Учебно-методическое пособие для подготовки к государственному аттестационному экзамену по практическим навыкам

антигистаминные препараты (пипольфенон, супрастин, димедрол) - 1-2 мл внутривенно;

М-холинолитики (атропин, метацин) - 0,1% раствор - 0,5-1 мл внутривенно.

5. Базовая сердечно-легочная реанимация при агональном состоянии и клинической смерти.

121. Техника вскрытия гнойного парапроктита

Парапроктит (параректальный абсцесс) -- острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки.

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена тотчас после установления диагноза, её относят к разряду неотложных. Вид обезболивания играет важную роль. Нужно полное обезболивание и хорошая релаксация. Чаще всего применяют внутривенный наркоз, перидуральную и сакральную анестезии, масочный наркоз. Местная анестезия при операциях по поводу острого парапроктита нецелесообразна из-за опасности распространения инфекции при инъекции анестетика, неадекватности обезболивания и усложнения ориентировки вследствие инфильтрации тканей анестезирующим раствором.

Основные задачи радикальной операции -- обязательное вскрытие и дренирование гнойника, иссечение поражённой крипты и рассечение гнойного хода. Точно определить поражённую крипту сложно, поэтому лучше прибегнуть к прокрашиванию хода и крипты. Для этого полость гнойника пунктируют толстой иглой, извлекают шприцем 2-3 мл гноя (для бактериологического исследования) и по этой же игле в полость вводят 1-2 мл 1% раствора метиленового синего с добавлением 3% раствора перекиси водорода (1:2). Краска из полости абсцесса по гнойному ходу проникает в просвет кишки и окрашивает крипту. После этого со стороны кожи промежности вскрывают гнойник. При ликвидации связи гнойника с кишкой можно рассчитывать на полное выздоровление пациента.

1. Лечение подкожного парапроктита.

При подкожном парапроктите его вскрывают радиальным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют пальцем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные затеки. Рана обязательно дренируется. В начале лечения используют повязки с водорастворимыми мазями, а в последующем -- с мазью Вишневского для активации образования грануляционной ткани и заживления раны из глубины к поверхности. При подкожных абсцессах с гнойным ходом, расположенным кнутри от наружного сфинктера, применяют операцию Габриэля. Отступив от края ануса не менее чем на 3 см, делают полулунный разрез кожи над абсцессом, после эвакуации гноя из раны в просвет кишки через поражённую крипту проводят желобоватый зонд и по нему рассекают гнойный ход. Кожу и слизистую оболочку иссекают в виде треугольника, вершина которого расположена в анальном канале, а основание -- кожный разрез. Тщательно иссекают слизистую оболочку с поражённой морганиевой криптой.

2. Лечение подслизистого парапроктита.

Гнойники при данном виде парапроктита вскрывают со стороны прямой кишки. При подслизистом парапроктите разрез можно произвести в радиальном направлении -- от гребешковой линии через пораженную анальную крипту (входные ворота инфекции) на перианальную кожу. Затем иссекают края разреза, пораженную крипту вместе с внутренним отверстием свища. На рану накладывают повязку с мазью, вводят газоотводную трубку в просвет прямой кишки.

3. Лечение седалищно-прямокишечного (ишиоректального) парапроктита.

Разрез должен быть полулунным на стороне поражения примерно на середине расстояния от заднепроходного отверстия до седалищного бугра, чтобы не повредить мышцы наружного жома. Тщательно обследуют полость его и вскрывают все гнойные затеки, рану промывают раствором перекиси водорода и рыхло тампонируют марлевым тампоном с диоксидиновой мазью.

4. Лечение тазово-прямокишечного (пельвиоректального) парапроктита.

Разрез должен быть полулунным на стороне поражения, чтобы не повредить мышцы наружного жома. Для того чтобы проникнуть в пельвиоректальное пространство, необходимо расслоить мышцу, поднимающую задний проход в продольном направлении (обычно с помощью корнцанга), а затем расширить отверстие пальцами и эвакуировать гной. Тщательно обследуют полость его и вскрывают все гнойные затеки, рану промывают раствором перекиси водорода и рыхло тампонируют марлевым тампоном с диоксидиновой мазью.

5. Лечение позадипрямокишечного (ретроректального) парапроктита.

Дренировать гнойник ретроректального (пресакрального) пространства можно двумя способами:

двумя полулунными разрезами позади заднего прохода справа и слева от средней линии, при этом заднепроходно-копчиковая связка сохранна;

полулунным широким разрезом длиной 5--6 см посередине между проекцией верхушки копчика и задним краем анального отверстия с пересечением заднепроходно-копчиковой связки, что обеспечивает широкий доступ в пресакральное пространство и хороший дренаж.

Эвакуируют гной, полость абсцесса обследуют пальцем, разъединяя перемычки. Экспонируют с помощью крючков заднюю стенку анального канала, окруженную мышцами сфинктера, где отыскивают участок свищевого хода, ведущий в просвет кишки.

Лигатурный метод лечения парапроктитов.

Данный метод хирургического лечения используют в той ситуации, когда гнойный ход расположен экстрасфинктерно или в толще мышцы наружного сфинктера и рассечение его в просвет кишки опасно из-за возможности развития недостаточности анального жома. Высокое расположение гнойного хода обычно бывает при ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктите. Смысл применения лигатуры в том, что она при поэтапном затягивании постепенно рассекает гнойный ход в просвет кишки. Подобную операцию следует проводить только в специализированных колопроктологических отделениях.

Разрез на коже для опорожнения гнойника должен быть полулунным и широким (на стороне поражения). После эвакуации гноя и обнаружения хода, соединяющего полость гнойника с про-светом кишки в области одной из крипт, полулунный разрез кожи продлевают до средней линии: при заднем парапроктите -- кзади, а при переднем -- кпереди. Из просвета кишки делают окаймляющий разрез слизистой оболочки вокруг поражённой крипты, продлевают его вниз по всей длине анального канала до соединения с медиальным углом промежностной раны. Иссекают в виде узкой полоски выстилку анального канала и перианальную кожу. После выскабливания острой ложкой отверстия на месте удалённой крипты через него с помощью зажима или зонда проводят толстую нить (обычно двойной шёлк № 6). Один конец нити выводят из раны промежности строго по средней линии на 6 или 12 час по циферблату в зависимости от локализации поражённой крипты, второй её конец выходит через внутреннее отверстие в просвете кишки. Нить затягивают, через 2--3 дня часть волокон сфинктера прорезается лигатурой, и ее снова затягивают. Повторяя эту процедуру несколько раз, постепенно пересекают лигатурой мышечные волокна сфинктера, в результате чего у большинства больных удается ликвидировать свищ без нарушения замыкательной функции сфинктера.

