Учебно-методическое пособие для подготовки к государственному аттестационному экзамену по практическим навыкам

Диастаза (или альфа-амилаза) мочи, показатель: 16-64 Ед/л (0,04-0,30 МЕ/мин).

Диастаза попадает в мочу благодаря клубочковой фильтрации. Анализ мочи на диастазу часто назначают в совокупности с анализом крови на амилазу. В таком комплексном подходе можно учесть все погрешности, такие как заболевания почек (когда при почечной патологии больные выделяют меньше диастазы, но в крови ее уровень повышен). При почечной недостаточности диастаза в моче отсутствует.

143. Удаление инородного тела из полости рта

Удаление инородных тел из ротовой части глотки желательно производить натощак, а при повышенных глоточных рефлексах -- после смазывания глотки 1--2% раствором дикаина с адреналином или его пульверизации. Под контролем зрения инородное тело удаляют специальными инструментами. С этой целью целесообразно использовать длинные пинцеты, кровоостанавливающие зажимы типа Пеана, носовые щипцы Гартмана. Захватывать инородное тело, находящееся в валлекулах, удобно гортанными щипцами. В тех случаях, когда предполагают, что инородное тело локализуется в миндалине, необходимо «вывихнуть» (роти-ровать) ее шпателем и после этого осмотреть лакуны. Камни в миндалинах выявляют путем зондирования. При наличии ссадин и царапин на слизистой оболочке рекомендуется полоскание антисептическими растворами.

144. Выписка и оформление рецептов, в том числе льготных, на наркотические и приравненные к ним препараты

В каждом лечебно-профилактическом учреждении создается постоянно действующая комиссия, уполномоченная приказом руководителя учреждения проводить не реже одного раза в месяц проверку целесообразности назначения лечащими врачами наркотических лекарственных средств, а также состояние хранения, учета и расходования наркотических лекарственных средств и специальных рецептурных бланков.

Для обеспечения лечебно-диагностического процесса лечебно-профилактического учреждения получают лекарственные средства из аптечного учреждения (организации) согласно требованиям.

Требования на наркотические средства, психотропные вещества и лекарственные средства, содержащие эти группы препаратов, с указанием концентрации выписываются на отдельных бланках требований для каждой группы препаратов со штампом, круглой печатью ЛПУ и подписью руководителя учреждения или его заместителя по лечебной части. Лечебно-профилактические учреждения при составлении заявок на наркотические средства должны руководствоваться расчетными нормативами, утвержденными ПККН (постоянный комитет по контролю за наркотиками).

Требования на лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету, в том числе наркотические средства и психотропные средства выписываются в 5 экземплярах (из них 2 экземпляра остаются в ЛПУ, 3 экземпляра -- в аптеке).

В лечебно-профилактических учреждениях, не имеющих аптек, наркотические средства и психотропные вещества выписывает главная (старшая) медсестра по отдельным требованиям, утвержденным руководителем ЛПУ, получает их из аптеки и выдает в отделения (кабинеты).

На аптеки ЛПУ распространяются правила хранения, учета и отпуска наркотических лекарственных средств, предусмотренных для аптечных учреждений (организаций).

ЛПУ, не имеющие своих аптек, должны получать наркотические лекарственные средства только в виде готовых лекарственных форм, изготовленных промышленностью или аптекой.

Лекарства, содержащие наркотические лекарственные средства, полученные из аптек, должны иметь на этикетке обозначения: «Внутреннее», «Наружное», «Для инъекций», «Глазные капли» и т.д., название или номер аптеки, изготовившей лекарство, наименование отделения (кабинета), состав лекарства в соответствии с прописью, указанной в требовании ЛПУ, дату изготовления, № анализа, срок годности и подпись лиц (изготовлявшего, проверявшего и отпустившего лекарство из аптеки).

При отсутствии на упаковках лекарств, содержащих наркотическое лекарственное средство, перечисленных обозначений, хранение и применение их в ЛПУ не разрешается. Расфасовка, переливание и перекладывание в тару отделения (кабинета), а также замена этикеток категорически запрещается.

На этикетках всех лекарств, содержащих наркотические лекарственные средства, должен быть поставлен штамп черной тушью «Яд»..

Ответственным за хранение и выдачу наркотических лекарственных средств являются руководитель ЛПУ или его заместители, а также лица, уполномоченные на то приказом по учреждению.

В отделениях и кабинетах ЛПУ все наркотические лекарственные средства подлежат предметно-количественному учету. Учет осуществляется в отдельной книге, пронумерованной, прошнурованной, опломбированной и скрепленной подписью руководителя ЛПУ.

Учет психотропных веществ осуществляется по утвержденной форме для учета лекарственных средств, подлежащих предметно-количествениому учету.

Наркотические лекарственные средства должны храниться в закрытых, опечатанных и опломбированных сейфах. На внутренней стороне дверки сейфа должен находиться перечень наркотических лекарственных средств с указанием величин суточных и разовых доз.

Наркотические средства для парентерального, внутреннего и наружного применения должны храниться раздельно.

Запасы наркотических лекарственных средств в отделениях (кабинетах) определяются руководителями ЛПУ и не должны превышать 3-х дневной потребности в них, а в аптеках ЛПУ -- месячной потребности. Для оказания экстренной медицинской помощи в вечернее и ночное время по жизненным показаниям, разрешается создавать в приемных отделениях стационаров пятидневный резерв наркотических лекарственных средств. Указанный резерв может быть использован по разрешению ответственного дежурного врача во всех подразделениях стационара.

Пероральный прием наркотических лекарственных средств должен производиться только в присутствии медицинской сестры.

В местах хранения и на постах дежурных врачей и сестер должны быть таблицы разовых и суточных доз наркотических лекарственных средств, а также противоядий при отравлениях ими.

При стационарном лечении назначение наркотических средств и психотропных веществ осуществляется по согласованию с заведующим отделением, а в экстренных случаях -- с ответственным дежурным врачом.

Инкурабельным онкологическим больным, находящимся в хосписе или больнице сестринского ухода, изменение дозы и/или наименование наркотического средства может производиться медицинской сестрой, руководящей этим учреждением, по согласованию с врачом-онкологом. Все изменения фиксируются в медицинской документации больного и заверяются подписью этого врача в срок не позднее 5 дней с момента внесения изменений.

