Учебно-методическое пособие для подготовки к государственному аттестационному экзамену по практическим навыкам

а) Некроз или повреждение клеток печени любого происхождения (острый вирусный гепатит, хронический гепатит, цирроз печени, опухоли печени, алкогольная интоксикация, обтурационная желтуха, приём некоторых гепатотоксичных лекарственных средств).

б) Острый инфаркт миокарда, миокардит.

в) Травма или некроз скелетных мышц.

г) Массивный гемолиз эритроцитов.

Коэффициент де Ритиса. В клинической практике имеет значение соотношение активности АСТ/АЛТ в сыворотке крови:

- при остром ИМ активность АСТ выше, чем АЛТ (коэффициент де Ритиса больше 1,3);

- при остром вирусном и хроническом гепатитах, особенно на ранних стадиях, активность АЛТ выше, чем АСТ (коэффициент де Ритиса меньше 1,0), хотя при тяжёлом поражении печени это соотношение может измениться;

- при алкогольном гепатите нередко активность АСТ оказывается выше, чем АЛТ (коэффициент де Ритиса больше 1,3).

166. Выполнение непрямого массажа сердца

Показания:

Внезапная остановка сердца (асистолия), Фибрилляция желудочков.

Основные признаки остановки сердца:

Потеря сознания, Отсутствие пульса на сонных артериях, Отсутствие сердечных тонов, Остановка дыхания, Бледность или синюшность кожных покровов, Расширение зрачков, Судороги.

Техника:

При диагностировании остановки сердца необходимо немедленно приступить к реанимации -- к массажу сердца и искусственному дыханию. Без реанимационных мероприятий через 3-4 мин после остановки сердца происходит гибель коры большого мозга (декортикация), т.е. смерть мозга.

Непрямой массаж сердца эффективен только при одновременном проведении искусственного дыхания.

Положение больного -- лёжа на спине и на жёсткой поверхности.

Непрямой массаж сердца могут проводить один или два реаниматолога.

1. При проведении непрямого массажа сердца одним реаниматологом больной должен лежать на спине с запрокинутой головой. Носовым платком или куском бинта очищают его полость рта. Реаниматолог располагается слева от больного, при необходимости опускается на колени. Делают 2 вдувания воздуха методом «рот в рот» или «рот в нос». Затем ладонь левой руки кладут на нижнюю треть грудины (примерно на 2 пальца выше мечевидного отростка), а сверху на эту руку под углом 60-90° кладут ладонь правой руки в таком положении, что кисть упруго разогнута в лучезапястном суставе, а пальцы не касаются левой кисти и грудной клетки. Начинают сильно и резко надавливать на грудину, на мгновение задерживая руки в максимально низкой точке и тут же отпуская их. При проведении непрямого массажа сердца необходимо применять не только силу рук, но и надавливать на грудину всем своим телом. Амплитуда движений грудины должна составлять 4-5 см. Один цикл «надавливание-отпускание» должен составлять не более 1 с. Через каждые 30 циклов отпускают руки и делают 2 частых и сильных вдоха методом «рота в рот» или «рот в нос».

2. Непрямой массаж сердца, проводимый двумя реаниматологами. Больной лежит на спине с запрокинутой головой, один реаниматолог располагается слева от него и начинает закрытый массаж сердца с частотой 100 в минуту, а другой реаниматолог, расположившись у изголовья с противоположной стороны, проводит искусственное дыхание («рот в рот» или с помощью дыхательного аппарата с маской). При этом необходимо соблюдать периодичность: на каждые 30 надавливаний на грудину делают 2 вдоха.

3. У маленьких детей непрямой массаж сердца проводят одной рукой, а у новорожденных достаточно давления двух пальцев. Частота массажа у них должна составлять от 100 до 120 раз в минуту.

Признаки эффективности непрямого массажа -- сужение широких зрачков, появление передаточного пульса на сонных артерий, появление розовой окраски кожи, появление самостоятельного дыхания и сознания больного. Массаж продолжают до полного восстановления сердечной деятельности (до появления ритмичных сокращений сердца и пульса на периферических артериях) и стабилизации систолического АД на уровне 70-80 мм рт.ст.

Массаж может быть прекращён в связи с неэффективностью -- при отсутствии сердечных сокращений через 30 мин.

Параллельно с массажем сердца и искусственным дыханием обычно проводят и соответствующую лекарственную терапию.

Возможные осложнения:

Гематомы грудной стенки в месте приложения рук реаниматора, Переломы рёбер. Эти осложнения специального лечения не требуют. У пожилых людей могут быть множественные переломы рёбер, а также повреждения лёгких с развитием закрытого пневмоторакса.

167. Осмотр мягких родовых путей после родов. Подготовка к нему и последовательность выполнения

Осмотр мягких родовых путей с помощью зеркал:

Осмотр мягких родовых путей производится с помощью зеркал на родовом столе врачом. Осматривается шейка матки по окружности на предмет целостности с помощью зажимов (корнцангов); затем передняя, боковые и задняя стенки влагалища; область клитора, малые, большие половые губы и промежность. После осмотра влагалище обрабатывается дез. раствором.

