:

Перед началом искусственного дыхания необходимо освободить дыхательные пути (рот и носоглотку) от инородных тел, пищевых масс и секрета слизистой оболочки ротовой полости с помощью II и III пальца, обёрнутых носовым платком или марлей.

Шею и грудь больного освобождают от одежды. Голову запрокидывают назад.

Метод «рот в нос»

1. Этот метод применяют при невозможности расширения челюстей больного или при недостаточном расширении грудной клетки при дыхании «рот в рот» (При травматических повреждениях нижней челюсти или в случаях, когда челюсти плотно сомкнуты).

2. Голову больного запрокидывают назад и удерживают в таком положении левой рукой. Правой рукой приподнимают нижнюю челюсть и закрывают рот пострадавшему. Врач делает глубокий вдох, губами плотно охватывает нос больного и вдувает в него воздух. Частота дыхания, оценка эффективности ИВЛ при данном способе не отличаются от таковых при дыхании «рот в рот».

Возможные осложнения:

Переполнение желудка воздухом, Гиповентиляция с развитием гипоксии и дыхательного ацидоза, Гипервентиляция с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, Баротравма лёгких, Острая эмфизема, Напряжённый пневмоторакс.



163. Определить предполагаемый срок родов у повторнобеременной: последняя менструация 12 октября, первое шевеление плода 2 марта, первая явка в ж/к 14 мая в сроке 6-7 недель беременности

Определение срока родов.

1. По менструации: первый день последней менструации + 7 дней - 3 месяца (правило Негеле). Либо к первому дню последней менструакции прибавить 280 дней (40 недель).

12 октября + 7 дней - 3 месяца = 19 июля

2. По овуляции (день овуляции - середина цикла):

а) первый день последней менструации - 3 месяца + 14 дней

12 октября - 3 месяца + 14 дней = 26 июля

б) первый день ожидавшейся (не наступившей) менструации - 14 дней + 273 дня.

в) дата зачатия (если известна) - 3 месяца - 7 дней, либо к известной дате зачатия прибавляют 266 дней (38 недель).

3. По первой явке в женскую консультацию - при ранней первой явке в женскую консультацию более точно, на основании симптомов беременности и увеличения матки, ставится срок беременности. К полученному сроку беременности добавляются недели, недостающие до 40 недель.

6-7 недель (от 14 мая) + 33-34 недели = 31 декабря - 7 января (WTF ?!)

4. По УЗИ - при ультразвуковом исследовании по параметрам биометрии ставится срок беременности.

5. По первому шевелению плода - первое шевеление плода первобеременные женщины ощущают в 20 недель беременности, повторнобеременные в сроке 18 недель беременности. Для определения срока родов у первородящих к дате первого шевеления плода прибавляют 20 нед, у повторнородящих - к дате первого шевеления прибавляют 22 нед.

первое шевеление 2 марта + 22 недели (т.к. повторнобеременная) = 3 августа

164. Наложение эластичного бинта на нижнюю конечность

Алгоритм выполнения навыка:

1) Больного укладывают так, чтобы нижние конечности находились в возвышенном положении. Лучше всего компрессионный бандаж накладывать утром, до подъема с постели, а снимать вечером перед сном.

2) Повязку накладывают при тыльном сгибании стопы, предупреждающим образование складок бинта в области лодыжек, которые могут повредить кожу при движении.

3) Бинтование начинают со стороны основания большого пальца, через подъем к основанию мизинца и дальше к своду стопы, снова возвращаясь к основанию большого пальца. Оборачивают стопу 2-3 раза, каждый последующий виток должен перекрывать предыдущий на 2/3. Пальцы должны оставаться открытыми. Следующим туром захватывают пятку в виде «гамачка».

4) Захватив пятку, закрепляют этот виток переходом на подъем, а затем под свод стопы и снова возвращаются к подъёму для повторного захвата пятки.

5) Возвращают виток на свод стопы, далее к подъёму, захватывают ахиллово сухожилие и оборачивают бинтом голеностопный сустав.