В особых случаях (проживание в сельской местности, где находится только участковая больница и/или родильный дом, не имеющие врача), по решению органа управления здравоохранением Российской Федерации, самостоятельно работающим фельдшеру или акушерке таких больничных учреждений предоставляется право назначения наркотических препаратов:

- онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендациям специалиста -- онколога;

- препараты кодеина больным с выраженным кашлевым синдромом -- на срок не более 5 дней с последующей консультацией, в случае необходимости, у врача-специалиста;

- при оказании экстренной медицинской помощи находящимся в этих учреждениях больным (пациенткам родильных домов), в случаях возникновения болевого шоки при травмах, инфарктах, осложнениях в родах и иных острых заболеваниях и состояниях.

Перечень таких учреждений и порядок назначения наркотических средств в этих случаях определяются органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

Использованные ампулы из-под наркотических лекарственных средств лечащие или дежурные врачи обязаны сдавать в этот же день, за исключением выходных и праздничных дней, заместителю руководителя по лечебной части, а в ЛПУ, где эта должность отсутствует -- руководителю. Уничтожение использованных ампул производится комиссией под председательством руководителя учреждения с оформлением соответствующего акта.

При амбулаторном лечении в соответствии с «Инструкцией о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них», утвержденной приказом Минздрава России от 23.08.99 г. №328 назначение наркотических средств производится лечащим врачом по решению КЭК:

- онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендации специалиста-онколога (при его отсутствии -- на основании одного решения КЭК);

- больным с выраженным болевым синдромом неопухолевого генеза;

- больным с выраженным кашлевым синдромом (препараты кодеина).

В особых случаях (проживание в сельской местности, где находятся только ЛПУ, не имеющие врача), по решению органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, самостоятельно ведущим амбулаторный прием фельдшеру или акушерке таких учреждений предоставляется право назначения наркотических препаратов:

- онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендации онколога;

- больным с выраженным кашлевым синдромом -- на срок не более 7 дней с последующим направлением, в случае необходимости, на консультацию к врачу-специалисту.

Назначение наркотических средств может также производиться врачом (фельдшером) выездной бригады скорой медицинской помощи при оказании медицинской помощи в случаях возникновения болевого синдрома при травмах, инфарктах и иных острых заболеваниях и состояниях.

Рецепты на наркотические средства и психотропные вещества списка II выписываются с учетом возможности получения по ним лекарственных средств только в течение ближайших 5 дней, на содержащие психотропные вещества списка III -- в течение 10 дней с момента выписки.

Рецепты на производные барбитуровой кислоты, эфедрин, псевдоэфедрин в чистом виде и в смеси с другими лекарственными веществами для лечения больных с затяжными и хроническими заболеваниями могут выписываться на курс лечения до 1 месяца. В этих случаях на рецептах должна быть надпись «По специальному назначению», скрепленная подписью врача и печатью ЛПУ «Для рецептов».

Нормы выписывания и отпуска наркотических анальгетиков для инкурабельных онкологических/гематологических больных, которым требуются для обезболивания большие дозы лекарственных средств, а также в исключительных случаях:

- невозможности выписывания рецептов на другое наркотическое средство и/или получения его аптечной организацией в течение ближайших 5 дней (праздничные дни и т.д.) -- количество выписываемых в одном рецепте наркотических средств, сильнодействующих анальгетиков (бутор- фанол, трамадол и др.) и производных барбитуровой кислоты при выписывании рецепта и отпуска из аптеки может быть увеличено, но не более, чем в пять раз по сравнению со средней терапевтической дозой.

Запрещается выписывать рецепты на наркотические средства и психотропные вещества списка II:

- для больных наркоманией;

- частнопрактикующим врачам;

- на лекарственные средства, используемые только в лечебно-профилактических учреждениях (фентанил, сомбревин, калипсол, кетамин, А также на эфир наркозный, хлорэтил, фторотан.).

Для прикрепления больного к аптеке по месту жительства на обеспечение его наркотическими средствами оформляется письменное распоряжение руководителя ЛПУ, которое обновляется ежемесячно.

Выписывание лекарственных средств, входящих в список III Перечня наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров осуществляется на бланках рецепта формы №148-1/у-88, который заверяется печатью ЛПУ «Для рецептов».

Наркотические средства и психотропные вещества списка III должны выписываться гражданам на специальном бланке розового цвета на бумаге с водяными знаками, имеющими штамп ЛПУ и серийный номер.

Учет специальных рецептурных бланков на наркотические лекарственные средства ведется в специальном журнале: пронумерованном, прошнурованном, опломбированном и скрепленном подписью руководителя.

Специальные рецептурные бланки на наркотические лекарственные средства при поступлении в лечебно-профилактические учреждения принимаются комиссией, назначенной руководителем учреждения, и согласно акту приемной комиссии приходуются в журнале по учету специальных рецептурных бланков на наркотические лекарственные средства.

Приказом руководителя учреждения назначается лицо, ответственное за получение, хранение, учет и отпуск специальных рецептурных бланков на наркотические лекарственные средства.

Запас специальных рецептурных бланков в ЛПУ на текущие нужды не должен превышать месячной потребности. Их хранение осуществляется только в закрытом и опломбированном сейфе, ключ от которого должен находиться у руководителя учреждения или лица, уполномоченного им на это приказом по учреждению.

Лечащему врачу разрешается выдавать при наличии показаний специальный рецептурный бланк (бланки) на наркотические лекарственные средства для конкретного больного, но не более 10 специальных рецептурных бланков единовременно.

Рецепт на наркотическое средство и психотропные вещества списка II должен быть написан шариковой ручкой, рукой врача, подписавшего его, и заверен его личной печатью. Кроме того, этот рецепт подписывается главным врачом поликлиники или его заместителем, или заведующим отделением и заверяется круглой печатью поликлиники.

Названия наркотических средств и психотропных веществ пишутся в начале рецепта, затем все остальные ингредиенты.

При выписывании наркотического средства или психотропного вещества в дозе, превышающей высший однократный прием, врач должен написать дозу этого вещества прописью и поставить восклицательный знак.