Обработка влагалища у беременных:

Обработка влагалища производится на гинекологическом кресле, встерильных перчатках, ватным (марлевым) тампоном на корнцанге с использованием дезинфицирующих растворов или жидких лекарственных препаратов.

Наружные признаки отделения плаценты.

При отсутствии кровотечения к определению признаков отделения плаценты приступают через 15--20 мин после рождения ребенка.

Методика: для того чтобы установить отделилась плацента или нет, руководствуются следующими признаками.

1. Признак Шредера. Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент матки или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка.

2. Признак Чукалова-Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище а наоборот, еще больше выходит наружу.

3. Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценты опускается на 8-10 см от вульварного кольца.

4. Призанак Довженко. Роженице предлагают дышать глубоко: если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.

5. Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться: при отделившейся плаценте пуповина остается на месте; если же плацента еще не отделилась, то пуповина после потуг втягивается во влагалище.

Ни один из перечисленных признаков не является абсолютным для решения вопроса о совершившемся (или несовершившимся) отделении плаценты. Лишь наличие двух-трех этих признаков позволяет правильно решить данный вопрос.

Нередко отделившаяся плацента продолжает оставаться в родовых путях, препятствуя хорошему сокращении матки. Поэтому если отделившаяся плацента не рождается, её следует удалить наружными приемами не дожидаясь 30 минут, при этом применяют следующие наружные методы удаления отделившегося последа.

1) Способ Абуладзе.

Методика: после опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку таким образом, чтобы были плотно обхвачены пальцами обе прямые мышцы живота.

После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.

2) Способ Креде-Лазаревича.

Методика: выполняется в определенной последовательности:

- опорожняют мочевой пузырь катетером;

- приводят дно матки в серединное положение;

- производят легкое поглаживание (не массаж) матки в целях ее сокращения;

- обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь на дне матки, а большой палец на передней ее стенке;

- одновременно надавливают на матку всей кистью (пальцами спереди назад, ладонью сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор пока послед не родиться из влагалища.

Этот способ применяют без наркоза. Наркоз необходим только в тех случаях, когда предполагают, что отделившейся послед задерживается в матке следствие спастического сокращения маточного зева.

3) Способ Гентера

Методика: после опорожнения мочевого пузыря дно матки приводят в срединное положение, производят легкое поглаживания с целью её сокращения. В области предполагаемых углов матки располагаются руки акушера согнутые в кулак. Акушер надавливает на матку сверху в низ до тех пор пока не произойдет рождение последа.

Техника ручного отделения плаценты и выделения последа.

Цель: Остановка кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Задачи: максимально быстро и с наименьшей кровопотерей ликвидировать данное осложнение раннего послеродового периода.

Показания к операции ручного отделения плаценты и выделения последа:

- кровотечение в третьем периоде родов, зависящее от нарушений отделения и выделения последа;

- задержка последа в полости матки свыше 30-40 минут даже в отсутствии кровотечения;

- задержка в полости матки частей плаценты.

Методика:

1. операция проводится под внутривенным наркозом, который обеспечивается анестезиологом. Проведение операции без обезболивания приводит к развитию травматического шока.

2. Положение при этой операции такое же, как и при других влагалищных операциях.

3. Руки врача и наружные половые органы женщины обрабатывают дезинфицирующим раствором. Применяю стерильные перчатки.

- После опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят правую руку сложенную конусообразно («рука акушера»), после чего левую руку помещают на дно матки.

- Правой рукой введенной в полость матки следуя по пуповине до места прикрепления ее к плаценте, и плодовой поверхности перемещают ее до края. Достигнув до края плаценты плотно прилегающими к друг другу пальцами, ладонной поверхность обращенной к плаценте, тыльной - к плацентарной площадке пилообразными движениями бережно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения.

4. После полного отделения плаценты левой рукой подтягиванием за пуповину удаляют послед из матки. Правой рукой, которая остается в матке тщательно проверяют стенки матки особенно плацентарную площадку, которая представляет собой возвышение с шероховатой поверхностью вследствие оставшихся обрывков губчатого слоя децидуальной оболочки.

5. При обследовании стенок матки удаляют обнаруженные оставшиеся кусочки плацентарной ткани или оболочки.

Если в ходе операции отделение плаценты от плацентарной площадки не выполнимо из-за глубокого врастания ворсин в толщь матки необходимо прекратить операцию и произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.

Определение целостности последа:

Определение целостности последа производится врачом. Осматриваются материнская и плодовая поверхности плаценты, выявляются дефекты; осматриваются оболочки на предмет целостности, наличие дополнительных сосудов, долек плаценты. Для оценки кровопотери в родах кровь собирается в специальные емкости и измеряется ее количество. Физиологической считается кровопотеря, равная 0,5% от массы тела родильницы. При анемии - 0,3%.

Операция ручное обследование матки.

Показаниями к операции являются:

- дефекты плаценты и плодных оболочек;

- контроль целостности матки после оперативных вмешательств, длительных родов;

- гипотонические и атонические кровотечения.

Условия этой операции не отличаются от предыдущей.

