Учебно-методическое пособие для подготовки к государственному аттестационному экзамену по практическим навыкам

Для постановки очистительной клизмы применяют специальный прибор (прибор для очи-стительной клизмы), состоящий из следующих элементов:

- Кружка Эсмарха (стеклянный, резиновый или металлический сосуд ёмкостью до 2 л).

- Толстостенная резиновая трубка диаметром просвета 1 см, длиной 1,5 м, которую соединяют с тубусом кружки Эсмарха.

- Соединительная трубка с краном (вентилем) для регуляции тока жидкости.

- Наконечник стеклянный, эбонитовый или резиновый.

Необходимое оснащение: тёплая вода в объёме 1--2 л, прибор для очистительной клизмы, штатив для подвешивания кружки, термометр для измерения температуры жидкости, клеёнка, пелёнка, таз, судно, маркированные ёмкости для «чистых» и «грязных» кишечных наконечников, шпатель, вазелин, спецодежда (маска, медицинский халат, фартук и одноразовые перчатки), ёмкости с дезинфицирующим раствором.

Порядок выполнения процедуры:

1) Подготовиться к проведению процедуры: тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть маску, фартук и перчатки.

2) Налить в кружку Эсмарха кипячёную воду или жидкость назначенного состава, объёма.

3) Подвесить кружку на штатив на высоту 1 м над уровнем тела больного.

4) Открыть кран, заполнить трубки (длинную резиновую и соединительную), выпустить несколько миллилитров воды для вытеснения из трубок воздуха и закрыть кран.

5) Поставить на пол около кушетки таз; на кушетку положить клеёнку (её свободный конец опустить в таз на случай, если больной не сможет удержать воду) и сверху неё -- пелёнку.

Возможно применение клизм с отваром ромашки (отвар готовят из расчёта 1 ст.л. сухой ромашки на 1 стакан воды), с мылом (в воде растворяют 1 ст.л. мелко наструганного детского мыла), с растительным маслом (2 ст.л.). Ромашка оказывает умеренно вяжущее действие (что показано при метеоризме), а мыло и растительное масло способствуют более активному вымыванию шлаков.

6) Предложить больному лечь на край кушетки на бок (предпочтительно на левый), согнув колени и приведя их к животу для расслабления брюшного пресса (если больному противопоказано движение, клизму можно поставить и в положении пациента на спине, подложив под него судно); пациент должен максимально расслабиться и дышать глубоко, ртом, не напрягаясь.

7) Набрать шпателем небольшое количество вазелина и смазать им наконечник.

8) Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие наконечник, продвигая его вначале по направлению к пупку на 3-4 см, затем параллельно позвоночнику (кзади) до общей глубины 7-8 см.

9) Приоткрыть кран, следя за тем, чтобы вода не поступала в кишечник слишком быстро, так как это может вызвать боль.

Если у больного появилась боль в животе, необходимо немедленно приостановить процедуру и подождать, пока боль не пройдёт. Если боль не утихает, нужно сообщить врачу.

10) Если вода не идёт, поднять кружку выше и/или изменить положение наконечника, выдвинув его назад на 1-2 см; если вода по-прежнему не поступает в кишечник, извлечь наконечник и заменить его (так как он может быть забит каловыми массами).

11) По окончании процедуры закрыть кран и извлечь наконечник, прижав правую ягодицу больного к левой, чтобы не вытекла жидкость из прямой кишки.

12) Предложить больному самому сжать анальный сфинктер и задержать воду как можно дольше (не менее 5-10 мин).

13) Если через 5-10 мин пациент почувствует позыв к дефекации, подать ему судно или проводить до унитаза, предупредив, чтобы он по возможности выпускал воду не сразу, а порциями.

14) Убедиться, что процедура прошла эффективно; если больной опорожнился только водой с небольшим количеством каловых масс, после осмотра пациента врачом клизму необходимо повторить.

15) Разобрать систему, поместить в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

16) Снять фартук, маску, перчатки, вымыть руки.

Жидкость, вводимая с помощью клизмы, оказывает на кишечник механическое и темпера-турное воздействия, которые можно в определённой степени регулировать. Механическое воздействие можно увеличивать или уменьшать, корригируя количество вводимой жидкости (в среднем 1-1,5 л), давление (чем выше подвешена кружка, тем больше давление вводимой жидкости) и скорость введения (регулируется краном прибора для очистительной клизмы). Соблюдая определённый температурный режим вводимой жидкости, можно усиливать перистальтику: чем ниже температура вводимой жидкости, тем сильнее сокращения кишечника. Обычно рекомендуют температуру воды для клизмы 37-39 °С, но при атоническом запоре применяют холодные клизмы (до 12 °С), при спастическом - тёплые или горячие, уменьшающие спазм (37-42 °С).



115. Техника выполнения сифонной клизмы

Сифонная клизма - многократное промывание кишечника по принципу сообщающихся сосудов: один из этих сосудов - кишечник, второй - воронка, вставленная в свободный конец резиновой трубки, другой конец которой введён в прямую кишку. Сначала воронку, наполненную жидкостью, приподнимают на 0,5 м над уровнем тела пациента, затем, по мере поступления жидкости в кишечник (когда уровень убывающей воды достигает сужения воронки), воронку опускают ниже уровня тела больного и ждут, пока из неё не начнёт поступать содержимое кишечника. Поднимание и опускание воронки чередуют, причём при каждом подъёме воронки в неё добавляют жидкость. Сифонное промывание кишечника проводят до тех пор, пока из воронки не будет выходить чистая вода. Вводят обычно 10-12 л воды. Количество выделяемой жидкости должно быть больше введённого объёма жидкости.

Цели:

- очистительная - достичь эффективного очищения кишечника от каловых масс и газов;

- лечебная;

- дезинтоксикационная;

- как этап подготовки к операции.

Показания: отсутствие эффекта от очистительной клизмы (вследствие длительных запоров), отравление некоторыми ядами, подготовка к операции на кишечнике, иногда - при подозрении на толстокишечную непроходимость (при толстокишечной непроходимости отсутствуют газы в промывных водах).