В особую группу выделяют анаэробные (некротические) парапроктиты.

Это обусловлено обширностью и тяжестью поражения инфекционным процессом жировой клетчатки, мышц и фасций в области прямой кишки и промежности, что в свою очередь влияет на хирургическую тактику. Лечение анаэробных парапроктитов состоит в нанесении множественных широких разрезов, заходящих за границы поражения. Явно некротизированные ткани подлежат иссечению до появления кровоточивости краёв раны. Раневую поверхность обильно промывают перекисью водорода или крепким раствором марганцовокислого калия. Вводят тампоны с одним из этих растворов. Перевязки в первые дни после операции делают не менее двух раз в сутки. Полезно установить постоянное капельное орошение раны перекисью водорода через дренаж, введенный под повязку. Показаны интенсивная инфузионная дезинтоксикационная терапия, барокамера, антибиотикотерапия. Кроме того, ежесуточно вводят по 80-100 тыс. ЕД противогангренозной сыворотки (при особенно тяжелом течении до 200 тыс. ЕД).

122. Оказание неотложной помощи при шоке разного генеза

Алгоритм выполнения навыка:

1. При наличии наружного кровотечения немедленно останавливают его путём наложения жгута, тугой повязки, тампонады раны, наложения зажима на кровоточащий сосуд в ране. Накладывают асептические повязки на раны.

2. Неадекватная вентиляция легких при тяжёлом травматическом шоке сопровождается часто аспирацией рвотными массами, кровью, инородными телами. В этих случаях необходимо повернуть голову пострадавшего набок и очистить полость рта. Затем необходимо запрокинуть голову назад или вывести нижнюю челюсть. При возможности, целесообразно введение через рот воздуховода.

3. Проводят обезболивание внутривенное или внутримышечное ненаркотическими анальгетиками (кетонал, диклофенак, ортофен, парацетамол и др.).

4. Осуществляют иммобилизацию переломов с помощью транспортных шин и подручных материалов.

5. Одновременно с остановкой кровотечения начинают внутривенную инфузию плазмозаменителей для восполнения ОЦК (полиглюкин, реополиглюкин, препараты ГЭК, физиологический раствор хлорида натрия).

6. При отсутствии инфузионных сред для увеличения ОЦК больного укладывают на спину с опущенным головным концом. После стабилизации гемодинамики (АД не менее 80 мм рт.ст.) необходима немедленная транспортировка больного в реанимационное отделение.

123. Оказание неотложной помощи при укусах животными и насекомыми

При укусе животными (собаками, кошками):

1. кожу вокруг укушенной раны обрабатывают спиртом или йодом;

2. рану очищают тампонами, смоченными перекисью водорода и накладывают повязку с фурацилином. Повязку часто меняют;

3. глубокие раны подлежат хирургической обработке - иссечению поврежденных тканей. Рану не зашивают, на неё накладывают повязку с антисептическими гипертоническими растворами для усиления оттока из раны;

4. укушенные раны, кроме обычного нагноения, могут осложниться рожей, лимфангитом, лимфаденитом, иногда сепсисом. Особо опасна угроза бешенства! Предотвратить смертельный исход при укусе больного бешенством животного возможно только ранним проведением специфической иммунотерапии. Антирабические прививки назначает врач, прошедший специальную подготовку.

При укусах насекомых (ужаление пчелами, осами, шмелями) необходимо:

1) удалить пинцетом или пальцами жало пчелы с пузырьком, наполненным ядом;

2) обработать место ужаления тампоном, смоченным перекисью водорода или спиртом;

3) на место укуса положить холод в виде примочек, пузыря со льдом;

4) при множественном ужалении ввести подкожно 0,5 мл раствора адреналина, внутрь - 1 таблетку димедрола или супрастина;

5) при развитии одышки, болей в суставах, крапивницы по всему телу, признаков анафилактического шока - немедленная госпитализация в реанимационное отделение.

Пострадавшим, у которых в анамнезе имеются эпизоды выраженной местной или общей реакции после укуса насекомых, а также лицам с высокой чувствительностью к яду следует носить с собой набор для неотложной самопомощи, состоящий из жгута, изопротеренола для сублингвального применения, эпинефрина гидрохлорида (адреналина) в виде аэрозоля для ингаляции и маленького пинцета или щипчиков для удаления жала. Таких пациентов следует информировать о необходимости самостоятельного проведения им после укуса ядовитого насекомого десенсибилизации. В случае начинающейся анафилаксии требуется внутривенное вливание 0,3-0,5 мл эпинефрина (адреналина) в растворе 1:1000. Антигистаминные препараты также могут быть введены внутривенно.

124. Обработка пролежней

Пролежни - некроз мягких тканей, обусловленный нарушением кровообращения в них вследствие сдавления.

Диагностика:

- бледность кожи, затем цианоз; отечность тканей;

- отслойка эпидермиса;

- пузырьки с красно-бурым содержимым;

- красноватые или фиолетовые ранки, образующиеся после опорожнения пузырьков;

- некроз кожи и глубже лежащих тканей, а в тяжелых случаях -надкостницы и поверхностных слоев кости в виде сухой, а при присоединении инфекции - влажной гангрены.

Профилактика пролежней:

- поворачивать больных в постели через каждые 2 часа и оставлять в этом положении на несколько минут;

- следить за чистотой постельного и нательного белья, на нем не должно быть складок. Необходимо 2-3 раза в день перестилать постель больного;

- следить за чистотой кожных покровов;

- делать легкий массаж, протирать кожу раствором камфорного спирта, туалетной водой, присыпать тальком;

- под крестец и копчик подкладывать резиновый круг или резиновое судно, покрытое пленкой, под пятки и локти подкладывать ватно-марлевые круги;

- своевременное удаление дренажей, трахеостом, замена гипсовой повязки или лечебной шины при появлении болей в областях, где потенциально могут образовываться пролежни.

- кожу в местах мацерации обмывать холодной водой с мылом, протирать спиртом и припудривать.

Обработка пролежней:

а) При первой стадии пролежней (появление участков красного или синюшно-красного цвета без чётко определённых границ) следует обрабатывать поражённые участки одним из раство-ров: 10% раствором камфоры, 1% спиртовым раствором салициловой кислоты, 5-10% спиртовым раствором йода, 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного или смесью 70% раствора этилового спирта пополам с водой.