Методика операции:

После катетеризации и опорожнения мочевого пузыря левой рукой раздвигают полове губы, правую руку сложенную в виде конуса вводят во влагалище, а затем в полость матки.

Левую руку помещают на переднюю брюшную стенку с наружи. Правой рукой расположенной в матке проводят контроль стенок, плацентарной площадки, маточных углов. При обнаружении долек обрывков плаценты, оболочек их удаляют рукой.

При выявлении дефектов стенки матки руку выводят из полости и производят чревосечение, ушивание разрыва или удаление матки.

168. Перечислить и показать на фантоме основные моменты ручного пособия в родах при головном предлежании плода

Ручное пособие при головном предлежании носит название «защита промежности». Оно направлено на предотвращение разрывов промежности во время родов и состоит из нескольких моментов, совершаемых в определённой последовательности.

1) Первый момент -- воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Необходимо, чтобы в ходе прорезывания головка прошла через половую щель наименьшей своей окружностью (32 см), соответствующего малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Акушер, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лобковое сочленение, а 4 пальца этой руки (плотно прижатые друг к другу) располагаются плашмя на головке плода таким образом, чтобы закрыть всю её поверхность, выступающую из половой щели. Лёгким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает её быстрое продвижение по родовому каналу.

2) Второй момент -- уменьшение напряжения промежности. Акушер кладёт правую руку на промежность так, чтобы 4 пальца плотно прилегали к области левой большой половой губы, а большой палец -- к области правой. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ямкой преддверйя влагалища. Таким образом, 4 пальца прижаты к левой стороне тазового дна, а большой палец -- к правой стороне тазового дна. Всеми пальцами акушер осторожно натягивает и низводит мягкие ткани по направлению к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддерживает промежность, прижимая её к прорезывающейся головке. Уменьшение напряжения промежности описанным образом позволяет восстановить кровообращение и предотвратить появление разрывов.

3) Третий момент -- выведение головки из половой щели вне потуг. По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки акушер бережно растягивает вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выходит из половой щели. При наступлении следующей потуги акушер прекращает растягивание вульварного кольца и вновь препятствует разгибанию головки. Действия повторяют до тех пор, пока теменные бугры головки не приблизятся к половой щели. В этот период происходит резкое растяжение промежности и возникает риск разрывов.

4) Четвёртый момент - регулирование потуг. Этот момент пособия осуществляется тогда, когда головка вставилась в половую щель теменными буграми. Наибольшее растяжение промежности, угроза её разрыва и травмы головки плода, возникает, если головка рождается во время потуги. Для избежания травмы матери и плода необходимо регулирование потуг -- выключение и ослабление, или, наоборот, удлинение и усиление. Регулирование осуществляют следующим образом: когда теменные бугры головки плода проходят половую щель, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги акушер даёт роженице указание дышать глубоко, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время акушер обеими руками задерживает продвижение головки до конца схватки. Вне потуги правой рукой акушер сдавливает промежность над личиком плода, сводя ткани вульварного кольца, таким образом, что она соскальзывает с личика. Левой рукой акушер медленно приподнимает головку вверх и разгибает её. В это время женщине дают указание потужиться, чтобы рождение головки происходило при малом напряжении. Над промежностью показывается сначала лоб, затем личико и подбородок. Таким образом акушер командами тужиться и не тужиться достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и крупной части плода -- головки.

5) Пятый момент -- освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки роженице дают указание тужиться. При этом происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (из первой позиции головка лицом поворачивается к правому бедру матери, из второй позиции -- к левому бедру). Обычно рождение плечиков протекает самопроизвольно. Если самопроизвольного рождения плечиков плода не произошло, то акушер захватывает обеими ладонями головку в области височных костей и щёчек. Легко и осторожно оттягивает головку книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лонное сочленение. Затем акушер левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке плода, захватывает головку и приподнимает её верх, а правой рукой бережно выводит заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Таким образом происходит рождение плечевого пояса. После освобождения плечевого пояса акушер вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и приподнимает туловище кпереди и вверх (на живот матери), что способствует его быстрому и бережному рождению.

В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удаётся сохранить промежность, происходит её разрыв. Так как заживление резаной раны протекает лучше, чем рваной, в случаях, где неминуем разрыв производят перинеотомию или эпизиотомию.

169. Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

Система оценки новорожденного предложена в 1953 г. Вирджинией Апгар. Состояние новорожденного оценивают в первую минуту и через 5 мин после рождения по шкале Апгар. Используя этот метод, можно достаточно объективно судить о состоянии ребенка. Большинство новорожденных в первую минуту получают оценку 7--8 баллов из-за акроцианоза (следствие переходного кровообращения) и сниженного мышечного тонуса. Спустя 5 мин оценка повышается до 8--10 баллов (расценивается как норма). Оценка 10 баллов в первую минуту бывает не более чем у 15% новорожденных. Оценка по Апгар 4--6 баллов через 1 мин после рождения соответствует асфиксии средней степени; 0--3 балла -- тяжелой асфиксии.