Противопоказания: желудочно-кишечные кровотечения, острые воспалительные процессы в толстой кишке, острые воспалительные или язвенновоспалительные процессы в области заднего прохода, злокачественные новообразования прямой кишки, острый аппендицит, перитонит, первые дни после операций на органах пищеварения, кровотечение из геморроидальных узлов, выпадение прямой кишки., тяжёлое состояние больного.

Для постановки сифонной клизмы используют специальную систему, состоящую из следующих элементов:

- стеклянная воронка ёмкостью 1-2 л;

- резиновая трубка длиной 1,5 м и диаметром просвета 1-1,5 см;

- соединительная стеклянная трубка (для контроля прохождения содержимого);

- толстый желудочный зонд (или резиновая трубка, снабжённая наконечником для введения в кишечник).

Стеклянной трубкой соединяют резиновую трубку с толстым желудочным зондом, на свободный конец резиновой трубки надевают воронку.

Необходимое оснащение: система для сифонной клизмы, ёмкость 3 с 10-12 л чистой тёплой (37 °С) воды, ковш ёмкостью 1 л, таз для промывных вод, клеёнка, пелёнка, шпатель, вазелин, спецодежда (маска, медицинский халат, фартук, одноразовые перчатки), ёмкости с дезинфици-рующим раствором.

Порядок выполнения процедуры:

1) Подготовиться к проведению процедуры: тщательно вымыть руки с мылом тёплой проточной водой, надеть маску, фартук и перчатки.

2) Поставить на пол около кушетки таз; на кушетку положить клеёнку (свободный конец которой опустить в таз) и сверху неё - пелёнку.

3) Попросить больного лечь на край кушетки, на левый бок, согнув колени и приведя их к животу для расслабления брюшного пресса.

4) Приготовить систему, набрать шпателем небольшое количество вазелина и смазать им конец зонда.

5) Большим и указательным пальцами левой руки раздвинуть ягодицы, а правой рукой лёгкими вращательными движениями осторожно ввести в анальное отверстие зонд на глубину 30-40 см.

6) Расположить воронку в наклонённом положении чуть выше уровня тела больного и на-полнить её с помощью ковша водой в количестве 1 л.

7) Медленно поднять воронку на 0,5 м над уровнем тела пациента.

8) Как только уровень убывающей воды достигнет устья воронки, опустить воронку ниже уровня тела пациента и дождаться заполнения воронки обратным током жидкости (воды с частицами кишечного содержимого).

Нельзя допускать убывания воды ниже устья воронки во избежание попадания в трубку воздуха. Попадание в систему воздуха нарушает реализацию принципа сифона; в этом случае следует начать процедуру заново.

9) Слить содержимое воронки в таз.

При отравлении из первой порции промывных вод необходимо взять 10-15 мл жидкости для исследования.

10) Повторить промывание до появления в воронке чистых промывных вод.

11) Медленно извлечь зонд и погрузить его вместе с воронкой в ёмкость с дезинфицирующим раствором.

12) Провести туалет анального отверстия.

13) Снять фартук, маску, перчатки, вымыть руки.

Следует внимательно следить за состоянием больного во время проведения процедуры, поскольку большинство пациентов плохо переносят сифонную клизму.



116. Техника удаления инородного тела из полости уха, носа и рта

1. Удаление инородного тела из полости уха.

После определения величины, формы и характера инородного тела, наличия или отсутствия какого-либо осложнения выбирают метод его удаления. Наиболее безопасным методом удаления неосложненных инородных тел является вымывание их теплой водой из шприца типа Жане емкостью 100-- 150 мл, которое производят так же, как и при удалении серной пробки:

а) Набрать в шприц Жане теплую воду температурой 37°С (чтобы не было раздражения вестибулярного аппарата) или раствор антисептика, если имеется перфорация барабанной перепонки. Под ушной раковиной пациента поместить почкообразный лоток.

б) Кончик шприца уложить на нижний край вырезки ушной раковины в начальной части слухового прохода, предварительно оттянув ушную раковину кверху и кзади. Толчкообразными движениями поршня направить струю воды вдоль задневерхней стенки слухового прохода.

в) Удалить остатки промывной жидкости из слухового прохода ватничком.

При попытке удаления пинцетом или щипцами инородное тело может выскользнуть и проникнуть из хрящевого отдела в костный отдел слухового прохода, а иногда даже через бара-банную перепонку в среднее ухо. В этих случаях извлечение инородного тела становится более трудным и требует соблюдения большой осторожности и хорошей фиксации головы больного, необходим кратковременный наркоз. Крючок зонда обязательно под контролем зрения проводят за инородное тело и вытягивают его. Набухшие инородные тела (горох, бобы, фасоль и т.д.) должны быть предварительно обезвожены вливанием 70 % спирта в слуховой проход в течение 2--3 дней, в результате чего они сморщиваются и удаляются без особого труда промыванием. Насекомых при попадании в ухо умерщвляют вливанием в слуховой проход нескольких капель чистого спирта или подогретого жидкого масла, а затем удаляют промыванием. Осложнением инструментального удаления инородного тела могут быть разрыв барабанной перепонки, вывихивание слуховых косточек и т.д.

В тех случаях, когда инородное тело вклинилось в костном отделе и повлекло за собой резкое воспаление тканей слухового прохода или привело к травме барабанной перепонки, прибегают к оперативному вмешательству под наркозом. Производят разрез мягких тканей позади ушной раковины, обнажают и разрезают заднюю стенку кожного слухового прохода и удаляют инородное тело. Иногда следует хирургическим путем расширить просвет костного отдела за счет удаления части задней его стенки.

2. Удаление инородных тел из полости носа.

Удаление инородного тела в ряде случаев легко осуществить высмаркиванием соответствующей половины носа. Однако чаще инородные тела плотно зажаты в носовых ходах и их необходимо удалять инструментами под местной аппликационной анестезией 10 % раствором лидокаина. При этом нужно иметь в виду, что округлые инородные тела следует извлекать крючком, так как попытка удаления пинцетом такого инородного тела приводит к проталкиванию его в глубь носа; плоские и матерчатые предметы можно удалять пинцетом.