б) При появлении пузырьков (вторая стадия пролежней) их необходимо смазывать 1-2% спиртовым раствором бриллиантового зелёного или 5-10% раствором калия перманганата, поражённую кожу вокруг пузырьков - обрабатывать 10% раствором камфоры или смесью 70% раствора этилового спирта пополам с водой.

в) Если пузырьки начинают лопаться и образуются язвы (третья стадия пролежней), необходимо накладывать на поражённую область мазевые повязки с 1% хлорамфениколовой эмульсией и др.

г) При четвёртой стадии пролежней (некроз кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей) показано хирургическое лечение - удаление омертвевших тканей и очищение раны. Затем на рану накладывают повязку с 0,5% раствором калия перманганата; при наличии гноя рану про-мывают 3% раствором водорода перекиси или 0,5% раствором калия перманганата и др. Поверх-ность пролежней покрывают асептической повязкой.

В настоящее время для профилактики пролежней разработана так называемая противопролежневая система, представляющая собой специально сконструированный матрас. Благодаря автоматическому компрессору ячейки матраса заполняются воздухом каждые 5-10 мин, вследствие чего изменяется степень сдавления тканей больного. Массаж тканей путём изменения давления на поверхность тела пациента поддерживает в них нормальную микроциркуляцию крови, обеспечивая снабжение кожи и подкожной клетчатки питательными веществами и кислородом.

125. Выполнение перевязки чистой и гнойной раны

Чистые (асептические) раны - это раны, которые наносятся в операционной с полным соблюдением норм асептики. Такие раны заживают быстро, не склонны к осложнениям.

Техника перевязки чистой хирургической раны:

1) смазать края раны иодонатом или иодопироном;

2) обработать саму рану антисептиком (1-2% раствором перекиси водорода, 0,05% водным раствором хлоргексидина, 3% раствором борной кислоты);

3) наложить асептическую повязку.

Гнойные раны - являются инфицированными, в них уже развивается инфекционный процесс. Количество микроорганизмов в ране превышает 105 в 1 г ткани.

Техника перевязка гнойной раны:

1) Уложить больного на кушетку, операционный стол.

2) Снять пинцетом, придерживая сухим шариком кожу, поверхностные слои повязки, сбросить их в почкообразный лоток. Присохшую повязку отслоить шариком, смоченным в 3% растворе перекиси водорода.

3) После снятия поверхностных слоев повязки обильно смочить внутренний слой 3% раствором перекиси водорода. Промокшие салфетки осторожно снять пинцетом.

4) Обработать кожу вокруг раны шариком, смоченным в растворе антисептика (спиртовый раствор хлоргексидина) от края раны к периферии.

5) Взять другой стерильный пинцет.

6) Произвести туалет раны: пинцетом или стерильным шариком удалить гной, промыть рану раствором антисептика (3% перекись водорода, фурацилин), осушить стерильным шариком.

7) Пинцетом положить на рану стерильные салфетки с лечебным средством (левосин, левомеколь, диоксидиновая мазь) в зависимости от стадии течения раневого процесса.

8) Закрепить повязку с помощью бинта, клея или лейкопластыря.



126. Оказание врачебной помощи при приступе почечной колики

Почечная колика -- это сложный симптомокомплекс, включающий реакции всех систем организма и проявляющийся болевым синдромом, причины которого могут быть различны. Обычно она возникает при остром нарушении оттока мочи вследствие обтурации верхних мочевых путей конкрементом, сгустком крови, слизи или гноя, конгломератом мочевых солей, казеозными массами, отторгнувшимися некротизированными сосочками, в результате перегиба мочеточника или спазма почечной лоханки, мочеточника. Почечная колика может наблюдаться при функциональных расстройствах верхних мочевых путей, нарушении кровообращения в почках и мочеточниках, при лечении глюкокортикоидами, при аллергических и других заболеваниях.

Помощь на догоспитальном этапе:

1. Тепло в виде грелок, нагретого песка, горячих ванн (температура 40-50 °С).

2. Внутримышечное введения одного из спазмолитических (атропин 0,1% раствор 1 мл, платифиллин 0,2% раствор 1 мл, папаверин 2% раствор 2 мл, но-шпа 2% раствор 2 мл, магния сульфат 25% раствор 10 мл) или обезболивающих средств (анальгин 50% раствор 1 мл, промедол 1% раствор 1 мл, омнопон 2% раствор 1 мл).

3. Применение наркотических анальгетиков при почечной колике допустимо только при исключении заболеваний органов брюшной полости в том случае, когда боли не купируются другими лекарственными средствами.

4. Широко используются препараты, относящиеся к группе спазмоанальгетиков (баралгин, спазган, триган, максиган). Одним из лучших препаратов для купирования боли следует признать баралгин (5 мл), наиболее эффективно действующий при внутривенном введении. Препарат противопоказан больным с аллергической реакцией на анальгетики.

5. После оказания неотложной помощи больного срочно госпитализируют в урологическое или хирургическое отделение, где уточняется диагноз и проводится адекватное лечение.

Помощь на госпитальном этапе:

1. Для купирования почечной колики применяют внутривенно

- Платифиллин (0,2% 1 мл) + промедол (1% 1 мл) + димедрол (1% 1 мл).

- Папаверин (2% 2 мл) + промедол (1% 1 мл) + анальгин (50% 1 мл) + пентамин (5% 0,5-1 мл).

- Галидор (2,5 % 2 мл) + папаверин (2% 2 мл) + димедрол (1% 1 мл) + аминазин (2,5% 1 мл).

- Но-шпа (2% 2 мл) + пипольфен (2,5% 2 мл).

2. С целью ликвидации острого болевого приступа используют и внутривенное введение фентанила (0,005% раствор 2 мл) в сочетании с дроперидолом (0,25% раствор 2 мл) и но-шпой (2% раствор 2 мл). Обычно после введения боль исчезает через несколько минут.

3. Эффективным средством купирования почечной колики является внутривенное введение блокаторов простагландинов (индометацин, вольтарен, диклофенак натрия в дозе 50 мг), которые уменьшают диурез на 50 %, что приводит к исчезновению болей.