Параметр Оценка в баллах

0 1 2

Частота сердцебиений, уд/мин Отсутствует Менее 100 Более 100 (100-140)

Дыхание Отсутствует Брадипноэ, нерегулярное

поверхностное или затрудненное,

слабый крик Нормальное, регулярное, громкий крик

Окраска кожи Генерализованная бледность или генерализованный цианоз Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей - кистей рук и ступней (акроцианоз) Розовая

Мышечный тонус Отсутствует (вялый) Легкая степень сгибания конечностей (частичное сгибание), сни-женный тонус Сгибание конечностей удовлетворительное,

активные движения, тонус хороший

Рефлекторная возбудимость (реакция на отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, раздражение подошв) Отсутствует Слабое движение, появление гримасы на лице Резкое отдергивание конечностей, громкий крик

170. Наложение повязки на голеностопный сустав

Для повязки на голеностопный сустав применяют крестообразную (восьмиобразную) повязку.

Алгоритм выполнения навыка:

1) Встать лицом к пациенту.

2) Придать конечности среднефизиологическое положение.

3) Повязку начинают циркулярным ходом на голени, выше лодыжек (фиксирующий тур), затем бинт косо спускают на тыл стопы, делают оборот вокруг неё. Далее бинт поднимают вверх, пересекая по тыльной поверхности стопы предыдущий тур, и обводят вокруг задней полуокружности голени.

4) Ходы бинта повторяют 5-6 раз. Закрепляют повязку циркулярным ходом у лодыжек.

5) Правильно наложенная повязка должна удовлетворять следующим

требованиям: не нарушать лимфо- и кровообращения, быть удобной для больного.

171. Оценка результатов биохимического исследования глюкозы крови натощак

Основной показатель углеводного обмена -- уровень глюкозы в плазме крови. Поскольку глюкоза равномерно распределяется между плазмой и форменными элементами, её количество можно определять в цельной крови, а также в плазме и сыворотке крови.

Нормальные значения глюкозы в плазме крови, взятой натощак, составляют 3,3-5,5 ммоль/л (для лиц в возрасте до 50 лет) и 4,4-6,1 ммоль/л (для лиц старше 50 лет). Повышение концентрации глюкозы более 6,2 ммоль/л называют гипергликемией, а её снижении менее 3,3 ммоль/л -- гипогликемией.

Снижение содержания глюкозы плазмы крови менее 2,7 ммоль/л или её увеличение более 22 ммоль/л может приводить к развитию, соответственно, гипо- или гипергликемической комы. Глюкозурия обычно появляется при уровне глюкозы плазмы крови более 10 ммоль/л.

Причины гипергликемии:

- Сахарный диабет 1-го или 2-го типа (недостаточная продукция инсулина или толерантность тканей к этому гормону).

- Заболевания гипофиза, сопровождающиеся повышенной секрецией соматотропного гормона и АКТГ (опухоли гипофиза, болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия).

- Заболевания надпочечников, сопровождающиеся с усиленной продукцией катехоламинов или глюкокортикоидов (феохромоцитома и др.).

- Заболевания поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит, опухоль поджелудочной железы).

- Побочное действие некоторых лекарственных средств (глюкокортикоиды, левотироксин натрия, препараты АКТГ, эпинефрин, эстрогены, индометацин, большие дозы никотиновой кислоты, тиазидные диуретики, этакриновая кислота, фуросемид и др.).

- Преходящая физиологическая гипергликемия (приём пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами, интенсивные физические упражнения, значительное эмоциональное напряжение, стресс).

- Тиреотоксикоз.

Причины гипогликемии:

- Передозировка инсулина или сахароснижающих препаратов у больных сахарным диабетом.

- Ульцерогенные аденомы поджелудочной железы, развивающиеся из бета-клеток островков Лангерганса (синдром Золлингера-Эллисона).

- Интоксикации (тяжёлые отравления мышьяком, хлороформом, этанолом и др.), протекающие с угнетением функции печени, в том числе с нарушением процессов гликогенеза и глюконеогенеза.

- Заболевания эндокринных органов (Аддисонова болезнь, гипотиреоз, гипопитуитаризм и др.).

- Опухоли различной локализации (рак надпочечников, рак желудка, фибросаркома, первичный рак печени).

- Заболевания, сопровождающиеся нарушением всасывания углеводов в кишечнике (энтериты, последствия гастрэктомии, панкреатическая диарея и др.).

- Алиментарная гипогликемия (длительное голодание).

172. Демонстрация (на фантоме) основных этапов первичного туалета новорожденного ребенка

Принадлежности: раствор йода(2-5%), дезраствор, два зажима Кохера, стерильные ножницы, резиновые перчатки, ватные шарики, пипетки, 30% раствор альбуцида, марлевые салфетки.

Техника:

- ребенок лежит на спине, ниже уровня расположения плаценты, между согнутыми ногами роженицы.

- отступя 8-15 см от пупочного кольца ребенка, обрабатывают пуповину 2-5%-ным раствором йода, в этом месте накладывают 2 зажима на расстоянии 3-4 см друг от друга и между ними рассекают.