Исправления в рецепте не допускаются. Все неправильно выписанные рецепты остаются в аптеке, погашаются штампом «Рецепт недействителен», регистрируются в специальном журнале, а информация о них передается руководителю соответствующего ЛПУ для принятия мер дисциплинарного воздействия к работникам, нарушающим правила выписывания рецептов.

Назначение наркотических лекарственных средств и психотропных веществ лечащие врачи обязаны оформить записями в истории болезни с указанием № рецепта, наименования лекарственной формы, его количества и дозировки.

На основании пункта 3.6 приказа М3 СССР от 29.01.87 г. №149 -- ДСП лечащим врачам амбулаторно-поликлинических учреждений разрешено повторно выписывать наркотические средства только после сдачи больными или их родственниками использованных ампул в количестве, соответствующем выписанному в предыдущий раз, за исключением двухдневного запаса, который должен быть сдан при последующем обращении за наркотическими средствами.

С целью предупреждения неправильного использования наркотических лекарственных средств, оставшихся после смерти больных на дому, руководители учреждений должны организовать учет сданных родственниками неиспользованных рецептов и остатков наркотических лекарственных средств. Приказом по ЛПУ прием у родственников умершего онкологического больного неиспользованных рецептов, остатков лекарственных средств, содержащих наркотические лекарственные средства, возлагается на работника, ответственного за оформление свидетельств о смерти.

Данный работник должен провести сверку расхода препарата с момента получения очередного рецепта, записанного в амбулаторную карту. Количество сданных рецептов и препаратов, их наименование и лекарственные формы (ампулы, таблетки, порошки) регистрируются в специальном журнале, пронумерованном, прошнурованном, подписанном руководителем учреждения и скрепленном круглой печатью.

Сданные рецепты и препараты подлежат хранению в сейфе до их уничтожения.

По мере накопления порошков, таблеток и ампулированных наркотических средств не позднее 30-го числа каждого месяца в присутствии постоянно действующей комиссии лечебно-профилактического учреждения по контролю за учетом и расходованием наркотических лекарственных средств производится их уничтожение: порошков и таблеток -- путем сжигания, ампулированных препаратов -- раздавливанием.

В «Журнале учета неиспользованных наркотических лекарственных средств и рецептов для их выписывания» делается oтметка о количестве уничтоженных лекарств. Об уничтожении составляется акт по соответствующей форме, который утверждается главным врачом ЛПУ.

В случае хищения или кражи наркотических средств из аптечных и лечебно-профилактических учреждений составляется внеочередное донесение по утвержденной форме. Экстренное извещение направляется в Постоянный Комитет по контролю наркотиков (ПККН), Министерство здравоохранения РФ с приложением копии донесения в территориальные органы управления внутренних дел.



145. Оказание неотложной помощи при ожогах пищевода

Помощь при ожогах пищевода:

1. Вводят внутримышечно обезболивающие средства (кетонал, диклофенак, ортофен) и спазмолитики (атропин, папаверин, спазмалин и др.).

2. Тщательно прополаскивают рот обильной струей воды, после чего вводят через рот толстый желудочный зонд.

3. Промывают желудок большим количеством жидкости (до 5-8 л).

4. Не извлекая зонда, пострадавшему дают выпить несколько глотков 5-10% раствора новокаина, а затем слабый раствор нейтрализующего вещества или, при его отсутствии, теплую воду (промывание пищевода). Затем снова промывают желудок до исчезновения запаха химического вещества. При ожоге кислотами внутрь дают препараты, нейтрализующие кислоту, при отравлении щелочами вводят 1--1,5 % раствор уксусной или лимонной кислоты, в первые 6--7 ч вводят антидоты.

5. После промывания желудка больному дают выпить 300-500 мл молока, глотать растительное масло, рыбий жир, альмагель, сосать таблетки анестезина.

6. Пострадавшего срочно госпитализируют в реанимационное или ЛОР-отделение, где проводят противошоковую и дезинтоксикационную интенсивную терапию.

В стационаре проводят противошоковую и дезинтоксикационную интенсивную терапию, назначают сердечные гликозиды, преднизолон (по 2 мг/кг в сутки). При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосудистого гемолиза назначают 5 % раствор натрия бикарбоната, проводят форсированный диурез.

При острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа. Больным с ожогом гортани в случае появления признаков асфиксии накладывают трахеостому. При перфорации пищевода показано срочное оперативное вмешательство. В течение всего острого периода заболевания необходим тщательный уход за полостью рта.

С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода больным с первых суток дают через каждые 30--40 мин по 1--2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, раствор анестетика локального действия. Для профилактики инфекции вводят антибиотики широкого спектра действия. С 3-го дня больных кормят охлажденной жидкой пищей. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет "мягкое" блокирование пищевода. Формированию рубцов препятствует также парентеральное введение кортикостероидов (кортизона, преднизолона по 2 мг/кг в сутки), которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают образование грубых рубцов в пищеводе. В настоящее время признана целесообразность раннего (с 9--11-х суток) бужирования пищевода в течение 1 -- 1,5 мес в сочетании

с подкожным введением лидазы в течение 2 нед. Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротизированных тканей. При адекватном лечении рубцовые стриктуры со стенозом пищевода, не поддающиеся излечению бужированием, возникают у 6 % больных. Бужирование небезопасно (перфорация пищевода).

146. Обработка глаз при ожогах

Основными принципами лечения ожогов глаз являются экстренность, интенсивность и дифференцированный подход в каждой стадии ожоговой болезни.