Инородные тела полости носа встречаются чаще у детей. Ребенка садят на колени вашему помощнику. Голова ребенка плотно фиксирована левой рукой помощника, расположенной в области лба, руки ребенка фиксированы к туловищу правой рукой помощника, охватывающей их вместе с туловищем. В целях более надежной фиксации ребенка, его можно запеленать.

а) Приготовить ватничек, смочить его 0,1% раствором адреналина и смазать слизистую оболочку соответствующей половины носа, либо закапать в полость носа несколько капель.

б) Взять в правую руку крючковидно-изогнутый на конце пуговчатый зонд. Под контролем зрения ввести его в носовую полость за инородное тело.

в) Направляя крючок зонда ко дну полости носа позади предмета, обратным движением извлечь его.

г) После манипуляции назначить больному закапывание в нос дезинфицирующих капель (2% раствор протаргола) на 2-3 дня.

Крупные ринолиты иногда не удается извлечь целиком. Их нужно раздробить в полости носа, а если это сделать невозможно, их следует удалить хирургическим подходом через преддверие полости рта, либо через околоносовую (верхнечелюстную) пазуху. У легковозбудимых и маленьких детей нередко для удаления инородного тела из носа целесообразно прибегнуть к кратковременному наркозу. Живые инородные тела (пиявки) удаляют щипцами, предварительно закапав в нос гипертонический 10%-ный раствор хлорида натрия (пиявка при этом отделяется от места прикрепления).

3. Удаление инородных тел из полости рта.

Удаление инородных тел из ротовой части глотки желательно производить натощак, а при повышенных глоточных рефлексах -- после смазывания глотки 1--2% раствором дикаина с адреналином или его пульверизации. Под контролем зрения инородное тело удаляют специальными инструментами. С этой целью целесообразно использовать длинные пинцеты, кровоостанавливающие зажимы типа Пеана, носовые щипцы Гартмана. Захватывать инородное тело, находящееся в валлекулах, удобно гортанными щипцами. В тех случаях, когда предполагают, что инородное тело локализуется в миндалине, необходимо «вывихнуть» (роти-ровать) ее шпателем и после этого осмотреть лакуны. Камни в миндалинах выявляют путем зондирования. При наличии ссадин и царапин на слизистой оболочке рекомендуется полоскание антисептическими растворами.



117. Техника выполнения передней тампонады носа при носовом кровотечении

Передняя тампонада производится марлевым тампоном (турундой) шириной 1 см, длиной 60-70 см. Для усиления гемостатического эффекта тампон пропитывают 5-10% раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты или другим лекарственным веществом, обладающим гемостатическим действием. Для смягчающего эффекта применяют пропитывание тампона синтомициновой эмульсией, левомеколем или др. Предварительно с целью обезболивания 2--3-кратно смазывают слизистую оболочку анестетиком (2 % раствор дикаина и др.).

1) Турунду пропитывают гемостатическим составом и слегка отжимают, протягивая между сжатыми браншами пинцета.

2) Коленчатым пинцетом или носовыми щипцами Гартмана турунду захватывают, отступя 6--7 см от ее конца.

3) Марлевый тампон ввести в полость носа вдоль его дна и носовой перегородки до хоан, на глубину до 6-7 см. Пинцет вынимают из носа и вводят вновь без турунды для того, чтобы прижать уже уложенную петлю турунды ко дну носа. Необходимо следить, чтобы конец пинцета был направлен параллельно дну полости носа, а не к его своду (т. е. к решетчатой пластинке).

4) Извлечь пинцет из полости носа, захватить им тампон, отступя от преддверия на 6-7 см и продвинуть его вдоль дна носа и носовой перегородки, повторяют этот прием несколько раз, пока сложенный в виде «гармошки» тампон плотно не заполнит соответствующую половину носа. Верхние отделы носа при необходимости тампонируют последовательным заполнением полости турундой без петлевой укладки.

5) Излишек тампона, не помещающийся в полость носа, срезать. На нос наложить пращевидную повязку.

В тех случаях, когда после тампонады одной половины носа кровотечение продолжается из другой, приходится тампонировать обе половины носа. При введении тампона следует соблюдать осторожность, чтобы не поранить слизистую оболочку.

Передний тампон удаляют через 1--2 сут после предварительного пропитывания его раствором перекиси водорода. Если кровотечение было сильным или после удаления тампона возобновилось, рационально оставлять тампон в полости носа на несколько дней, в тяжелых случаях -- на 6--7 дней, ежедневно пропитывая его (при помощи шприца с иглой) раствором пенициллина, аминокапроновой кислоты и др.

Для передней тампонады носа, кроме марлевой турунды, часто применяют палец от резиновой перчатки (заранее приготовленный и простерилизованный), в который помещена соответствующей формы поролоновая ткань. В кровоточащую половину носа вводят один или несколько таких эластических тампонов, туго заполняя полость носа. Как правило, такая тампонада достаточно эффективна и в то же время более щадяща, чем тампонада марлевой турундой. Рекомендуется также надувной баллон, имеющий в центре трубку для дыхания, и поролоновый тампон, заключенный в резиновую оболочку. Перед тампонадой тампон сдавливают и выжимают из него воздух, после чего он легко вводится в полость носа; при этом поролон расправляется и мягко давит на стенки носа, придавливая кровоточащий участок.

118. Техника вскрытия различных видов панариция

Панариций - гнойное воспаление тканей пальца кисти.

Показания к госпитализации: амбулаторное лечение возможно только при поверхностных формах панариция. Все больные с глубокими формами панариция должны быть госпитализированы.

Цели лечения: полное и стойкое купирование воспалительных явлений при сведении к минимуму функциональных и эстетических негативных последствий.

Показания: диагноз острого гнойного заболевания пальца -- абсолютное показание к оперативному хирургическому лечению. Любые попытки консервативного лечения чреваты риском хронизации процесса и его распространения на глубжележащие структуры.

Лечение различных форм панариция:

1. Паронихия (воспаление околоногтевой области). Одним или двумя (в зависимости от распространенности процесса) продольными разрезами мобилизуют околоногтевой валик. После некрэктомии и санации следует ввести марлевую полоску с мазью на гидрофильной основе между валиком и ногтевой пластинкой так, чтобы кожная складочка была отвёрнута и оставшийся экссудат мог свободно эвакуироваться. При правильном лечении воспалительные явления, как правило, купируются в течение 2-3 дней.