Дадее первичный туалет новорожденного производится на детском столике и включает снятие сыровидной смазки стерильным масляным раствором, профилактику гонобленореи (колларгол 1%, протаргол 1%, нитрат серебра, альбуцид 30% - по 1 капле на конъюнктиву глаза + в половую щель девочкам, тетрациклиновая мазь за нижнее веко); наложение скобки Роговина или син-тетической скобки на пуповину (на 0,3-0,5 см от кожи), обработку пупочного остатка раствором КМnO4 и наложение стерильной салфетки на пупочный остаток. Новорожденный взвешивается, измеряется длина тела, окружности головки, плечевого пояса. Производится заполнение жетонов (число, время рождения, ФИО матери, пол ребенка, масса и рост при рождении) и пеленание новорожденного.



173. Приемы наружного обследования беременной по Леопольду-Левицкому и информативность каждого из них

Задачи: уточнить расположение плода в матке, соотношение его предлежащей части с тазом беременной

Показания: обязательное наружное акушерское обследование в поздние сроки беременности.

Методика:

а) беременная лежит на кушетке в положении на спине.

б) подготовка рук врача - мытье рук с мылом, стерильные перчатки.

в) подготовка беременной - специальная не проводиться (мочевой пузырь и прямая кишка должны быть опорожнены).

г) положение врача - сидя справа от беременной, лицом к лицу.

д) последовательно производится пальпация живота беременной (приемы Леопольда-Левицкого).

1. Первый прием - определение высоты стояния дна матки и ее формы. ладонные поверхности обеих рук акушера располагаются на матке таким образом, чтобы они обхватывали все дно, пальцы рук сближаются. Осторожным надавливанием вниз определяют высоту стояния дна матки и часть плода, располагающаяся в дне матки.

2. Второй прием - позволяет определить:

- положение плода - отношение продольной оси плода к продольной оси тела матки; положение бывает продольное, поперечное, косое;

- позицию плода - отношение спинки плода к левой (первая позиция) или правой (вторая позиция) стенке матки;

- вид плода - отношение спинки плода к передней или задней стенке матки: соответственно передний и задний вид.

Акушер постепенно спускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны (на уровне пупка) и надавливает ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по левой боковой поверхности матки и ощупывают обращенную туда часть плода. Затем правая рука лежит на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращенные к правой стенке матки. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной - конечности, мелкие части плода. Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части - в виде небольших выступов, часто меняющих поло-жение. При поперечном положении позиция определяется по головке (если головка слева - то это первая позиция, если справа - то вторая).

3. Третий прием - позволяет определить предлежащую часть плода и ее смещаемость. Предлежание - крупная часть плода, которая первой располагается у входа в малый таз или первой идет по родовым путям (головное или тазовое). Акушер располагает одну (правую) руку над лоном на предлежащей части плода так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре остальных на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленно пальцы погружают и обхватывают предлежащую часть. Определяют характер предлежания, подвижность предле-жащей части. Короткими легкими толчками стараются сдвинуть головку справа налево и наоборот; при этом исследующий ощущает баллотирование головки. Чем выше головка над входом в малый таз, тем яснее баллотирование. При неподвижно стоящей во входе в таз головке, а также при тазовом предлежании баллотирование отсутствует.

4. Четвертый прием - определение местонахождения головки по отношению к входу в малый таз (используется только во время родов). Этот прием является дополнением и продолжением третьего приема. Акушер становится лицом к ногам обследуемой, кладет ладони обеих рук на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и уровень ее стояния (можно следить за степенью продвижения предлежащей части). О степени вставления головки в полость таза большим или малым сегментом судят по данным пальпации, при этом пальцы рук выводят по головке вверх из-за лона:

- «головка над входом в малый таз» - концы пальцев ощущают только мягкие ткани, при этом головка плода может быть смещена в стороны;

- «головка прижата ко входу в малый таз» - пальцы ощущают твердую головку, которая не смещается в стороны;

- «головка малым сегментом во входе в малый таз» - при протягивании пальцев по неподвижной головке в направлении к пупку беременной на протяжении 2-3 см создается впечатление цилиндра (пальцы расходятся), так как наибольшая окружность головки еще находится выше плоскости входа в малый таз;

- «головка большим сегментом во входе в малый таз» - при протягивании пальцев по неподвижной головке от уровня лона в направлении к пупку обследуемой на протяжении 2-3 см создается впечатление сходящегося клина (пальцы сходятся), так как наибольшая окружность головки совпала со входом в малый таз (соответствует концу 1 периода родов).

- «головка в полости малого таза» - над лоном головка не пальпируется, прощупывается только её основание.

- при высоком стоянии головки исследуемый может подвести под нее пальцы рук.

174. Выполнение пальцевого исследования прямой кишки

Показания:

Подозрение на заболевания прямой кишки, окружающих её органов и тканей. Пальцевое исследование прямой кишки у больных с заболеваниями органов брюшной полости и малого таза должно предшествовать любому виду инструментального исследования прямой и толстой кишки (например, ректороманоскопии).

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить заболевания заднего прохода и прямой кишки (анальные трещины, свищи, геморрой, доброкачественные и злокачественные опухоли, рубцовое сужение просвета кишки, инородное тело и др.), воспалительные инфильтраты и новообразования параректальной клетчатки, крестца и копчика, изменения предстательной железы (аденома, рак), скопление жидкости в полости таза и т.д.