Первая помощь. При попадании за веки порошкообразного химического вещества необходимо удалить его сухой ватой, намотанной на спичку, и лишь после этого можно приступать к промыванию глаза. При ожогах жидкими химическими веществами промывание глаз необходимо начать как можно быстрее. Именно время начала промывания решает судьбу глаза. Промывать глаз можно под краном с помощью рыхлого комка ваты, который смачивают водой и, не отжимая, проводят им вдоль краев век от виска к носу в течение 10-15 мин. Если известно, что ожог нанесен щелочью, для промывания можно использовать 2% раствор борной кислоты, а если глаз обожжен кислотой, то для промывания используют содовый раствор. Промывать можно также из резинового баллона, с помощью глазной стеклянной ванночки и т.д. Ни в коем случае нельзя ограничиваться 1-2-минутным промыванием, особенно при ожогах порошкообразным химическим веществом. После 10-15-минутного промывания в глаз необходимо закапать 0,5% раствор дикаина, 4% раствор новокаина, тримекаина или лидокаина, 20-30% раствор сульфацил-натрия (альбуцида) и 0,25% раствор левомицетина, 0,3% раствор тоблекса, флоксала, ципломеда. В процессе транспортировки при болях в глазу внутрь можно еще раз дать 1 таблетку анальгетика (анальгин 0,5 г). Экстренная госпитализация в офтальмологический стационар.

Помощь в стационаре.

В I стадии ожоговой болезни (стадия ожогового шока продолжительностью до 2 сут) независимо от вида ожога проводят орошение глаза изотоническим раствором натрия хлорида или водой в течение 30 мин. Далее применяют химические нейтрализаторы для щелочей и кислот в виде инстилляций, которые производят через каждые 2 ч. При ожоге известью химическим нейтрализатором являются ЭДТА (3 % раствор) и тартрат аммония, при ожоге негашеной известью -- 10 % раствор аммония хлорида + раствора виннокаменной кислоты, при ожоге тиоловыми ядами -- 5 % раствор унитиола, при ожоге серной кислотой -- 0,4 % раствор глюконата кальция, при ожоге спиртовым раствором -- гипосульфит натрия. Если неизвестен состав кислоты или щелочи, попавшей в глаз, в качестве химических нейтрализаторов для щелочи можно применить 2 % раствор борной кислоты, либо 5 % раствор лимонной кислоты, либо 0,1 % раствор молочной кислоты; для кислоты -- 2 % раствор натрия бикарбоната. Затем проводят дегидратационную терапию -- 40 % раствор глюкозы и уротропина внутривенно, диакарб либо гипотиазид внутрь в сочетании с панангином.

При попадании в глаз грифеля анилинового (чернильного) карандаша надо тщательно удалить кусочки грифеля, который вызывает некроз ткани, и промыть глаз 3% раствором танина; в дальнейшем следует длительно применять раствор танина, сульфацил-натрия и рыбий жир.

Повреждения раскаленным металлом требуют немедленного удаления его из конъ-юнктивального мешка с последующим применением в виде капель 30% сульфацил-натрия и рыбьего жира. Прогноз при ожогах определяют осторожно, так как даже легкие ожоги конъюнктивы, нарушая питание роговицы, могут вызвать ее поражение.

147. Оказание неотложной помощи при остром отеке легких

Отёк легких - состояние, связанное с избыточным пропотеванием тканевой жидкости на поверхность диффузионной альвеолярно-капиллярной мембраны легких в результате повышения давления в левом предсердии и капиллярах легких.

Лечение на догоспитальном этапе.

1. Придать больному сидячее или полусидячее положение с опущенными ногами.

2. а) Введение наркотических анальгетиков:

морфин 1% раствор 1 мл в/в медленно в 10 мл физ. раствора,

или промедол 2% - 1 мл в/в медленно в 10 мл физ. раствора;

б) Проведение нейролептаналгезии:

фентанил 0,005% - 2 мл + дроперидол 0,25% - 2 мл в/в медленно на растворе 0,9% хлорида натрия (при нормальном или повышенном АД);

в) Оксибутират натрия 20% раствор 20 мл в/в медленно (при тенденции АД к снижению).

3. Ингаляция кислорода с пеногасителем (антифомсилан аэрозоль 10% раствора или пары 30 % раствора спирта), введение в трахею 2 мл 96% раствора этилового спирта в исключительно тяжелых случаях.

4. При высоком АД:

а) ганглиоблокаторы: пентамин 5% раствор 1-2 мл разводят в 0,9% растворе хлорида натрия до 20 мл, вводят в вену дробно по 3-5 мл с интервалом в 5-10 минут до желаемого эффекта (контроль АД ежеминутно).

5. При нормальном или умеренно повышенном АД:

а) петлевые диуретики: фуросемид 40-80 мг в/в; этакриновая кислота 0,1 мг в/в.

б) венулярные вазодилататоры: нитроглицерин 1-2-3 таблетки или нитросорбид 20-30 мг под язык; лучше - нитроминт аэрозоль (более эффективен, чем сублингвальные таблетки нитроглицерина, отличается быстротой действия, точностью дозирования, гарантированной стабильностью в течение 3 лет (в отличие от 2 месяцев у сублингвальных таблеток нитроглицерина), хорошей переносимостью (на 27% реже, чем нитроглицерин вызывает головную боль), легкостью использования и экономичностью).

в) морфин по 3 мг в/в дробно, до 10 мг или диазепам до 10 мг.

6. При сниженном АД:

а) если причиной отека легких не является инфаркт миокарда, то показано введение сердечных гликозидов: строфантин 0,025% 1-2 мл;

б) преднизолон 60-90-120 мг в/в, только при респираторном дистресс - синдроме (аспирация, инфекция, вдыхание раздражающих веществ и т.п.)

в)по возможности, начать в/в введение прессорных аминов (добутамин, добутрекс).

Лечение на госпитальном этапе.

1. Постоянный контакт с центральной веной, измерение ЦВД, мониторинг АД и ЭКГ; уточнение этиологии и непосредственной причины отека легких.

2. Положение больного с приподнятым изголовьем.

3. Седативная терапия.

4. Ингаляция кислорода с пеногасителями.

5. При высоком или нормальном АД

- фуросемид 40-80 мг в/в;

- венулярные вазодилататоры: нитроглицерин 10 мг на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида, или изокет 10 мг, или перлинганит 10 мг на 100-200 мл 0.9% раствора хлорида натрия;

- нитропруссид натрия в/в капельно со скоростью 1-2 мг/кг/мин.