2. Подногтевой панариций. Показана резекция только отслоенной гноем части ногтевой пластинки, так как эрозивная поверхность ногтевого ложа при полном удалении ногтя чрезвычайно болезненна при перевязках. Всю ногтевую пластинку удаляют только при полной её отслойке. В дальнейшем поверхность, лишённую ногтя, обрабатывают раствором калия перманганата до полной эпителизации.

3. Кожный панариций. При кожном панариции иссекают отслоенный гноем эпидермис, что не требует анестезии, и производят тщательную ревизию эрозивной поверхности, так как возможно распространение некротического процесса глубже, через узкий ход, и формирование подкожного панариция типа «запонки».

4. Подкожный панариций. В связи с особенностями строения клетчатки фаланг пальцев ограничиться при операции только разрезом кожи недостаточно, так как это приводит к прогрессированию гнойного процесса в глубину тканей с развитием костного или сухожильного панариция. Поэтому операция при подкожном панариции должна обязательно включать некрэктомию -- иссечение всей некротизированной клетчатки. При уверенности в адекватно выполненной некрэктомии допустимо, завершая операцию, наложить дренажно-промывную систему с первичными швами. При отсутствии уверенности целесообразно оставить рану открытой, рыхло заполнив её марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе. После очищения раны и купирования острых воспалительных явлений рану закрывают вторичными швами или края её совмещают полосками лейкопластыря.

5. Сухожильный панариций. Заболевание требует экстренного оперативного вмешательства, так как сдавление сухожилия экссудатом быстро приводит к некрозу нежных сухожильных волокон. Тактика оперативного вмешательства при сухожильном панариции зависит от состояния прилежащей к сухожильному влагалищу подкожной клетчатки.

При интактной клетчатке (в случае развития тендовагинита после укола непосредственно в сухожильное влагалище) оперативное пособие ограничивают разрезами и вскрытием сухожильного влагалища в дистальном (на средней фаланге) и проксимальном (в проекции головки соответствующей пястной кости) отделах. После эвакуации экссудата и промывания влагалища растворами антисептиков его полость дренируют перфорированным микроирригатором на всю длину, а кожные края раны ушивают атравматической нитью 4/0-5/0.

В случае когда подкожная клетчатка также вовлечена в гнойно-деструктивный процесс, производят продольный разрез по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонь в проекции «слепого мешка» влагалища сухожилий. Кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают от влагалища, которое, как правило, бывает частично или полностью некротизировано, с сохранением ладонных сосудисто-нервных пучков и выполняют тщательную некрэктомию в подкожной клетчатке, иссекают нежизнеспособные участки сухожильного влагалища и некротизированные волокна сухожилия. Полностью сухожилие иссекают только при явном его некрозе, когда оно представлено бесструктурной массой. После наложения дренажно-промывной системы рану заполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе. Закрытие раны тем или иным способом возможно только после купирования острых воспалительных явлений и при уверенности в жизнеспособности сухожилий.

6. Костный панариций. Тактика лечения зависит от выраженности воспалительных явлений в окружающих тканях. Если заболевание протекает достаточно длительно, есть сформированные свищи, по которым дренируется гнойный экссудат, воспалительные явления в коже и подкожной клетчатке, как правило, не выражены. В этой ситуации производят радикальную некросеквестрэктомию, удаляют патологические грануляции в мягких тканях и рану закрывают первичными швами с наложением дренажно-промывной системы или без неё (при небольших размерах полости). Следует отметить, что обширную резекцию кости не выполняют. Поражённую костную ткань нежно выскабливают острой костной ложечкой, чего, как правило, бывает достаточно для удаления аваскуляризованных некротизированных участков. В случае секвестрации фаланги удаляют только свободно лежащие секвестры с сохранением основного массива кости.

При наличии над пораженной костью подкожной клетчатки с выраженными острыми воспалительными явлениями рану после секвестрэктомии целесообразнее не ушивать, так как возможно дальнейшее прогрессирование гнойного воспаления в мягких тканях. Рану промывают антисептиками, рыхло заполняют марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе и оставляют открытой до купирования острых воспалительных явлений.

7. Суставной и костно-суставной панариций. При операции по поводу суставного или костно-суставного панариция доступ, как правило, выполняют с тыльной поверхности пальца в проекции соответствующего сустава (Z-образно). Производят артротомию, ревизию полости сустава и удаление гнойного экссудата. При отсутствии очагов деструкции в костной ткани проводят санацию полости сустава растворами антисептиков. Полость сустава дренируют перфорированным микроирригатором, а кожную рану ушивают (при отсутствии острых воспалительных явлений в мягких тканях). При выявлении костной деструкции производят выскабливание поражённых участков острой костной ложечкой, дренируют полость сустава. Чрезвычайно важным моментом лечения данной патологии считают дальнейшую декомпрессию в суставе, так как в противном случае возможно прогрессирование деструкции. Декомпрессию осуществляют различными путями: тракцией модифицированной спицей Киршнера за шёлковую петлю, наложенную на ногтевую пластинку; разработанным устройством для дистракции суставов кисти; наложением дистракционного аппарата. В результате снижается внутрисуставное давление, возникает диастаз между суставными концами, что способствует купированию воспалительных явлений в суставе и препятствует формированию сращений в полости сустава. Однако наложение дистракционного аппарата возможно только при отсутствии воспалительных явлений в мягких тканях сочленяющихся фаланг во избежание развития осложнений, связанных с проведением спиц через воспалённые ткани.

8. Пандактилит. Сложность лечения данной патологии заключается в том, что в ней одномоментно в той или иной мере присутствуют признаки всех вышеперечисленных заболеваний. При этом риск потери фаланги или пальца в целом чрезвычайно высок. Однако при правильном подходе к лечению этой патологии сохранение пальца вполне возможно.