4. С лечебной, а также дифференциально-диагностической целью можно провести блокаду семенного канатика у мужчин или круглой связки матки у женщин по Лорину-Эпштейну:

- кожу паховой области на больной стороне обрабатывают спиртом, йодом и указательным пальцем левой руки определяют наружное отверстие пахового канала и выходящий из него семенной канатик;

- семенной канатик фиксируют между указательным и большим пальцами левой руки, а правой подкожно вводят 5-8 мл 0,5% раствора новокаина;

- иглу продвигают к семенному канатику и вводят в него и окружающие ткани 50 мл 0,25% раствора новокаина;

- у женщин такое же количество новокаина вводят в подкожную клетчатку в месте выхода из наружного отверстия пахового канала круглой связки матки.

После новокаиновой блокады почечная колика через 15- 20 мин затихает; при острых заболеваниях брюшной полости боли не уменьшаются.

5. Иногда для снятия приступа почечной колики применяют паравертебральную блокаду хлорэтилом. Для этого производят орошение хлорэтилом кожи паравертебральной области от Т11 до L3 на стороне поражения до ее побеления. Паравертебральная блокада хлорэтилом справа позволяет производить дифференциальную диагностику между почечной коликой и острым аппендицитом. При почечной колике боли исчезают полностью или уменьшаются, при остром аппендиците -- сохраняются, их интенсивность не уменьшается.

6. С целью профилактики повторных приступов почечной колики и в качестве дополнительных средств ликвидации острого болевого синдрома применяются патентованные комбинированные препараты: цистенал, уролесан, пинабин, энатин, олиметин.

Оказание своевременной неотложной помощи больному с почечной коликой способствует быстрому восстановлению нарушенных функций органа и предотвращает возникновение тяжелых осложнений. Каждый больной после устранения почечной колики нуждается в детальном урологическом обследовании.



127. Техника выполнения транспортной иммобилизации при переломах верхних и нижних конечностей

Иммобилизация верхней конечности косынкой при переломе ключицы:

1) Косынку расположить основанием по средней линии тела так, чтобы верхушка была направлена в сторону локтя больной руки, при этом один конец косынки свешивается вниз до колен, а другой лежит поперек ключицы больной стороны и свешивается сзади на спину.

2) Больную руку согнуть в локте на 90°, уложить впереди косынки, нижний конец которой провести над здоровым надплечьем и связать на шее с другим концом.

3) Верхушку косынки вытянуть из-под локтя и закрепить булавкой.

Иммобилизация верхней конечности повязкой Вельпо при переломе левой ключицы:

1. Согнуть больную руку в локте под острым углом, локоть приподнять кверху, а кисть положить на здоровое надплечье так, чтобы она обхватывала надключичную область.

2. Первые два тура фиксируют руку к грудной клетке: бинт идет горизонтально, охватывая грудь и руку, подмышечную впадину здоровой стороны (т.е. от больной руки);

3. Затем бинт проводят косо со стороны спины через больное надплечье так, чтобы он пересекал среднюю треть плеча;

4. Оттуда по наружной поверхности плеча к локтю, подхватывая его снизу и огибая локтевой сустав кзади;

5. Потом бинт переходит в горизонтальный циркулярный тур на подмышечную впадину здоровой стороны, закрывая предыдущий на две трети;

6. В дальнейшем ходы бинта, начиная с оборота, обхватывающего грудь, повторить, причем, горизонтальные ходы начинать ниже, а вертикальные - кнутри от предыдущих. Горизонтальный и косой туры чередуются и опускаются вниз, пока не закроют всю руку;

7. Последний горизонтальный и косой тур сливаются друг с другом в области локтевого сустава.

Иммобилизация верхней конечности повязкой Дезо при переломе ключицы:

1) Встать лицом к пациенту.

2) Вложить ватно-марлевые валики в подмышечную впадину и на область перелома ключицы, согнуть руку в локтевом суставе под углом 90°, прижать травмированную конечность к туловищу.

3) Сделать первый фиксирующий тур (циркулярный) через грудную клетку от здоровой стороны к больной с захватом больной руки, повторив его дважды.

4) Второй тур вести из подмышечной впадины здоровой стороны косо вверх по передней поверхности косо вверх на больное надплечье.

5) Третий тур вертикально опустить с больного надплечья по задней поверхности плеча, охватить снизу предплечье фиксируемой руки и далее в подмышечную впадину здоровой стороны.

6) Из подмышечной впадины косо по спине на больное предплечье и вниз по больному плечу, огибая локоть спереди назад, и косо вверх по спине в здоровую подмышечную впадину.

7) Все туры повторить 3 раза.

8) Повязку закончить циркулярным туром вокруг грудной клетки и фиксировать булавкой. Излишки бинта срезать.

Иммобилизация верхней конечности шиной Крамера при переломе костей предплечья:

1) Согнуть шину (длиной 80 см) на уровне локтевого сустава под углом 90є.

2) Обернуть шину ватой и бинтом.

3) Кисть пострадавшего повернуть ладонью к туловищу и фиксировать в положении тыльного сгибания в лучезапястном суставе.

4) Со стороны ладони вложить ватно-марлевый валик для удержания пальцев в полусогнутом состоянии.

5) На всем протяжении шину прибинтовать к конечности.

6) Конечность подвесить на косынке.

Иммобилизация верхней конечности шиной Крамера при переломе верхней трети плеча:

1. Обернуть шину (длиной 120 см) ватой, укрепив последнюю бинтом.

2. К концу шины (по углам) привязать две марлевые тесемки длинной по 75 см.

3. На расстоянии, равном длине предплечья (40-45 см), согнуть шину под прямым углом.

4. Поставить свой локоть в образованный угол шины (правой или левой руки, в зависимости от того, с какой стороны у пострадавшего имеется повреждение).

5. Захватить второй рукой конец шины и пригнуть его к надплечьям.

6. Облокотившись рукой о стол, проделать туловищем несколько движений в стороны - получается изгиб шины, соответствующий по конфигурации изгибам плеча и надплечий.

7. Отмоделированную шину наложить на поврежденное плечо пострадавшего.

8. Вывести поврежденное плечо вперед на 30є.

9. В подмышечную впадину со стороны перелома вложить валик из ваты.

10. Концы марлевых тесемок, идущих от свободного конца шины и огибающих спереди и сзади здоровое плечо, привязать ко второму концу шины (на предплечье).

11. В кисть между I и II пальцами вложить ватно-марлевый валик.

12. Фиксировать шину к конечности и туловищу бинтовой повязкой.