6. При низком АД:

- добутамин 250 мг на 200-250 мл 0,9% раствора хлорида натрия (скорость введения 20-40 мг/кг/мин);

- сочетанное введение в разные вены прессорных аминов и венулярных вазодилататоров: добутамин или дофамин 100-200 мг на 200 мл физ. раствора (скорость в/в инфузии 3-5 мг/кг/мин) + нитроглицерин 1-2 мл на 100 мл физ. раствора

- фуросемид 40 мг в/в после стабилизации АД.

148. Оказание неотложной помощи при судорогах

Эпилептиформный припадок - это генерализованный общий судорожный припадок, характери-зующийся наличием тонико-клонических судорог в конечностях, сопровождающихся утратой сознания, пеной у рта, нередко -- прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией.

Лечение.

1. После одиночного судорожного припадка - диазепам 2 мл внутримышечно как профилактика повторных припадков.

2. При серии судорожных припадков:

- предупреждение травматизации головы и туловища;

- восстановление проходимости дыхательных путей;

- купирование судорожного синдрома: диазепам 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

- при отсутствии эффекта натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;

- противоотечная терапия: фуросемид 40 мг на 10-20 мл 40% глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно;

- купирование головной боли: анальгин 2 мл 50% раствора; баралгин 5 мл, трамал 2 мл внутривенно или внутримышечно.

3. Эпилептический статус:

- предупреждение травматизации головы и туловища;

- восстановление проходимости дыхательных путей;

- купирование судорожного синдрома: диазепам -- 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

при отсутствии эффекта -- натрия оксибутират 20% раствор из расчета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;

при отсутствии эффекта -- ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1).

противоотечная терапия: фуросемид 40 мг на 10-20 мл 40% глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно.

4. Купирование головной боли:

- анальгин - 2 мл 50% раствора;

- баралгин - 5 мл:

- трамадол - 2 мл внутривенно или внутримышечно.

По показаниям:

- при повышении артериального давления значительно выше привычных для больного показателей -- гипотензивные препараты (клофелин внутривенно, внутримышечно или таб-летки сублингвально, дибазол внутривенно);

- при брадикардии менее 60 уд/мин - атропин;

- при гипертермии свыше 38° С - анальгин.

Тактика.

Больные с первым в жизни судорожным припадком должны быть госпитализированы для выяснения его причины. В случае отказа от госпитализации при быстром восстановлении созна-ния и отсутствии общемозговой и очаговой неврологической симптоматики рекомендуется срочное обращение к неврологу поликлиники по месту жительства. Если сознание восстанавли-вается медленно, имеется общемозговая и (или) очаговая симптоматика, то показан вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады, а при ее отсутствии - активное посещение через 2-5 ч.

В случае купирования как судорожного синдрома известной этиологии, так и после припадочных изменений сознания, больной может быть оставлен дома с последующим наблюдением невролога поликлиники.

Больных с купированным эпилептическим статусом или серией судорожных припадков госпитализируют в многопрофильный стационар, имеющий неврологическое и реанимаци-онное отделения, а при судорожном синдроме, вызванном предположительно черепно-мозговой травмой - в нейрохирургическое отделение.

Некупируемый эпилептический статус или серия судорожных припадков является показанием к вызову специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. В случае отсутствия таковой - госпитализация.

При нарушении деятельности сердца, приведшему к судорожному синдрому - соответствующая терапия или вызов специализированной кардиологической бригады. При эклампсии, экзогенной интоксикации - действие по соответствующим рекомендациям.

Основные опасности и осложнения:

- асфиксия во время припадка.

- развитие острой сердечной недостаточности.

Примечание

1. Аминазин не является противосудорожным средством.

2. Сульфат магния и хлоралгидрат в настоящее время не применяются для купирования судорожного синдрома ввиду малой эффективности.

3. Использование гексенала или тиопентала натрия для купирования эпилептического статуса возможно только в условиях специализированной бригады при наличии условий и возможности перевести больного на ИВЛ в случае необходимости (ларингоскоп, набор эндотрахеальных трубок, аппарат ИВЛ).

149. Сбор и оценка биохимических анализов крови при инфекционных заболеваниях: исследования на сывороточные маркеры при краснухе, ВИЧ-инфекции, ЦМВ-инфекции, токсоплазмозе, инфекционном мононуклеозе

1. Краснуха - острая антропонозная вирусная инфекционная болезнь, передающаяся воздушно-капельным путём, проявляющиеся умеренной интоксикацией, лихорадкой, мелкопятнистой сыпью, полиаденопатией и высоким риском поражения плода при развитии у беременных. Сывороточные маркеры:

а) специфические антитела IgM - выявляются при свежем инфицировании вирусом краснухи. У подавляющего большинства больных удаётся выявить антитела в высоких титрах после 7-10 дня болезни. Наличие краснухи доказывает нарастание титра антител во второй сыворотке по сравнению с первой в 4 раза и более. У беременных исследования необходимо проводить для установления инфицированности и возможности передачи вируса плоду. Первое исследование сыворотки крови беременной, контактировавшей с больным краснухой, проводят как можно раньше, но не позднее 12-го дня после контакта. В этом случае выявление AT, преимущественно IgG, говорит о перенесённом ранее заболевании и возможности сохранения беременности. Отсутствие AT в первой сыворотке и их появление в крови (преимущественно IgM) при повторном исследовании через 10-12 дней свидетельствует об активной инфекции с опасностью поражения плода. Если все эти события происходят в I триместре, беременность следует прервать. Во II и III триместрах риск инфицирования плода неизмеримо ниже, а тяжесть повреждения плода значительно меньше. С помощью кордоцентеза на этих сроках бе-ременности можно получить кровь внутриутробного плода и обследовать его сероиммунологически. Если и у плода выявляются специфические IgM, то вопрос о продолжении беременности обсуждается с матерью. При ее желании и согласии беременность можно прервать на любом сроке. Чаще женщины после обсуждения с акушером степени риска и тяжести возможных поражений ребенка решают беременность продолжать.

б) В последние годы широко применяют метод ПЦР для выявления РНК вируса. Особенно он подходит для диагностики врождённой краснухи.