Разрез проводят по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонную поверхность кисти в проекции головки соответствующей пястной кости. Ладонный кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают от сухожилий сгибателей с сохранением сосудисто-нервных пучков, подобным же образом поступают с тыльным лоскутом. Оба лоскута разворачивают, обеспечивая хороший доступ ко всем структурам пальца. Сложность возникает только при ревизии участка тыльно-боковой поверхности основной фаланги пальца на стороне, противоположной разрезу. Доступ к этой зоне при необходимости осуществляют из отдельного дугообразного разреза на тыле кисти в проекции пястно-фалангового сустава. Производят тщательную некрэктомию (секвестрэктомию), санацию раны антисептиками. Тактика завершения операции при пандактилите, как и при других видах панариция, зависит от выраженности воспалительных явлений в мягких тканях. Завершать оперативное пособие наложением дренажно-промывной системы и первичных швов можно только при полной уверенности в адекватно выполненной некрэктомии, что, как правило, достижимо только при условии подострого гнойного воспаления в подкожной клетчатке. В условиях острого воспаления рану выполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе и оставляют открытой. В дальнейшем, на перевязках, контролируют состояние тканей, при необходимости выполняют этапную некрэктомию. Декомпрессию в суставе осуществляют по показаниям, чаще путём вытяжения за ногтевую пластинку спицей Киршнера. По мере стихания воспаления и очищения раны кожные дефекты могут быть закрыты вторичными швами или одним из видов кожной пластики.

119. Техника вскрытия флегмон кисти

Флегмона кисти - это гнойное воспаление клетчатки, развивающееся непосредственно на кисти или вследствие распространения гнойного процесса с пальца.

Все больные с флегмонами кисти должны быть госпитализированы для проведения лечения в стационар.

Цели лечения: полное и стойкое купирование воспалительных явлений при сведении к минимуму функциональных и эстетических негативных последствий.

Показания: диагноз острого гнойного заболевания кисти -- абсолютное показание к оперативному хирургическому лечению. Любые попытки консервативного лечения чреваты риском хронизации процесса и его распространения на глубжележащие структуры.

Лечение флегмон кисти.

Диагноз «флегмона кисти» -- абсолютное показание к экстренному или срочному оперативному лечению. Задача сохранения функции кисти должна стоять перед хирургом с самого начала. Ещё до выполнения разреза на кисти следует думать о том, в какой зоне и каким будет рубец, в какой степени он отразится на функции кисти. Разрезы проводят с учётом линий Лангера, соответствующих естественным кожным складкам. Следует особо отметить, что выполнение больших продольных разрезов недопустимо. Оперативные доступы должны быть по возможности короткими и щадящими. Создание широкого доступа возможно, модифицировав разрез по типу S-образного, дугообразного или ломаного, помня о том, что рубец стягивает ткани по длине. Недопустимы для вскрытия гнойного очага разрезы «через все слои». Скальпелем рассекают только кожу. Все дальнейшие манипуляции на тканях выполняют с применением зажимов и крючков, что позволяет визуализировать и сохранить все важные в функциональном отношении структуры (сосуды, нервы, сухожилия). Наличие ассистента при операции на кисти обязательно.

Следующий этап операции -- тщательная некрэктомия, при которой гнойный очаг следует иссекать по типу первичной хирургической обработки. Во время выполнения некрэктомии сосуды и нервы фактически скелетируют. Не следует резецировать поражённое сухожилие, если можно ограничиться удалением отдельных некротизированных волокон. Некрэктомия на костных и суставных структурах должна включать удаление лишь секвестрированных участков. Вмешательства на суставах при гнойных артритах или остеоартритах следует вести в послеопе-рационном периоде в режиме дистракции, что чаще всего обеспечивают тракцией модифицированной спицей Киршнера или с помощью специального устройства.

После некрэктомии и гемостаза каждое клетчаточное пространство дренируют отдельной перфорированной полихлорвиниловой трубочкой, которую фиксируют к коже отдельным швом. После вмешательства на суставах и сухожильных влагалищах указанные структуры требуют дополнительного дренирования. Раны обрабатывают антисептиком, вакуумируют и обрабатывают ультразвуком низкой частоты в растворе антибиотика.

Выполнение радикальной некрэктомии и адекватного дренирования остаточной гнойной полости позволяет завершить операцию наложением первичных швов на рану. Ушивание ран выполняют атравматическими нитями 3/0-5/0. При тяжёлом поражении кисти применение микроирригаторов и частичного ушивания ран дополняют наложением марлевых повязок, пропитанных мазью на гидрофильной основе.

При отсутствии возможности одномоментного ушивания кожного дефекта необходимо шире применять различные типы кожной пластики. В случаях обнажённого сухожилия или кости возможно использование несвободной кожной пластики по типу итальянской, перекрёстной с пальца на палец или лоскутом на сосудистонервной ножке. Гранулирующие дефекты предпочтительнее закрывать свободным расщеплённым кожным трансплантатом. Все пластические операции выполняют после купирования острого гнойного воспаления, но в возможно более ранние сроки.

Важный момент после операции на кисти -- правильная иммобилизация с соблюдением мер профилактики мацерации кожи. Сроки иммобилизации оперированной по поводу гнойного процесса кисти следует ограничивать купированием острых воспалительных явлений.

В послеоперационном периоде наряду с регулярной санацией ран на перевязках проводят антибактериальную и противовоспалительную терапию, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру. Ранняя активная разработка движений пальцев и кисти (после удаления дренажей и швов) способствует более полноценному восстановлению функции кисти.

1. Лечение межпальцевой (комиссуральной) флегмоны. При поражении гнойным процессом одного межпальцевого промежутка на ладонной поверхности кисти выполняют дугообразный разрез по Баннеллу на уровне головок пястных костей. На тыле кисти в проекции соответствующего промежутка проводят контрапертурный разрез. Раны соединяют между собой и дренируют сквозным перфорированным микроирригатором с наложением первичных швов. При поражении двух или трёх межпальцевых промежутков выполняют один дугообразный разрез кожи на ладонной стороне кисти параллельно дистальной поперечной складке. На тыле кисти выполняют отдельные разрезы, как при поражении одного межпальцевого промежутка, но в количестве, соответствующем числу вовлечённых в гнойный процесс промежутков. Все тыльные раны соединяют с разрезом на ладонной поверхности. Через каждый межпальцевой промежуток проводят микроирригатор, а ещё одну трубочку укладывают на дно ладонной раны в поперечном направлении.