Использование отводящей шины ЦИТО при переломах плеча:

Конечность укладывают на отводящую шину ЦИТО. Шину крепят к туловищу двумя ремнями: один ремень фиксируется на груди, другой ремень фиксирует шину через плечо. Шину устанавливают так, чтобы периферический обломок кости расположился по оси центрального обломка. Существует правило, согласно которому, чем проксимальнее перелом плечевой кости, тем большее должно быть отведение. Рука пострадавшего покоится на металлической части шины и должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом, а кисть находится в функционально выгодном положении на ватно-марлевом валике с полусогнутыми пальцами. Предплечье и плечо фиксируются спиральной бинтовой повязкой.

Иммобилизация нижней конечности шиной Крамера при переломе лодыжек:

1. Связать две шины (длиной 120 см) вместе по длине.

2. Изогнуть нижний конец сдвоенной шины на расстоянии 10-15 см от конца.

3. Приложить выполненную удлиненную шину к наружной поверхности поврежденной конечности и к боковой поверхности туловища до подмышечной впадины.

4. Приложить вторую шину по внутренней поверхности бедра (от промежности до пятки).

5. Отмоделировать третью шину так, чтобы имелось углубление для пятки, икроножной группы мышц и небольшой угол сгибания в коленном суставе, после этого согнуть дистальный конец шины на расстоянии 25-30 см от края под углом 90є.

6. Приложить последнюю отмоделированную шину к задней поверхности поврежденной конечности.

7. Уложенные на конечность шины укрепить бинтовой повязкой.

Иммобилизация нижней конечности при переломе бедра шиной Дитерихса:

1) Раздвинуть бранши шины на такую длину, чтобы наружная половина упиралась верхним костылем в подмышечную впадину, а внутренняя - в промежность пострадавшего, а концы выступали за край подошвы на 10-12 см.

2) Фиксировать достигнутое положение браншей, вставив шпенек одной половины каждой бранши в соответствующее отверстие другой половины.

3) К внутренней поверхности обеих половин шины, промежностному и подмышечному костылям, прибинтовать ватные прокладки.

4) Внутреннюю и наружную половины шины нижними концами провести через проволочные скобы подстопника.

5) Подстопник фиксировать к подошвенной поверхности обуви (восьмиобразной повязкой).

6) Обе половины шины приложить и фиксировать к боковым поверхностям туловища и конечности специальными лямками.

7) С целью устранения провисания, лучшей иммобилизации и предупреждения смещения ноги в шине кзади, по задней поверхности конечности можно уложить отмоделированную обернутую ватой лестничную шину Крамера.

8) Через отверстие в нижней поперечной перекладине наружной половины шины пропустить закрутку.

9) Осторожно потягивая за стопу и закручивая закрутку произвести вытяжение конечности до тех пор, пока ось поврежденной конечности не будет исправлена, а костыли не упрутся в пах и подмышечную впадину.

10) Циркулярными ходами бинта окончательно фиксировать шину к туловищу и конечности.



128. Определение правильности наложения гипсовой лонгеты

Применяют лангетные, циркулярные и лангетно-циркулярные гипсовые повязки. Подготовка гипсовых бинтов для наложения гипсовых лонгет и повязок:

- на столе раскатывают марлевый бинт; насыпают на него порошок гипса и втирают ладонью так, чтобы он тонким слоем закрыл весь бинт;

- наполненный бинт складывают в рыхлые рулоны; бинт погружают в теплую воду до выхода пузырьков; слегка отжимают.

Наложение лонгеты осуществляется тремя способами.

Первый способ:

- чтобы определить необходимую длину лонгеты, предварительно измеряют поврежденную часть тела куском бинта. Лангета должна охватить конечность на 1/2-2/3 окружности.

- лонгету готовят из сухих гипсовых бинтов на столе;

- толщины изготавливаемой лангеты зависит от уровня повреждения: тонкие (3-4 слоя) - для верхних конечностей и толстые (6-8 слоев) - для нижних конечностей.

- помещают бинты в таз с теплой водой до выхода пузырьков воздуха;

- слегка отжимают;

- разворачивается на столе и разглаживается;

- моделируется окончательно на больном.

Второй способ:

- лонгета формируется из мокрых гипсовых бинтов;

- затем разглаживается;

- моделируется на больном.

Третий способ:

- формирование и моделирование осуществляется непосредственно на больном с удержанием репонированных отломков и подкладыванием ватников под костные выступы;

- фиксация лонгеты осуществляется циркулярными бинтами.

Основные правила наложения гипсовых повязок:

а) необходимо придать конечности функционально выгодное положение;

б) должна быть хорошая репозиция костных отломков (их необходимо удерживать во время наложения повязки и до затвердения гипса);

в) гипсовой повязкой фиксируются два близлежащих сустава;

г) концы пальцев кисти или стопы должны оставаться открытыми. После наложения повязки пальцы должны свободно двигаться и сжиматься.

д) под костные выступы подкладывают ватники из негигроскопичной ваты;

е) гипсовая повязка должна облегать, но не сдавливать конечность;

ж) маркировка повязки после наложения (написать на ней три даты: дату перелома, дату наложения гипса, день предполагаемого снятия).

До полного высыхания гипсовой повязки следует обращаться с ней осторожно, так как она может сломаться. Гипсовая повязка при комнатной температуре высыхает за 1-3 сут. (в зависимости от толщины повязки).

Правильность наложения гипсовой лонгеты определяют по состоянию пальцев и свободных от гипса участков конечности. Появление отёка, синюшной окраски, похолодания, расстройств чувствительности, нарушения активных движений указывают на сдавление конечности гипсовой повязкой, возникновение венозного застоя. В таком случае необходимо частично или полностью разрезать повязку и раздвинуть её края. При быстро нарастающем отёке следует немедленно рассечь повязку. Если окраска пальцев становится нормальной, повязку закрепляют несколькими ходами гипсового бинта. Появление болей в определенных местах указывает на развитие пролежней, повязку в этом месте следует рассечь и раздвинуть её края. Локализированные пульсирующие боли в конечности, высокая температура, болезненность и увеличение регионарных лимфатических узлов указывают на развитие гнойного воспаления в области раны.

Снятие гипсовой повязки: линия, предшествующая разрезу гипсовой повязки, смачивается раствором поваренной соли, что облегчает срезание гипсовой повязки. Для разрезания можно использовать: скальпель, дугообразную пилу, клювовидные щипцы, малый ампутационный нож, специальные ножницы для снятия гипсовых и мягких повязок, ножницы Штилле. Извлеченную конечность моют водой с мылом, ссадины смазывают раствором йода.