2. ВИЧ-инфекция - медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным путём передачи, вызванное вирусом иммунодефицита человека и характеризующееся поражением иммунной системы с развитием СПИДа. Клинические проявления СПИДа, приводящие к гибели инфицированного человека - оппортунистические (вторичные) инфекции, злокачественные новообразования, аутоиммунные процессы. Сывороточные маркеры:

а) антитела к ВИЧ (анти-HIV) - определяют по прошествии 1-1,5 мес с момента заражения. При регистрации первого положительного результата с помощью ИФА (ELISA) анализ дублируют. После получения второго положительного ответа данную сыворотку крови направляют на исследование в Центр профилактики и борьбы со СПИДом, где проводят иммуноблоттинг. Результаты ИБ оценивают как положительные, сомнительные или отрицательные.

б) для ВИЧ типа HIV1: при обнаружении в сыворотке крови пациента антител (анти-gp41, анти-gp120, анти-gp160) к любым двум или трём гликопротеинам оболочки (оболочечные env-протеины - gp41, gp120 и gp160) одновременно пробы считают положительными. При отсутствии в сыворотке крови антител ко всем антигенам пробы оценивают как отрицательные. Если в крови обнаруживают антитела к одному гликопротеину ВИЧ или каким-либо его протеинам, то пробы считают сомнительными, требующими проведения повторного исследования. Также можно диагностировать антитела к другим вирусным белкам: группоспецифическим (анти-gp24, анти-gp17, анти-gp7), полимеразным (анти-gp15, анти-gp31, анти-gp66).

в) для диагностики ВИЧ-инфекции типа HIV2 применяется обнаружение других специфических антител к протеинам вируса: анти-gp105, анти-gp36, анти-gp25, анти-gp140, анти-gp68, анти-gp25, анти-gp16, анти-gp10.

Отрицательный результат иммуноблоттинга при наличии клинических и эпидемиологических подозрений на ВИЧ-инфекцию не отвергает возможность данного заболевания и требует повторения лабораторного исследования. Это объясняется тем, что в инкубационном периоде заболевания AT ещё нет, а в терминальной стадии, вследствие истощения иммунной системы, они уже перестают вырабатываться.

г) Количественный вариант ПЦР позволяет обнаружить фрагменты РНК или ДНК вируса, а также оценить репликативную активность вируса, (определить «вирусную нагрузку»). Вирусный антиген может быть обнаружен уже спустя 11-15 дней после инфицирования. В стадии первичных проявлений «вирусная нагрузка» составляет обычно несколько тысяч копий в 1 мл крови. В стадии вторичных заболеваний уровень ВИЧ достигает сотен тысяч копий в 1 мл сыво-ротки крови и миллиона копий вируса при СПИДе. Стойкая высокая концентрация ВИЧ на ранней стадии болезни -- неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о чрезвычайной агрессивности вируса.

3. ЦМВ-инфекция - широко распространенная антропонозная инфекция из группы герпетических, в обычных условиях протекающая как очень лёгкая форма заболевания (ОРЗ-подобное, мононуклеозоподобное). Клиническое значение приобретает при иммунодефицитных состояниях и заболеваний беременных с риском развития внутриутробного заражения плода. Сывороточные маркеры:

а) антитела IgM (анти-ЦМВ IgM): обнаруживают при первичной инфекции. У беременных это является показанием для кордоцентеза и сероиммунологического изучения сыворотки крови плода. При наличии у плода специфических IgM он считается инфицированным.

б) антитела IgG (анти-ЦМВ IgG): обнаруживают при латентной инфекции.

в) Отсутствие анти-ЦМВ IgG в сочетании с наличием специфических IgM антител свидетельствует об острой ЦМВИ. Присутствие в сыворотке антител обоих типов говорит о реактивации латентной инфекции.

в) вирусная ДНК может быть обнаружена методом ПЦР. Она позволяет выявить ЦМВ в любой клетке по последовательностям ДНК, даже если в клетке находится одна молекула ДНК вируса (т. е. один вирус). Использование этого метода позволяет определить вирусную нагрузку, т.е. интенсивность репликации вируса в организме. Достоверно указывает на цитомегаловирусную природу заболевания содержание ДНК ЦМВ в цельной крови, равное 3.0 и более log 10. Количественное определение ДНК ЦМВ в крови имеет и большое прогностическое значение. Появление и постепенное повышение содержания ДНК ЦМВ в цельной крови существенно опережает развитие клинической симптоматики.

4. Токсоплазмоз - зоонозная паразитарная (протозойная) инфекция, протекающая в латентной или хронической форме. Проявления многообразны, но общими являются хориоретинит и увеит. При пренатальных инфекциях возможны значительные поражения головного мозга и глаз или смертельный исход; может развиться острая форма заболевания, особенно у лиц с иммунодефицитами, приводящая к генерализованной) инфекции.

а) Из серологических реакций наиболее распространена РСК с токсоплазменным антигеном, более чувствительными являются реакция с красителем (реакция Сэбина--Фельдмана), РИГА, ИФА и НРИФ, которые становятся положительными через 1--2 нед после инфицирования. Специфические антитела классов IgM и IgG к антигенам токсоплазм имеют особое значение для диагностики при инаппарантной форме заболевания, но они недостаточно информативны у больных СПИДом. Отрицательные результаты позволяют исключить токсоплазмоз. Перечисленные иммунологические методы достаточно специфичны, получение поло-жительных диагностических титров достоверно свидетельствует о заражении человека токсоплазмами. Для диагностики заболевания необходимы повторное серологическое обследование и получение данных о переходе отрицательных реакций в положительные или о нарастании титров антител в динамике заболевания. Ценность иммунологической диагностики повышается при одновременном использовании нескольких методов с раздельным определением антител классов IgM и IgG, особенно важно определение IgM-антител и антител в цереброспинальной жидкости при поражении ЦНС.

б) Широко применяется ПЦР-диагностика токсоплазмоза.

5. Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова) - антропонозная инфекционная болезнь, вызываемая вирусом Эпштейна-Барр, с аэрозольным механизмом передачи. Характеризуется циклическим течением, лихорадкой, острым тонзиллитом, фарингитом, выраженным поражением лимфоидной ткани, гепатоспленомегалией, лимфомоноцитозом, появлением в крови атипичных мононуклеаров. Вирус Эпштейна-Барр имеет три разновидности антигенов вируса:

- EBV-EВNA -- ядерный антиген.