2. Лечение флегмоны области тенара. Оперативный доступ -- дугообразный разрез длиной до 4 см, проведённый параллельно кожной складке тенара и несколько кнаружи от неё. Следует соблюдать осторожность при выполнении проксимальной части разреза, в так называемой «запретной зоне», где проходит двигательная ветвь срединного нерва к мышцам большого пальца. Повреждение его приводит к обездвиживанию пальца. На тыле кисти в зоне I межпальцевого промежутка выполняют контрапертурный дугообразный разрез. После выполнения некрэктомии и санации раны полость дренируют двумя перфорированными трубками, одну из которых проводят по внутреннему краю области тенара, а вторую -- вдоль основного разреза на ладонной стороне кисти.

3. Лечение флегмоны области гипотенара. Линейно-дугообразный разрез проводят по внутреннему краю возвышения мышц гипотенара. Тыльный контрапертурный разрез соответствует наружному краю V пястной кости. Завершив основные манипуляции в гнойном очаге, раны соединяют между собой. Дренирование осуществляют двумя трубками, одну из которых проводят по внутреннему краю фасциального ложа гипотенара, а вторую -- вдоль основного разреза.

4. Лечение надапоневротической ладонной флегмоны. Оптимальны следующие доступы:

- дугообразный разрез по Баннеллу, проведённый от II межпальцевого промежутка ладони на уровне дистальной поперечной складки параллельно и медиальнее складки тенара до дистальной границы области лучезапястного сустава (возможно применение фрагмента данного доступа);

- дугообразные разрезы, параллельные дистальной или проксимальной поперечным ладонным бороздам (по Золтану).

Подтверждение надапоневротической локализации очага делает излишним рассечение пальмарного апоневроза с выведением сквозных дренажей через контрапертурные разрезы на тыле кисти. Этап некрэктомии и санации очага проводят стандартно по отработанным методикам, после чего устанавливают два перфорированных микроирригатора У- или Т-образно.

5. Лечение флегмоны срединного ладонного пространства. Для вскрытия флегмон срединного ладонного пространства методом выбора следует считать модифицированный доступ Золтана.

Разрез начинают от IV межпальцевого промежутка параллельно дистальной поперечной кожной складке до II межпальцевого промежутка, далее продолжают до проксимальной поперечной складки, от которой направляют также дугообразно в проксимальном направлении вдоль складки тенара до «запретной зоны». Мобилизация образованного лоскута вместе с клетчаткой (для сохранения его кровоснабжения) обеспечивает доступ практически ко всем клетчаточным пространствам ладонной поверхности кисти, что создаёт условия для выполнения полноценной и широкой некрэктомии.

При наличии в зоне основания планируемого разреза значительных размеров раны (после первичной травмы или операций в других лечебных учреждениях) чрезвычайно возрастает риск ишемии и последующего некроза лоскута. В этих случаях целесообразно выполнить разрез, аналогичный описанному выше, но как бы зеркально отражённый относительно продольной оси кисти.

При значительных повреждениях кожи в центральной части ладони выполнение любого из этих разрезов нежелательно. В этих случаях целесообразно выполнять дугообразный срединный разрез по ходу осевой линии кисти, начиная его от II межпальцевого промежутка и заканчивая проксимальным краем проекции удерживателя мышц сгибателей.

Независимо от выбранного доступа рассечение ладонного апоневроза проводят в продольном направлении и выполняют некрэктомию по мере продвижения вглубь тканей. Ревизия самих сухожилий сгибателей и подсухожильного (глубокого) пространства необходима для оценки их состояния и выявления возможных гнойных затёков.

После некрэктомии проводят дренирование. Обычно бывает достаточно трёх или четырёх микроирригаторов: две или три трубочки (в зависимости от распространённости процесса) укладывают под ладонным апоневрозом, далее -- под поперечной связкой ладони и выводят через дополнительные проколы на уровне дистальной складки области лучезапястного сустава и в двух или трёх (соответственно количеству дренажей) межпальцевых промежутках. Ещё один микроирригатор проводят под сухожилиями сгибателей в поперечном направлении и выводят через дополнительные проколы. После установки дренажей восстанавливают целостность ладонного апоневроза (атравматический шовный материал 3/0-4/0).

Вопреки часто упоминаемой методике выполнения контрапертурных разрезов на тыле кисти и сквозного ладонно-тыльного дренирования при данной патологии, при уверенности в отсутствии затёков на тыл кисти (через межпястные промежутки) оснований для такого завершения операции нет.

6. Лечение флегмоны тыла кисти. Вскрытие флегмоны тыла кисти осуществляют несколькими дугообразными небольшими (до 3,0 см) разрезами по ходу линий Лангера по периметру гнойной полости. Входные ворота подлежат хирургической обработке и могут быть использованы как один из доступов.

Для дренирования образовавшейся полости по латеральному и медиальному краям её в продольном направлении укладывают два микроирригатора, выведенные через дополнительные проколы. Следует подчеркнуть, что первичные швы показаны только при полной уверенности в жизнеспособности тканей тыла кисти. При кожных дефектах после некрэктомии или же при явной ишемии кожи тыла кисти предпочтительно рыхло выполнить раны марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе.

7. Лечение U-образной флегмоны кисти и пространства Пирогова-Пароны. Оперативное вмешательство при U-образной флегмоне начинают с односторонних продольных боковых разрезов по «нерабочим» поверхностям средней фаланги V пальца и основной фаланги I пальца, из которых вскрывают соответствующие сухожильные влагалища. Продольными боковыми разрезами в нижней трети предплечья вскрывают пространство Пирогова-Пароны. С помощью лески-проводника из набора для катетеризации подключичной вены через вскрытый просвет сухожильных влагалищ I и V пальцев в проксимальном направлении проводят перфорированные микроирригаторы с внутренним диаметром 1,0 мм и их концы устанавливают в клетчаточном пространстве Пирогова-Пароны.

Следующий этап операции -- выполнение разрезов в области тенара и гипотенара, аналогичных таковым при изолированных флегмонах указанных клетчаточных пространств. При этом возможна ревизия сухожилий сгибателей I и V пальцев и их влагалищ практически на всём протяжении.