129. Оказание неотложной помощи при ожогах пищевода

Помощь при ожогах пищевода:

1. Вводят внутримышечно обезболивающие средства (кетонал, диклофенак, ортофен) и спазмолитики (атропин, папаверин, спазмалин и др.).

2. Тщательно прополаскивают рот обильной струей воды, после чего вводят через рот толстый желудочный зонд.

3. Промывают желудок большим количеством жидкости (до 5-8 л).

4. Не извлекая зонда, пострадавшему дают выпить несколько глотков 5-10% раствора новокаина, а затем слабый раствор нейтрализующего вещества или, при его отсутствии, теплую воду (промывание пищевода). Затем снова промывают желудок до исчезновения запаха химического вещества. При ожоге кислотами внутрь дают препараты, нейтрализующие кислоту, при отравлении щелочами вводят 1--1,5 % раствор уксусной или лимонной кислоты, в первые 6--7 ч вводят антидоты.

5. После промывания желудка больному дают выпить 300-500 мл молока, глотать растительное масло, рыбий жир, альмагель, сосать таблетки анестезина.

6. Пострадавшего срочно госпитализируют в реанимационное или ЛОР-отделение, где проводят противошоковую и дезинтоксикационную интенсивную терапию.

В стационаре проводят противошоковую и дезинтоксикационную интенсивную терапию, назначают сердечные гликозиды, преднизолон (по 2 мг/кг в сутки). При отравлении уксусной эссенцией и развитии внутрисосудистого гемолиза назначают 5 % раствор натрия бикарбоната, проводят форсированный диурез.

При острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа. Больным с ожогом гортани в случае появления признаков асфиксии накладывают трахеостому. При перфорации пищевода показано срочное оперативное вмешательство. В течение всего острого периода заболевания необходим тщательный уход за полостью рта.

С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода больным с первых суток дают через каждые 30--40 мин по 1--2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, раствор анестетика локального действия. Для профилактики инфекции вводят антибиотики широкого спектра действия. С 3-го дня больных кормят охлажденной жидкой пищей. Ранний прием микстуры и пищи как бы осуществляет "мягкое" блокирование пищевода. Формированию рубцов препятствует также парентеральное введение кортикостероидов (кортизона, преднизолона по 2 мг/кг в сутки), которые задерживают развитие фибробластов и уменьшают образование грубых рубцов в пищеводе. В настоящее время признана целесообразность раннего (с 9--11-х суток) бужирования пищевода в течение 1 -- 1,5 мес в сочетании

с подкожным введением лидазы в течение 2 нед. Перед началом бужирования необходимо произвести эзофагоскопию, которая позволит установить степень ожога, отсутствие неотторгнувшихся некротизированных тканей. При адекватном лечении рубцовые стриктуры со стенозом пищевода, не поддающиеся излечению бужированием, возникают у 6 % больных. Бужирование небезопасно (перфорация пищевода).



130. Техника определения группы крови по системе АВО

Групповая принадлежность крови определяется по наличию реакции агглютинации при помощи реактивов, содержащих АТ к эритроцитарным агглютиногенам А и В. Реакцию проводят при комнатной температуре (+15°С - +25°С).

1. Определение группы крови системы AB0 с помощью стандартных изогемагглютинизирующих сывороток.

Оснащение: стандартные наборы сывороток системы АВ0 2 серий. Планшет (тарелка) с луночками для определения группы крови с соответствующей маркировкой.

Стандартные сыворотки содержат только агглютинины соответствующих групп крови. Так, сыворотка 0(I) группы содержит агглютинины a и b, А(II) группы -- b, B(III) группы -- a, AB(IV) группы -- агглютининов не содержит. Стандартные сыворотки имеют стандартную окраску: сыворотка 0(I) группы не окрашена (бесцветная), А(II) группы -- синяя, B(III) группы -- розовая.

Техника:

1) Стандартные сыворотки наносят в две серии в лунки планшета под соответствующими обозначениями таким образом, чтобы получилось 2 ряда по 3 капли (0,1 мл) в следующем порядке: 0(I), А(II), В(III). Если проводят на тарелке, то тарелку делят цветным карандашом на 4 квадрата и в направлении по часовой стрелке обозначают квадраты О(I), А(II), В(III), АВ(IV), а под обозначениями наносят по одной большой капле (около 1 см в диаметре) стандартных сывороток двух серий кроме АВ(IV).

2) Рядом с каждой каплей сыворотки наносят пипеткой по маленькой капле (0,01 мл) исследуемой крови, взятой у донора или из флакона (соотношение кровь: сыворотка равно 1:10). Сыворотку и кровь в каждой паре капель перемешивают уголком предметного стекла (или разными стеклянными палочками). При этом каждую пару капель перемешивают новым уголком стекла.

3) За ходом реакции наблюдают в течение 5 мин, слегка покачивая пластинку (тарелку). По мере наступления агглютинации, но не ранее чем через 3 мин, в капли, где видна агглютинация, добавляют по капле изотонического раствора хлорида натрия (для разрушения иногда наступающей ложной агглютинации) и продолжают наблюдение до истечения 5 мин.

4) Если агглютинация наступает, реакцию считают положительной, если не наступает -- отрицательной. Различные сочетания положительных и отрицательных результатов позволяют судить о групповой принадлежности исследуемой крови.

Группа крови Стандартные сыворотки

0(I) А(II) В(III)

0(I) - - -

А(II) + - +

В(III) + + -

AB(IV) + + +

Примечание: (+) -- наличие агглютинации, (-) -- отсутствие агглютинации.

Оценка результатов:

а) Отсутствие агглютинации во всех 3 лунках указывает на то, что исследуемая кровь группы 0(I).

б) Реакция агглютинации отрицательная с сывороткой А(II) группы обеих серий и положительная с сывороткой О(I) и В(III) групп (агглютинация в 1-й и 3-й лунках и отсутствие агглютинации в 2-й лунке). Это указывает на то, что исследуемая кровь принадлежит группе А(II).

в) Реакция агглютинации отрицательная с сывороткой В(III) группы и положительная с сывороткой О(I) и А(II) групп (агглютинация в 1-й и 2-й луночках и отсутствие агглютинации во 3-й луночке). Это указывает на то, что исследуемая кровь принадлежит группе В(III).