6) Продолжают бинтовать вверх. Бинтование заканчивают обычно в области подколенной ямки, где конец бинта закрепляют безопасной булавкой.

7) Рулон бинта необходимо раскручивать наружу в непосредственной близости от кожных покровов.

8) Бинт должен следовать форме конечности для чего туры бинта должны идти в восходящем и нисходящем направлениях попеременно. Это обеспечит его прочную фиксацию.

9) Каждый тур бинта должен перекрывать предыдущий на 2/3 (50-70%).

10) Необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности с помощью латексных или поролоновых подушечек.

11) При правильно наложенной компрессионной повязке кончики пальцев слегка синеют, а при начале движения восстанавливают свой обычный цвет.

165. Оценка результатов биохимических исследований: общий холестерин и фракции липопротеинов, КФК, ЛДГ, АСТ, АЛТ

При различных дислипидемиях может повышаться содержание ХС (гиперхолестеринемия) или ТГ (гипертриглицеридемия). Часто выявляют комбинированную гиперлипидемию, при которой имеет место повышение концентрации как ХС, так и ТГ.

Согласно Европейским рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, нормальными считают следующие значения липидов:

Липидные параметры Концентрация, ммоль/л Концентрация, мг/дл

Общий ХС <5 <200

ХС ЛПНП <3 <115

ХС ЛПВП муж > 1, жен > 1,2 муж >40 жен >46

ТГ <1,77 <155

Коэффициент атерогенности 3,0-4,0

У больных ИБС, атеросклерозом периферических и сонных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, а также сахарным диабетом 2-го типа целевой уровень общего холестерина, ХС ЛПНП должны быть ниже 4,5 ммоль/л и 2,6 ммоль/л, соответственно.

Большое значение для атерогенеза имеет содержание в плазме обладающих антиатерогенным действием ЛПВП, содержание которых обратно пропорционально скорости развития раннего атеросклероза. В целом, риск развития атеросклероза во многом определяется соотношением атерогенных и неатерогенных липопротеинов в крови.

Для ориентировочной количественной оценки степени риска атеросклероза был предложен так называемый холестериновый коэффициент атерогенности -- отношение ХС атерогенных и ХС антиатерогенных липопротеинов: холестериновый коэффициент атерогенности = (ХС ЛПНП + ХС ЛПОНП) / ХС ЛПВП.

Поскольку суммарное количество ХС атерогенных липопротеидов (ЛПНП и ЛПОНП) можно представить как разницу между общим ХС и ХС ЛПВП, коэффициент атерогенности можно рассчитывать на основании определения только двух показателей -- общего ХС и ХС ЛПВП: холестериновый коэффициент атерогенности = (ХС общий - ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП.

Основные причины дислипидемий.

Различные дислипидемии встречаются не только при атеросклерозе, но и при многих заболеваниях печени, желчевыводящей системы, почек, эндокринной системы и др.

Причины различных видов дислипидемий

1) Гиперхолестеринемия:

- атеросклероз сосудов любой локализации;

- гиперлипопротеинемии, чаще типа II;

- заболевания печени, особенно сопровождающиеся внутри- и внепечёночным холестазом;

- сахарный диабет;

- нефротический синдром, гломерулонефриты, хроническая почечная недостаточность;

- гипотиреоз.

2) Гипохолестеринемия:

- гипертиреоз;

- тяжёлые поражения печени (цирроз, рак, активный гепатит), сопровождающиеся печёночно-клеточной недостаточностью;

- синдром мальабсорбции;

- длительное голодание или недостаточное питание.

3) Гипертриглицеридемия:

- гиперлипопротеинемия I, IIб, III, IV и V типов;

- вирусный гепатит, алкогольный и билиарный цирроз печени;

- обструкция желчных путей;

- острый инфаркт миокарда и хронические формы ИБС;

- тромбоз сосудов головного мозга;

- сахарный диабет, подагра, гипотиреоз;

- нефротический синдром.