В гинекологии по показаниям применяют прямокишечно-брюшностеночное и прямокишечно-влагалищное исследование.

Это исследование, кроме того, позволяет решить вопрос о возможности инструментального ректального исследования.

Положение больного:

Пальцевое исследование прямой кишки проводят в различных положениях больного: лёжа на левом боку или на спине с согнутыми в коленях и приведёнными к животу ногами, в коленно-локтевом положении и сидя на корточках при натуживании. При подозрении на перитонит или абсцесс дугласова пространства исследование необходимо осуществлять в положении больного лёжа на спине, так как только в этом положении можно определить нависание и болезненность передней полуокружности стенки прямой кишки.

Техника:

1. Предварительно тщательно осматривают область заднего прохода.

2. На правую руку одевают резиновую перчатку, указательный палец обильно смазывают вазелином и осторожно вводят в задний проход, при этом максимально сгибают остальные пальцы в пястно-фаланговых суставах и отводят большой палец.

3. Последовательно ощупывают стенки анального канала, оценивают эластичность, тонус, растяжимость сфинктера, состояние слизистой оболочки, наличие и степень болезненности при исследовании.

4. Затем палец проводят в ампулу прямой кишки, определяют состояние её просвета (зияние, сужение). Последовательно обследуют стенку кишки по всей окружности на всём доступном протяжении, обращают внимание на состояние предстательной железы (у мужчин), прямокишечно-влагалищной перегородки и матки (у женщин), параректальной клетчатки, внутренней поверхности крестца и копчика.

5. После извлечения пальца из прямой кишки определяют характер отделяемого слизистой оболочки (слизистое, кровянистое, гнойное).

175. Определить предполагаемую массу плода по формуле Жордания: Окружность живота 98 см, Высота стояния дна матки, 38 см, Масса тела женщины 84 кг

Предполагаемая масса плода (ПМП) рассчитывается по формулам:

1. Формула Жордания: ПМП (в граммах) = окружность живота (ОЖ) х высота дна матки (ВДМ).

98 х 38 = 3724 г

2. Формула (индекс) Джонсона: ПМП = (ВДМ -11) х 155, где 11 условный коэффициент при массе беременной до 90 кг (при массе более 90 кг коэффициент 12), 155 специальный индекс (используется при ожирении).

(38 - 11) х 155 = 4185 г

3. Формула Ланковица: ПМП = (ОЖ + ВДМ + рост женщины + вес женщины) х 10

4. Формула Якубова: ПМП = (ОЖ + ВДМ) х 100 / 4

(98 + 38) х 100 / 4 = 3400 г



176. Выполнение иммобилизации при переломе плечевой кости

Для иммобилизации при переломах плечевой кости используют большую лестничную шину Крамера. Шина фиксирует все три сустава верхней конечности. Шину предварительно моделируют на себе или на помощнике. Верхний конец должен достигать медиального края противоположной лопатки. Нижний конец выступать на 2-3 см дистальнее кончиков полусогнутых пальцев кисти.

Иммобилизация верхней конечности шиной Крамера при переломе плеча:

1. Обернуть шину (длиной 120 см) ватой, укрепив последнюю бинтом.

2. К концу шины (по углам) привязать две марлевые тесемки длинной по 75 см.

3. На расстоянии, равном длине предплечья (40-45 см), согнуть шину под прямым углом.

4. Поставить свой локоть в образованный угол шины (правой или левой руки, в зависимости от того, с какой стороны у пострадавшего имеется повреждение).

5. Захватить второй рукой конец шины и пригнуть его к надплечьям.

6. Облокотившись рукой о стол, проделать туловищем несколько движений в стороны - получается изгиб шины, соответствующий по конфигурации изгибам плеча и надплечий.

7. Отмоделированную шину наложить на поврежденное плечо пострадавшего.

8. Вывести поврежденное плечо вперед на 30є.

9. В подмышечную впадину со стороны перелома вложить валик из ваты.

10. Концы марлевых тесемок, идущих от свободного конца шины и огибающих спереди и сзади здоровое плечо, привязать ко второму концу шины (на предплечье).

11. В кисть между I и II пальцами вложить ватно-марлевый валик.

12. Фиксировать шину к конечности и туловищу бинтовой повязкой.

Использование отводящей шины ЦИТО при переломах плеча:

Конечность укладывают на отводящую шину ЦИТО. Шину крепят к туловищу двумя ремнями: один ремень фиксируется на груди, другой ремень фиксирует шину через плечо. Шину устанавливают так, чтобы периферический обломок кости расположился по оси центрального обломка. Существует правило, согласно которому, чем проксимальнее перелом плечевой кости, тем большее должно быть отведение. Рука пострадавшего покоится на металлической части шины и должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом, а кисть находится в функционально выгодном положении на ватно-марлевом валике с полусогнутыми пальцами. Предплечье и плечо фиксируются спиральной бинтовой повязкой.