После промывания влагалищ раствором антисептика, некрэктомии во всех ранах, вакуумирования и ультразвуковой санации каждое из вовлечённых в гнойный процесс клетчаточных пространств (тенара, гипотенара и Пирогова-Пароны) дренируют перфорированными в средней части полихлорвиниловыми дренажными трубками.

8. Лечение сочетанных флегмон кисти. Оптимальным для вскрытия нескольких клетчаточных пространств на ладонной поверхности кисти считают модифицированный доступ Золтана. При поражении срединного ладонного пространства и области тенара разрез проводят параллельно или по ходу дистальной кожной складки ладони с дугообразным продолжением его по границе тенара в проксимальные отделы кисти до уровня запястья. При поражении срединного ладонного пространства и области гипотенара применяют аналогичный доступ, но перевёрнутый вокруг продольной оси ладони на 180°. Одновременное поражение гнойным процессом одного или нескольких межпальцевых промежутков не требует дополнительных разрезов и не влияет на выбор предлагаемых доступов, так как любой из них обеспечивает достаточную экспозицию для ревизии межпальцевых клетчаточных пространств. Более того, после мобилизации кожно-подкожных лоскутов из этих доступов возможны ревизия и выполнение некрэктомии на большей части ладони. Имеющиеся гнойные затёки на тыле кисти вскрывают несколькими дугообразными разрезами в соответствии с линиями Лангера.

Выполнение этих доступов противопоказано при значительных раневых дефектах в зоне срединного ладонного пространства из-за риска развития некроза мобилизованного кожно-подкожного лоскута. В этих случаях предпочтителен Т-образный разрез, поперечную часть которого проводят параллельно или по ходу дистальной складки ладони, а продольную -- от его середины дугообразно через имеющуюся рану до уровня запястья. Этот доступ за счёт его продольной части менее физиологичен, чем описанные выше, но при использовании его у пациентов с первичными ранами в центре ладонной поверхности риск развития некрозов кожи практически сведён к нулю.

При вовлечении в гнойный процесс пространства Пирогова-Пароны любой из вышеописанных доступов должен быть продолжен до уровня дистальной кожной складки области лучезапястного сустава, далее -- по складке до лучевого края нижней трети предплечья, и завершают его продольным разрезом для вскрытия флегмоны пироговского пространства.

При флегмонах кисти с распространением гноя на клетчатку предплечья над квадратным пронатором предпочтителен дугообразный доступ Канавела, продолженный на предплечье.

Некрэктомию, особенно в запущенных случаях, необходимо выполнять при нарушении топографических взаимоотношений и анатомической целостности структурных элементов кисти, и она требует значительно большего времени и терпения, чем оперативное лечение любой из изолированных флегмон.

Для адекватного дренирования послеоперационных остаточных полостей на ладони обычно достаточно двух или трёх перфорированных трубочек, проведённых по краям соответствующих клетчаточных пространств. Вовлечённые в процесс межпальцевые промежутки и тыл кисти всегда дренируют отдельно.

При уверенности в радикальности выполненной некрэктомии на кожу накладывают первичные швы. Оставшиеся в ранах ткани, диффузно пропитанные гноем (типа пчелиных сот), участки кожи сомнительной жизнеспособности считают противопоказанием к ушиванию ран. В этих случаях предпочтительно рыхло выполнить их марлевыми полосками, обильно пропитанными мазью на водорастворимой основе.

9. Наиболее тяжело протекает гнойный процесс на кисти при одновременном поражении всех клетчаточных пространств (тотальные флегмоны). При этом используют доступы, описанные выше. Тем не менее одна из особенностей их течения -- довольно быстрое развитие некроза кожи на тыле кисти, который диагностируют уже при поступлении пациентов в стационар. В этих случаях оправдано выполнение дугообразного разреза через зону некроза с иссечением последнего.

Особенность хирургического лечения тотальных флегмон (из-за обширности поражения, диффузного гнойного имбибирования клетчатки при отсутствии чётких границ некрозов и неблагополучного терапевтического фона) заключена в том, что одномоментно радикально выполнить некрэктомию во время первой операции практически невозможно. Это определяет завершение оперативного вмешательства -- никогда не следует накладывать на раны первичных швов. Все клетчаточные пространства подлежат рыхлому тампонированию марлевыми полосками, пропитанными мазью на водорастворимой основе. В последующие дни таким больным ежедневно показаны этапные некрэктомии под анестезией в условиях операционной. Эта тактика полностью себя оправдывает и обычно к 10-14 сут удаётся купировать острое воспаление и приступить к закрытию ран наложением ранних вторичных швов или кожной пластикой.

10. Лечение комбинированных флегмон кисти. Оперативные доступы при комбинированных флегмонах кисти должны обеспечивать ревизию не только структур пальца, но и вовлечённых в процесс пространств кисти, не нарушая при этом целостности сосудисто-нервных пучков и сводя к минимуму возможный функциональный ущерб. Вот почему при комбинированных флегмонах кисти применяют два варианта доступа, независимо от вида панариция. При локализации процесса на тыльных поверхностях пальцев и кисти выполняют разрез по боковой нейтральной линии поражённого пальца с дугообразным переходом на тыл кисти. При поражении ладонной поверхности пальца и кисти оптимальным считают разрез по боковой нейтральной линии заинтересованного пальца, но с дугообразным переходом на область соответствующего пальце-ладонного возвышения, а поражённые клетчаточные пространства на ладони обнажают S-образным продолжением имеющегося ладонного разреза в проксимальном направлении. Гнойные затёки на тыле кисти вскрывают дугообразными разрезами по линиям Лангера. Имеющиеся гнойные раны (входные ворота или после перенесённых ранее операций) экономно иссекают по Кошу, по возможности вовлекая в основной доступ.