- EBV-EA -- ранний антиген.

- EBV-VCA -- капсидный антиген.

а) Сывороточные антитела к капсидным VCA-Ag (IgM) при инфекционном мононуклеозе обна-руживаются с конца инкубационного периода, в дальнейшем их выявляют у всех больных (это служит достоверным подтверждением диагноза). Исчезают IgM к VCA-Ag лишь через 2-3 мес.

б) IgG к капсидному антигену появляются в остром периоде инфекции и сохраняются пожизненно.

Повышение титра антител к ранним капсульным антигенам характерно для реактивации ЭБВ-инфекции и для опухолей, обусловленных этим вирусом. Антитела против ядерного антигена появляются через 6 мес после инфицирования и сохраняются в невысоких титрах пожизненно.

в) При отсутствии возможности определения анти-VCA-IgM до сих пор применяют серологические методы обнаружения гетерогенных AT. Они образуются в результате поликлональной активации В-лимфоцитов. Наиболее популярны реакция гемагглютинации Пауля--Буннеля с эритроцитами барана (диагностический титр 1:32), реакция Ловрика--Вольнера с эритроцитами барана, обработанными папаином и более чувствительная реакция Гоффа--Бауэра с эритроцитами лошади (4% взвесь), которая дает 90 % положительных результатов у больных инфекционным мононуклеозом. Реакция проводится на стекле, результаты учитывают через 2 мин; возможно применение для экспресс-диагностики. Титры гетерофильных антител достигают максимума на 4-5-й нед от начала болезни, затем снижаются и могут сохраняться 6-12 мес. Однако эта реакция также может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Недостаточная специфичность таких реакций снижает их диагностическую ценность.

г) Дополнительным подтверждением ЭБВ-инфекции может служить тест по выявлению ДНК вируса в крови или слюне методом ПЦР. Его применение эффективно для обнаружения ЭБВ-инфекции у новорождённых, когда определение серологических маркёров малоэффективно вследствие несформировавшейся иммунной системы, а также в сложных и сомнительных случаях при диагностике ЭБВ у взрослых.

NB! Всем больным с инфекционным мононуклеозом или при подозрении на него нужно проводить 3-кратное (в острый период, затем через 3 и 6 мес) лабораторное обследование на AT к АГ ВИЧ, поскольку в стадию первичных проявлений ВИЧ-инфекции также возможен мононуклеозоподобный синдром.

150. Оказание неотложной помощи при травматическом шоке

Травматический шок - остро развившееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает вследствие тяжёлой травмы и характеризуется прогрессивным нарушением деятельности всех систем организма. Фазы шока:

1. эректильная - характеризуется психомоторным возбуждением, бледностью кожи, потливостью, тахикардией. АД нормальное.

2. торпидная - протекает с прогрессирующими нарушениями кровообращения и дыхания.

Степени шока: 1 (лёгкая), 2 (среднетяжёлая), 3(тяжёлая).

Лечение больных с шоком на догоспитальном этапе зависит от характера травмы, тяжести шока и условий, в которых оказывается помощь. Оно должно включать в себя меры, направленные на остановку кровотечения, прерывание шокогенной импульсации, нормализацию ОЦК и коррекцию метаболических расстройств.

Порядок лечебных мер при шоке на догоспитальном этапе.

1) с целью увеличения венозного возврата и, следовательно, сердечного выброса применяют поднятие нижних конечностей на 10-45°, положение Тренделенбурга или пневматические костюмы (противошоковые брюки). Возможно также использование приема Кюнлина -- прижатие брюшной аорты через переднюю брюшную стенку, что может приводить к повышению перфузионного давления в аорте и улучшению коронарного и мозгового кровообращения. Однако применять эти методы допустимо только до начала инфузионной терапии.

2) при необходимости -- сердечная и дыхательная реанимация;

3) остановка наружного кровотечения временными способами; при внутреннем кровотечении - срочная госпитализация для экстренной операции;

4) доступ к венам;

5) возмещение кровопотери (скорость инфузии должна составлять 200-500 мл/мин):

- коллоидные растворы (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, гидроксиэтилкрахмал)

- кристаллоидные растворы (0,9 % раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, полиионные препараты -- трисоль, ацесоль, лактасол)

6) обезболивание (прерывание шокогенной импульсации) - оптимальными являются два варианта обезболивания:

- внутривенное введение атропина (0,5 мл 0,1 % раствора); димедрола (2 мл 1 % раствора); седуксена (2 мл 0,5 % раствора); затем кетамин в дозе (1 мл 5 % раствора).

- внутривенное введение атропина (0,5 мл 0,1 % раствора); седуксена (2 мл 0,5 % раствора); фентанила (2 мл 0,005 % раствора) или трамал (2 мг/кг или 150-200 мг при массе тела больного 70 кг).

7) иммобилизация;

8) при развитии нарушений дыхания с ОДН необходимо проведение респираторной терапии:

- при нарушении проходимости дыхательных путей -- восстановление проходимости: тройной прием Сафара (без разгибания шеи при повреждении шейного отдела позвоночника!), воздуховоды, интубация трахеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева;

- ингаляция 100 % кислорода в течение 15-20 мин, затем -- кислородно-воздушной смеси с содержанием 40 % кислорода;

- искусственная вентиляция легких при развитии апноэ или декомпенсированной острой дыхательной недостаточности;

- при открытом пневмотораксе -- окклюзионная повязка;

- при напряженном пневмотораксе -- дренирование плевральной полости.

9) глюкокортикоиды - преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон (до 300 мг)

10) для коррекции всегда возникающего в условиях шока метаболического ацидоза необходимо внутривенно вводить свежий (1-3-дневной заготовки) 5 % раствор натрия гидрокарбоната из расчета 3 мл/кг массы тела больного.

11) транспортировка в машине «скорой помощи»; продолжение проведения лечебных мероприятий в процессе движения машины; госпитализация в противошоковый центр или отделение реанимации многопрофильной больницы.



151. Понятие об истинной конъюгате, вычислить ее: C. diagonalis 13 см, C. externa 20 см, индекс Соловьева 17 см, вертикальная диагональ ромба Михаэлиса 11 см

Истинная (акушерская) конъюгата, conjugata vera - это прямой размер плоскости входа в малый таз. Представляет собой расстояние от верхневнутреннего края симфиза до крестцового мыса. В норме равна 11 см.