г) Наличие агглютинации во всех 3 луночках указывает на то, что исследуемая кровь четвёртой группы. В этом случае для исключения наличия неспецифической агглютинации проводят контрольное исследование со стандартной сывороткой группа AB(IV), не содержащей групповые агглютинины (a и b), цвет -- жёлтый. Лишь отсутствие агглютинации с этой сывороткой позволяет окончательно отнести исследуемую кровь к АВ(IV) группе.

д) При наличии агглютинации во всех каплях крови, в том числе и группы AB(IV), групповую принадлежность по системе АВ0 определить невозможно. В таких случаях кровь необходимо направить на станцию переливания крови для серологического исследования. Выявление других комбинаций может говорить о неправильном определении групповой принадлежности крови больного.

2. Определение группы крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам и стандартным эритроцитам (перекрестный способ):

а) кровь берут в сухую пробирку (из вены), центрифугируют или оставляют в покое на 20-30 мин. для разделения на сыворотку и эритроциты;

б) на маркированную тарелку пипеткой в 6 ячеек наносят по одной большой капле сыворотки исследуемой крови из пробирки (0,1 мл), а рядом с ними - по одной малой капле (0,01 мл) стандартных эритроцитов 0(I), A(II), B(III) групп по две серии;

в) дальнейшие мероприятия проводятся аналогично методу с использованием стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Реакция со стандартными сыворотками проводится параллельно.

Оценка результатов (оценивают обе реакции):

- отсутствие агглютинации с эритроцитами 0(I) группы и наличие ее с эритроцитами A(II) и B(III) групп - кровь 0(I) группы;

- отсутствие агглютинации с эритроцитами 0(I) и A(II) групп и наличие ее с эритроцитами B(III) группы - кровь A(II) группы;

- отсутствие агглютинации с эритроцитами 0(I) и B(III) групп и наличие ее с эритроцитами A(II) группы - кровь B(III) группы;

отсутствие агглютинации с эритроцитами всех трех групп - кровь AB(IV) группы.

3. Определение группы крови по системе АВ0 с помощью моноклональных АТ (цоликлонов).

Для определения групповой принадлежности крови применяют также стандартные реагенты -- моноклональные АТ (цоликлоны анти-А и анти-В). Цоликлоны анти-А и анти-В выпускают в лиофилизированной форме в ампулах по 50 доз. Кроме АТ, реагент содержит краситель (розовый -- для цоликлонов анти-А, синий -- для цоликлонов анти-В). После растворения цоликлоны переносят в прилагаемые к набору флаконы.

Определение групп крови цоликлонами анти-А и анти-В имеет ряд преимуществ по сравнению с определением изогемагглютинирующими сыворотками: обеспечиваются более высокие качество агглютинации, достоверность и надёжность результатов, исключается возможность панагглютинации, заметно упрощается процедура определения и сокращаются сроки реакции (наступает уже в первые 1-2 с).

Техника:

а) Нанести цоликлоны анти-A и анти-B на белый планшет по одной большой капле (0,1 мл) под соответствующими надписями.

б) Рядом с этими каплями наносят по 1 маленькой капле (0,01 мл) исследуемой крови.

в) Стандартные реагенты и капли крови смешивают и наблюдают за реакцией в течение 2-3 мин.

Группа крови Моноклональные АТ

Цоликлон анти-А Цоликлон анти-B

0(I) - -

А(II) + -

В(III) - +

AB(IV) + +

Примечание: (+) -- наличие агглютинации, (-) -- отсутствие агглютинации.

Оценка результатов:

- Отсутствии агглютинации и с цоликлоном анти-А и с цоликлоном анти-В указывает на то, что исследуемая кровь принадлежит группе 0(I).

- Наличие агглютинации с цоликлоном анти-А, и отсутствие с цоликлоном анти-В указывает на то, что исследуемая кровь принадлежит группе А(II).

- Наличие агглютинации с цоликлоном анти-В, и отсутствие с цоликлоном анти-А указывает на то, что исследуемая кровь принадлежит группе В(III).

- Наличие агглютинации в обеих луночках (как с цоликлоном анти-А, так и с цоликлоном анти-В) указывает на то, что исследуемая кровь принадлежит группе АВ(IV). При подозрении на спонтанную агглютинацию у больных с группой крови AB(IV) проводят контрольное исследование, где вместо цоликлонов анти-А и анти-В используют изотонический раствор хлорида натрия. Кровь можно отнести к AB(IV) только при отсутствии агглютинации эритроцитов в физиологическом растворе.

131. Техника вскрытия различных видов панариция

Панариций - гнойное воспаление тканей пальца кисти.

Показания к госпитализации: амбулаторное лечение возможно только при поверхностных формах панариция. Все больные с глубокими формами панариция должны быть госпитализированы.

Цели лечения: полное и стойкое купирование воспалительных явлений при сведении к минимуму функциональных и эстетических негативных последствий.

Показания: диагноз острого гнойного заболевания пальца -- абсолютное показание к оперативному хирургическому лечению. Любые попытки консервативного лечения чреваты риском хронизации процесса и его распространения на глубжележащие структуры.

Лечение различных форм панариция:

1. Паронихия (воспаление околоногтевой области). Одним или двумя (в зависимости от распространенности процесса) продольными разрезами мобилизуют околоногтевой валик. После некрэктомии и санации следует ввести марлевую полоску с мазью на гидрофильной основе между валиком и ногтевой пластинкой так, чтобы кожная складочка была отвёрнута и оставшийся экссудат мог свободно эвакуироваться. При правильном лечении воспалительные явления, как правило, купируются в течение 2-3 дней.

2. Подногтевой панариций. Показана резекция только отслоенной гноем части ногтевой пластинки, так как эрозивная поверхность ногтевого ложа при полном удалении ногтя чрезвычайно болезненна при перевязках. Всю ногтевую пластинку удаляют только при полной её отслойке. В дальнейшем поверхность, лишённую ногтя, обрабатывают раствором калия перманганата до полной эпителизации.

3. Кожный панариций. При кожном панариции иссекают отслоенный гноем эпидермис, что не требует анестезии, и производят тщательную ревизию эрозивной поверхности, так как возможно распространение некротического процесса глубже, через узкий ход, и формирование подкожного панариция типа «запонки».