177. Измерение и оценка артериального давления, частоты сердечных сокращений и дыханий в минуту у пациента

Измерение АД.

В повседневной практике наиболее распространен аускультативный метод измерения АД, предложенный Н. С. Коротковым в 1905 г., который позволяет измерить и систолическое и диастолическое артериальное давление.

Техника выполнения:

1) обычно давление измеряется на плечевой артерии. Для этого на обнаженное плечо обследуемого накладывают и закрепляют манжету, которая должна прилегать настолько плотно, чтобы между нею и кожей проходил всего один палец. Край манжеты, где вделана резиновая трубка, должен быть обращен книзу и располагаться на 2-3 см выше локтевой ямки;

2) после закрепления манжеты обследуемый удобно укладывает руку ладонью вверх; мышцы руки должны быть расслаблены. В локтевом сгибе находят по пульсации плечевую артерию, прикладывают к ней фонендоскоп, закрывают вентиль сфигмоманометра и накачивают воздух в манжету и манометр;

3) высота давления воздуха в манжете, сдавливающей артерию, соответствует показаниям на шкале прибора. Воздух нагнетают в манжету до тех пор, пока давление в ней не превысит примерно на 30 мм. рт. ст. уровень, при котором перестает определяться пульсация плечевой или лучевой артерии;

4) после этого вентиль открывают и начинают медленно выпускать воздух из манжеты. Одновременно фонендоскопом выслушивают плечевую артерию и следят за показаниями шкалы манометра. Когда давление в манжете станет чуть ниже систолического, над плечевой артерией начинают выслушиваться тоны, синхронные с деятельностью сердца;

5) показания манометра в момент появления тонов отмечают как величину систолического давления. Данные тоны исчезают, когда давление в манжете сравняется с диастолическим; в этот момент манометр показывает величину диастолического АД.

Измерение ЧСС.

Пальпация сосудов является основным методом исследования пульса. Как правило, пульс начинают исследовать на лучевой артерии, поскольку она располагается поверхностно, непосредственно под кожей и хорошо прощупывается между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы:

1) при пальпации пульса кисть исследуемого охватывают правой рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы I палец располагался на тыльной стороне предплечья, а остальные пальцы на передней его поверхности;

2) нащупав артерию, прижимают ее к подлежащей кости. Пульсовая волна под пальцами ощущается в виде периодического расширения артерии. Пульс на лучевых артериях может быть неодинаковым, поэтому в начале исследования нужно пальпировать его на обеих лучевых артериях одновременно, двумя руками;

3) не следует сильно прижимать артерию пальцами, так как под давлением пульсовая волна может исчезнуть.

4) частоту пульса подсчитывают в течение одной минуты.

5) частота пульса в нормальных условиях соответствует частоте сердечных сокращений и равна 60-80 уд/мин. При учащении сердечных сокращений (тахикардия) увеличивается число пульсовых волн в минуту, появляется частый пульс (pulses frequents); при замедлении сердечного ритма (брадикардия) пульс становится редким (pulses rarest).

Другие артерии, доступные для пальпаторного оперделения ЧСС:

- височная артерия (на 1 см кпереди от козелка ушной раковины);

- сонная артерия (латеральнее щитовидного хряща, в борозде между трахеей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей, в положении разгибания шеи);

- плечевая артерия (кнутри от двуглавой мышцы);

- бедренная артерия (ниже пупартовой связки, на 1,5-2 см кнутри от её середины);

- подколенная артерии (в области подколенной ямки при положении на животе и согнутой в коленном суставе конечности под углом 120о);

- задняя большеберцовая артерия (между задненижним краем внутренней лодыжки и ахилловым сухожилием);

- тыльная артерия стопы (по линии, проведенной между I и II пальцами к голеностопному суставу)

Пульсовые колебания сосудистой стенки можно регистрировать аппаратом-сфигмографом в виде кривой - сфигмограммы.

Измерение ЧДД.

Подсчет ЧДД производят:

1) по движению грудной или брюшной стенки в 1 мин., положив руку на одну из указанных анатомических областей;

2) графически можно частоту дыхания регистрировать с помощью спирографии.

178. Установка воздуховода

Для облегчения поддержания проходимости воздухоносных путей при проведении искусственной вентиляции легких используют различные воздуховоды (S-образные трубки).

Алгоритм выполнения навыка:

1. Трубку вводят в ротовую полость изогнутым концом вверх, скользя по нижнему краю верхней челюсти.

2. На уровне корня языка осуществляют поворот ее на 1800. Трубка оттесняет при этом язык и надгортанник кпереди и тем самым предупреждает обтурацию дыхательных путей.

3. Манжетка трубки плотно закрывает рот пострадавшего, а нос его зажимают пальцами.

4. Через свободный просвет трубки реанимирующий осуществляет ИВЛ способом «изо рта в воздуховод». Для вдувания воздуха в воздуховод можно присоединить мешок АМБУ.

5. ИВЛ проводят с частотой 14-16 дыхательных циклов в минуту. Подача воздуха производится в легкие активно, примерно в течение 1 с, а выдох - пассивно, в течение 2-3 с.