4) Гипотриглицеридемия:

- гиполипопротеинемия, в частности наследственная абеталипопротеинемия;

- гипертиреоз, гиперпаратиреоз;

- синдром мальабсорбции;

- заболевания печени с тяжёлым нарушением её функции.

Креатинфосфокиназа, показатели:

мужчины 30-220 МЕ/л (0,5-3,67 мккат/л)

женщины 20-170 МЕ/л (0,33-2,86 мккат/л)

МВ-фракция КФК 0-12 МЕ/л

Наиболее высокую активность КФК обнаруживают в скелетных мышцах, сердце и головном мозге. Фракции (изоферменты) КФК обладают сравнительно высокой органоспецифичностью:

- ММ-фракция -- мышечная;

- МВ-фракция -- сердечная;

- ВВ-фракция -- мозговая.

В норме 94-96% активности этого фермента обусловлено ММ-фракцией КФК. На долю MB-КФК в норме приходится всего 4-6% активности КФК, а изофермент ВВ (мозговая фракция) отсутствует в сыворотке крови.

Повышение активности фермента в сыворотке крови обычно связано с:

а) Повреждение сердечной мышцы:

- острый ИМ (особенно МВ-фракция КФК (MB-КФК);

- острый миокардит, травмы и операции на сердце (преимущественно MB-КФК).

б) Повреждение скелетной мускулатуры:

- поражение скелетных мышц (полимиозит, дерматомиозит, мышечные дистрофии, любые травмы и операции);

- внутривенные и внутримышечные инъекции.

в) Более редкие причины: генерализованные судороги, интенсивная физическая нагрузка, эмболия лёгочной артерии, длительная гипотермия, застойная сердечная недостаточность, тяжёлые нарушения ритма сердца.

Лактатдегидрогеназа, показатели: 90-280 МЕ/л (1,50-4,67 мккат/л).

Лактатдегидрогеназу относят к числу важнейших клеточных ферментов, участвующих в процессе гликолиза. Фермент катализирует обратимую реакцию восстановления пировиноградной кислоты (пирувата) в молочную (лактат). Выделяют 5 изоферментов ЛДГ, отличающихся по своим физико-химическим свойствам. Наибольшее значение имеют два изофермента: ЛДГ1 и ЛДГ5. Изофермент ЛДГ1 локализуется преимущественно в сердце, а ЛДГ5 -- в скелетных мышцах и печени. Большинство органов содержат полный набор изоферментов ЛДГ, включая фракции ЛДГ2, ЛДГ3, ЛДГ4.

К повышению активности ЛДГ и её изоферментов в сыворотке крови приводят:.

а) Заболевания сердца: острый ИМ, миокардит. Преимущественно увеличивается содержание ЛДГ1 и/или ЛДГ2.

б) Поражения печени (вирусный гепатит, цирроз печени, рак, обтурационная желтуха). Преимущественно увеличивается изофермент ЛДГ5.

в) Заболевания скелетных мышц: травматические повреждения, а также воспалительные и дегенеративные заболевания. Преимущественно увеличивается изофермент ЛДГ5.

г) Заболевания крови, сопровождающиеся распадом форменных элементов: острый лейкоз, гемолитическая анемия, В12-дефицитная анемия, серповидноклеточная анемия и др.

д) Заболевания и патологические синдромы, сопровождающиеся разрушением тромбоцитов: массивная гемотрансфузия, эмболии лёгочной артерии, шок и др.). В этих случаях может преобладать повышение активности ЛДГ2, ЛДГ3, ЛДГ4.

Аминотрансферазы, показатели:

АЛТ (сыворотка крови) <35 МЕ/л

АСТ (сыворотка крови) <35 МЕ/л

Аминотрансферазы содержатся практически во всех органах, но наибольшая их активность обнаружена в печени, скелетных мышцах, сердце, почках и эритроцитах. В норме в сыворотке крови присутствует сравнительно небольшое количество аминотрансфераз. Диагностическое значение имеет повышение активности этих ферментов в сыворотке, обусловленное:

...