4. Подкожный панариций. В связи с особенностями строения клетчатки фаланг пальцев ограничиться при операции только разрезом кожи недостаточно, так как это приводит к прогрессированию гнойного процесса в глубину тканей с развитием костного или сухожильного панариция. Поэтому операция при подкожном панариции должна обязательно включать некрэктомию -- иссечение всей некротизированной клетчатки. При уверенности в адекватно выполненной некрэктомии допустимо, завершая операцию, наложить дренажно-промывную систему с первичными швами. При отсутствии уверенности целесообразно оставить рану открытой, рыхло заполнив её марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе. После очищения раны и купирования острых воспалительных явлений рану закрывают вторичными швами или края её совмещают полосками лейкопластыря.

5. Сухожильный панариций. Заболевание требует экстренного оперативного вмешательства, так как сдавление сухожилия экссудатом быстро приводит к некрозу нежных сухожильных волокон. Тактика оперативного вмешательства при сухожильном панариции зависит от состояния прилежащей к сухожильному влагалищу подкожной клетчатки.

При интактной клетчатке (в случае развития тендовагинита после укола непосредственно в сухожильное влагалище) оперативное пособие ограничивают разрезами и вскрытием сухожильного влагалища в дистальном (на средней фаланге) и проксимальном (в проекции головки соответствующей пястной кости) отделах. После эвакуации экссудата и промывания влагалища растворами антисептиков его полость дренируют перфорированным микроирригатором на всю длину, а кожные края раны ушивают атравматической нитью 4/0-5/0.

В случае когда подкожная клетчатка также вовлечена в гнойно-деструктивный процесс, производят продольный разрез по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонь в проекции «слепого мешка» влагалища сухожилий. Кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают от влагалища, которое, как правило, бывает частично или полностью некротизировано, с сохранением ладонных сосудисто-нервных пучков и выполняют тщательную некрэктомию в подкожной клетчатке, иссекают нежизнеспособные участки сухожильного влагалища и некротизированные волокна сухожилия. Полностью сухожилие иссекают только при явном его некрозе, когда оно представлено бесструктурной массой. После наложения дренажно-промывной системы рану заполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе. Закрытие раны тем или иным способом возможно только после купирования острых воспалительных явлений и при уверенности в жизнеспособности сухожилий.

6. Костный панариций. Тактика лечения зависит от выраженности воспалительных явлений в окружающих тканях. Если заболевание протекает достаточно длительно, есть сформированные свищи, по которым дренируется гнойный экссудат, воспалительные явления в коже и подкожной клетчатке, как правило, не выражены. В этой ситуации производят радикальную некросеквестрэктомию, удаляют патологические грануляции в мягких тканях и рану закрывают первичными швами с наложением дренажно-промывной системы или без неё (при небольших размерах полости). Следует отметить, что обширную резекцию кости не выполняют. Поражённую костную ткань нежно выскабливают острой костной ложечкой, чего, как правило, бывает достаточно для удаления аваскуляризованных некротизированных участков. В случае секвестрации фаланги удаляют только свободно лежащие секвестры с сохранением основного массива кости.

При наличии над пораженной костью подкожной клетчатки с выраженными острыми воспалительными явлениями рану после секвестрэктомии целесообразнее не ушивать, так как возможно дальнейшее прогрессирование гнойного воспаления в мягких тканях. Рану промывают антисептиками, рыхло заполняют марлевой полоской с мазью на водорастворимой основе и оставляют открытой до купирования острых воспалительных явлений.

7. Суставной и костно-суставной панариций. При операции по поводу суставного или костно-суставного панариция доступ, как правило, выполняют с тыльной поверхности пальца в проекции соответствующего сустава (Z-образно). Производят артротомию, ревизию полости сустава и удаление гнойного экссудата. При отсутствии очагов деструкции в костной ткани проводят санацию полости сустава растворами антисептиков. Полость сустава дренируют перфорированным микроирригатором, а кожную рану ушивают (при отсутствии острых воспалительных явлений в мягких тканях). При выявлении костной деструкции производят выскабливание поражённых участков острой костной ложечкой, дренируют полость сустава. Чрезвычайно важным моментом лечения данной патологии считают дальнейшую декомпрессию в суставе, так как в противном случае возможно прогрессирование деструкции. Декомпрессию осуществляют различными путями: тракцией модифицированной спицей Киршнера за шёлковую петлю, наложенную на ногтевую пластинку; разработанным устройством для дистракции суставов кисти; наложением дистракционного аппарата. В результате снижается внутрисуставное давление, возникает диастаз между суставными концами, что способствует купированию воспалительных явлений в суставе и препятствует формированию сращений в полости сустава. Однако наложение дистракционного аппарата возможно только при отсутствии воспалительных явлений в мягких тканях сочленяющихся фаланг во избежание развития осложнений, связанных с проведением спиц через воспалённые ткани.

8. Пандактилит. Сложность лечения данной патологии заключается в том, что в ней одномоментно в той или иной мере присутствуют признаки всех вышеперечисленных заболеваний. При этом риск потери фаланги или пальца в целом чрезвычайно высок. Однако при правильном подходе к лечению этой патологии сохранение пальца вполне возможно.

Разрез проводят по боковой поверхности пальца с дугообразным продолжением на ладонную поверхность кисти в проекции головки соответствующей пястной кости. Ладонный кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают от сухожилий сгибателей с сохранением сосудисто-нервных пучков, подобным же образом поступают с тыльным лоскутом. Оба лоскута разворачивают, обеспечивая хороший доступ ко всем структурам пальца. Сложность возникает только при ревизии участка тыльно-боковой поверхности основной фаланги пальца на стороне, противоположной разрезу. Доступ к этой зоне при необходимости осуществляют из отдельного дугообразного разреза на тыле кисти в проекции пястно-фалангового сустава. Производят тщательную некрэктомию (секвестрэктомию), санацию раны антисептиками. Тактика завершения операции при пандактилите, как и при других видах панариция, зависит от выраженности воспалительных явлений в мягких тканях. Завершать оперативное пособие наложением дренажно-промывной системы и первичных швов можно только при полной уверенности в адекватно выполненной некрэктомии, что, как правило, достижимо только при условии подострого гнойного воспаления в подкожной клетчатке. В условиях острого воспаления рану выполняют марлевыми полосками с мазью на водорастворимой основе и оставляют открытой. В дальнейшем, на перевязках, контролируют состояние тканей, при необходимости выполняют этапную некрэктомию. Декомпрессию в суставе осуществляют по показаниям, чаще путём вытяжения за ногтевую пластинку спицей Киршнера. По мере стихания воспаления и очищения раны кожные дефекты могут быть закрыты вторичными швами или одним из видов кожной пластики.

...