Завершив санацию очага, все вовлечённые в воспалительный процесс анатомические образования и клетчаточные пространства дренируют тонкими перфорированными полихлорвиниловыми трубочками. Принцип наложения дренажно-промывной системы остаётся прежним: минимальное количество дренажей должно обеспечивать дренирование остаточных полостей как на пальцах, так и на кисти. Синовиальные сумки и сухожильные влагалища при их сохранности необходимо дренировать отдельно. В случаях разрушения влагалища или синовиальной сумки достаточно одного или двух дренажей в подкожной клетчатке, уложенных вдоль «оголённых» сухожилий. Также отдельного дренирования требуют полости суставов после вмешательства по поводу артрита или остеоартрита, причём в межфаланговых суставах микроирригаторы устанавливают поперечно, а в пястно-фаланговых -- саггитально.

При комбинированных флегмонах с поражением гнойным процессом суставов ведение послеоперационного периода в режиме дистракции чрезвычайно важно. Поскольку наложение дистракционного аппарата в условиях флегмонозного воспаления мягких тканей невозможно, оптимально использовать с этой целью спицевую конструкцию или устройство для дистракции пястно-фаланговых суставов.

Если невозможно наложить первичные швы на все раны, целесообразно наложить их на отдельные дефекты, которые явно жизнеспособны. В дальнейшем небольшие открытые раны (до 1,5 см в длину и до 0,5 см в ширину) быстро заживают вторичным натяжением. На раны больших размеров (до 1,5 см в ширину) накладывают ранние вторичные швы. При обширных раневых дефектах после купирования воспаления применяют различные варианты кожной пластики.

Тотальные флегмоны кисти, будучи наиболее тяжёлыми формами сочетанных или комбинированных флегмон, требуют подходов, аналогичных описанным выше. Следует отметить, что открытое ведение ран при тотальных флегмонах считают методом выбора.

Наиболее злокачественно протекает гнойный процесс на пальцах и кисти на фоне заболеваний, сопровождающихся выраженными нарушениями микроциркуляции. В этих случаях полностью оправдано открытое ведение ран, что создает лучшие условия для санации и дренирования и позволяет визуально контролировать течение раневого процесса.

120. Оказание неотложной помощи при утоплении

В основе утопления лежит аспирация жидкости в верхние дыхательные пути и легкие.

Порядок выполнения действий при утоплении:

1. Если пострадавший в сознании, необходимо успокоить его, снять мокрую одежду, интенсивно обтереть тело, переодеть в сухое белье, дать крепкий горячий чай или кофе и направить в больницу.

2. Если утонувший извлечен из воды в бессознательном состоянии, но пульс и дыхание сохранены, его следует немедленно отвезти в больницу.

3. Если у пострадавшего отсутствует дыхание, и нет пульса, оживление необходимо начать немедленно:

1) после извлечения из воды следует проверить проходимость верхних дыхательных путей пальцами, введенными в рот (очистить рот от водорослей, ила, песка);

2) положить его на живот, затем обеими руками приподнять и потрясти, чтобы из желудка и дыхательных путей вылилась вода. Для удаления воды из легких используется и такой прием: оказывающий помощь укладывает пострадавшего на колено своей согнутой ноги лицом вниз и резкими толчкообразными движениями сжимает его грудную клетку в течение 10-15 секунд;

3) после этих мероприятий, которые не должны занимать более 20-30 с., необходимо тотчас же приступить к ИВЛ способом «рот в рот» и одновременно к непрямому массажу сердца. ИВЛ должна проводиться непрерывно до стойкого восстановления самостоятельного дыхания или до появления явных трупных признаков;

4) Госпитализация больных после утопления абсолютно обязательна, так как всегда имеется опасность развития синдрома «вторичного утопления». Этот синдром характеризуется развитием повторного отёка лёгких в результате нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности и присоединившейся тяжёлой пневмонии. Клинически проявляется болями в груди, ощущением нехватки воздуха, усилением цианоза, появлением кашля, кровохарканья.

Лечение на госпитальном этапе.

В стационаре, после восстановления сердечной деятельности и нормализации дыхания, выбор метода интенсивной терапии зависит от того, в какой воде (пресной или морской) утонул больной. При утоплении в пресной воде основные внимания уделяются борьбе с гемолизом и острой почечной недостаточностью, во втором случае - устранению электролитных нарушений и гиповолемии. Во всех случаях проводится оксигенотерапия, дыхательных путей, лечение ателектазов и пневмонии.

Особенности стационарного лечения при утоплении:

- Не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей.

- Как можно раньше - перевод на искусственную вентиляцию легких.

- ИВЛ только чистым кислородом под прикрытием антиоксидантов (унитиол, аскорбиновая кислота, альфа-токоферол, солкосерил).

- К эндотрахеальной интубации следует приступать только после выведения пострадавшего из крайней степени гипоксии простейшими методами ИВЛ ("рот-в-рот", мешком Амбу).

1. Устранение последствий психической травмы и переохлаждения.

а) Пункция или катетеризация периферической или центральной вены.

б) Седуксен (реланиум) 0,2 мг/кг массы тела внутривенно.

При отсутствии эффекта:

в) Натрия оксибутират 60-80 мг/кг (20-40 мл) массы тела внутривенно медленно.

г) Активное согревание пострадавшего.

2. Кислородотерапия - 100% кислород через маску наркозного аппарата и кислородного ингалятора:

- через 15-20 мин от начала кислородотерапии - антиоксиданты: унитиол 5% раствор - 1 мл/кг внутривенно, аскорбиновая кислота 5% раствор - 0,3 мл/10кг в одном шприце с унитиолом, альфа-токоферол 20-40 мг/кг внутримышечно;

- при клинических признаках острой дыхательной недостаточности - вспомогательная или искусственная вентиляция легких 100% кислородом с помощью мешка Амбу.

3. Инфузионная терапия направлена на устранение гемоконцентрации, дефицита ОЦК и метаболического ацидоза: реополиглюкин (предпочтительно), полифер, полиглюкин, 5-10% раствор глюкозы - 800-1000 мл внутривенно; гидрокарбонат натрия 4-5% раствор - 400-600 мл внутривенно.

4. Мероприятия по борьбе с отеком легких и головного мозга:

преднизолон по 30 мг внутривенно или метилпреднизолон, гидрокортизон, дексазон в соответствующих дозах;

натрия оксибутират - 80-100 мг/кг (60-70 мл),

...