Наиболее важно уже при первом осмотре определить conjugata vera. Достоверные данные может дать ультразвуковое измерение, однако в связи с недостаточной распространённостью этого метода в настоящее время попрежнему используют косвенные методы определения истинной конъюгаты:

1) из значения conjugata externa вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты.

20 см - 9 см = 11 см

Некоторые авторы предлагают учитывать, что при одних и тех же наружных размерах таза его емкость может оказаться разной в зависимости от толщины костей. Чем толще кости, тем менее ёмким оказывается таз, и наоборот. Для получения представления о толщине костей в акушерстве пользуются индексом Соловьева (окружность лучезапястного сустава, измеренная сантиметровой лентой). Чем тоньше кости обследуемой женщины, тем меньше индекс, и, наоборот, чем толще кости -- тем больше индекс. У женщин с нормальным телосложением индекс равняется 14,5-- 15,0 см. В этом случае от величины диагональной конъюгаты вычитают 9 см. Если окружность запястья равна 15,5 см и более, то внутренние размеры и емкость полости таза будут при тех же наружных размерах меньше. В этом случае от величины диагональной конъюгаты вычитают 10 см. Если окружность запястья составляет 14 см или меньше, то емкость таза и его внутренние размеры окажутся больше. Для определения истинной конъюгаты в этих случаях следует вычитать из величины наружной конъюгаты 8 см.

20 см - 10 см (т.к. индекс Соловьёва > 15,5) = 10 см

2) по вертикальному размеру ромба Михаэлиса - distantia Tridondani (он соответствует значению истинной конъюгаты);

11 см = 11 см

3) по размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки), который равнозначен истинной конъюгате;

4) по значению диагональной конъюгаты -- расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса (в норме 12,5-13 см). Определяют при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза мыс недостижим. Для определения истинной конъюгаты по диагональной учитывается высота лонного сочленения (в норме 4-5 см) и индекс Соловьева. При вычислении истинной конъюгаты из размера диагональной вычитают 1,5-2 см. При увеличении индекса Соловьева выше 15,5 см и высоты лонного сочленения более 5 см, из диагональной конъюгаты высчитывается 2 см. При индексе Соловьева равным 14 см и высоте лонного сочленения 4 см из диагональной конъюгаты вычитывается 1,5 см.

13 см - 2 см (т.к. индес Соловьёва > 15) = 11 см

Ряд авторов на основании сопоставления данных измерений индекса Соловьёва и истинной конъюгаты предлагают вычитать из величины диагональной конъюгаты 1/10 окружности кисти. При этом измерении истинной конъюгаты учитывается толщина костей.

13 см - 1,7 = 11,3 см



152. Выполнение подкожных инъекций

Показания:

Необходимость обеспечения быстрого терапевтического эффекта ЛС. Введение масляных растворов. Объём ЛС -- 2-5 мл.

Противопоказания:

Выраженная отёчность тканей, Непереносимость лекарственного вещества, Запрещено введение средств, вызывающих некроз и оказывающих сильное раздражающее действие (кальция хлорид, магния сульфат и др.).

Оснащение:

Стерильный стол, шприцы ёмкостью 2 или 5 мл, иглы длиной 4-6 см, пинцеты, стерильные ватные шарики, стерильный лоток, спирт.

Техника:

1. После дезинфекции рук и ампулы с лекарственным веществом ампулу надпиливают, еще раз протирают спиртом, отламывают надпиленную часть и набирают лекарство в стерильный одноразовый шприц.

2. Место инъекции -- наружная поверхность плеча или бедра, подлопаточное пространство, нижняя часть подмышечной области, область живота ниже пупка.

3. Место инъекции дважды обрабатывают стерильными ватными шариками, смоченными в спирте. Ватный шарик кладут в стерильный лоток или зажимают между пальцами левой руки. Левой рукой собирают кожу и подкожную клетчатку в складку треугольной формы. Шприц берут в правую руку. Придерживая указательным пальцем муфту иглы, а мизинцем -- поршень, быстрым движением вводят иглу в основание складки кожи по направлению снизу вверх под углом 45° на глубину 1-2 см. Проколов кожу, шприц перекладывают в левую руку. II и III пальцами правой руки зажимают ободок цилиндра, а I пальцем надавливают на рукоятку поршня, медленно вводя содержимое шприца. После введения лекарства быстрым движением иглу извлекают. Место инъекции протирают ватным тампоном со спиртом, слегка массируя.

Осложнения:

Подкожный инфильтрат, Поломка иглы, Анафилактический шок.

153. Оценка результатов анализов мочи общего, по Нечипоренко, пробы по Зимницкому

1. Общий анализ мочи.

Взятие мочи для исследования.

Посуда должна быть абсолютно чистой. На бутылке должна быть этикетка с фамилией, инициалами, целью исследования:

- мужчине дают с вечера чистую бутылку и просят помочиться в нее утром, после сна;

- женщине дают чистую баночку, из которой она переливает мочу в бутылку. Перед взятием мочи больная должна подмыться и в отверстие влагалища вложить вату, чтобы выделения из него не попали в мочу.

- при задержке мочи мочу берут с помощью катетера.

- мочу следует отправить в лабораторию сразу.

Показатель Мужчины Женщины

Суточное количество 800-1800 мл 600-1600 мл

Относительная плотность утренней порции 1,008-1,026 1,008-1,026

Цвет Соломенно-жёлтый Соломенно-жёлтый

Прозрачность Прозрачная Прозрачная

Реакция (pH) Нейтральная, слабокислая, слабощелочная: pH 4,5-8,0 Нейтральная, слабокислая, слабощелочная: pH 4,5-8,0

Белок Отсутствует или следы Отсутствует или следы

Глюкоза («сахар») Отсутствует Отсутствует

Ацетон Отсутствует Отсутствует

Кетоновые тела Отсутствуют Отсутствуют

Уробилиновые тела Отсутствуют Отсутствуют

Билирубин Отсутствует Отсутствует

...