179. Показания и условия проведения влагалищного исследования в амбулаторно-поликлинической практике

Бимануальное исследование проводится на гинекологическом кресле после обработки наружных половых органов дез. раствором, в стерильных перчатках. Определяется состояние наружных половых органов, влагалища (растяжимость, наличие перегородок, стриктур); определение длины, формы, консистенции шейки матки, состояния наружного зева; расположение, форма и величина матки, состояние перешейка; определение придатков матки; состояние сводов влагалища.

Цель: диагностика состояния половых органов женщины.

Методика:

1. Вымыть руки с мылом и осушить, надеть перчатки.

2. Больную уложить на гинекологическое кресло в спинно-ягодичном положении с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами (после опорожнения мочевого пузыря).

3. Влагалищное исследование производят указательным и средним пальцами одной руки (обычно правой).

4. Большим и указательным пальцами левой руки развести половые губы. Два пальца правой руки (средний и указательный) вводить во влагалище так, чтобы отведенный большой палец бал направлен кпереди. Большим и указательным пальцами пальпировать место расположения бартолиниевых желез.

5. Направляя пальцы руки в соответствующие стороны (кзади, влево и вправо), определить состояние мышц тазового дна.

6. Определить емкость влагалища (узкое, широкое), его растяжимость, рельеф слизистой оболочки (складчатость или ее отсутствие) и ее подвижность, состояние сводов (глубина, ширина, утолщение, выпячивание, подвижность). При наличии выпота или крови в брюшной полости в зависимости от их количества определяют уплощение или нависание сводов.

7. Пальпировать влагалищную часть шейки матки, ее форму и расположение, консистенцию, величину, состояние наружного зева, подвижность.

8. На брюшную стенку ладонной поверхностью поместить левую (наружную) руку со слегка согнутыми пальцами и начните двуручное исследование.

9. Два пальца правой (внутренней) руки расположить на передней поверхности шейки матки, потом постепенно продвигать их в глубину переднего свода; левую (наружную) руку в это время мягкими, нефорсированными движениями опускать в малый таз, по направлению к внутренней руке.

- При наклоне матки кпереди, внутренняя рука, все больше смещая в сторону брюшной полости передний свод, постепенно соприкасается с телом матки и легким подталкиванием подает его наружной руке, пока матка окажется между обеими руками, и может быть детально обследована. При исследовании матки определяют ее положение (наклонение, перегиб и др.), величину, форму, консистенцию, подвижность, болезненность.

- Если пальцы внутренней руки, продвигаемые кпереди, не встречают тела матки, оно, следовательно, наклонено кзади или в боковом направлении. Внутреннюю руку располагают так, чтобы исследующие пальцы касались задней поверхности влагалищной части шейки матки, и продвигают в глубину заднего свода. При наклонении матки кзади, находящиеся в заднем своде пальцы внутренней руки постепенно достигают ее и подают, как это описано выше, наружной рукой. Такой же прием пальпации матки используют при ее отклонении влево или вправо; пальцы внутренней руки располагают тогда на соответственной стороне влагалищной стороне шейки матки, и продвигают в боковой свод.

10. Оценка результатов обследования матки: в норме длина матки вместе с шейкой составляет 7-10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощённая спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях -- неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка размягчена, при фибромиомах -- уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато и пиометры. Положение матки: наклон (versio), перегиб (flexio), смещение по горизонтальной оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) -- имеет очень большое значение. В норме матка расположена в центре малого таза, дно её находится на уровне входа в малый таз. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при воспалительных процессах -- в сторону воспаления. Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность её становится чрезмерной за счёт расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями и др.

11. Поместить руки в стороны от матки для исследования придатков. Для этого переместить наружную левую руку к боковым стенкам таза (поочередно), а пальцы правой руки - в боковые своды влагалища.

12. Оценка результатов обследования придатков: неизмененные придатки (маточные трубы, яичники) не пальпируются. Иногда при исследовании обнаруживают тонкий круглый тяж, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке маточной трубы (сальпингит). Сактосальпинкс пальпируют в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение труб изменено, они могут быть подпаянными спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне. Яичник пальпируют в виде тела миндалевидной формы величиной 3x4 см, достаточно подвижного и чувствительного. Сдавление яичников при исследовании, как правило, безболезненно. Яичники обычно бывают увеличены перед овуляцией и при беременности. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются. Если определяют объёмные образования придатков матки, оценивают их положение относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удаётся, часто определяют болезненный конгломерат.

13. После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизменённые связки матки обычно не определяются. Круглые связки обычно можно пропальпировать во время беременности и при развитии в них миомы. При этом связки пальпируют в виде тяжей, идущих от краёв матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кретцовоматочные связки пальпируют после перенесённого параметрита (инфильтрация, рубцовые изменения). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка кзади, к крестцу. Крестцовоматочные связки лучше выявляются при исследовании per rectum. Околоматочную клетчатку (параметрий) и серозную оболочку пальпируют только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата.

14. Замочить весь использованный материал: перчатки, инструменты, мягкий инвентарь в дезинфицирующем растворе.

15. Вымыть руки с мылом и осушить.

При бимануальном исследовании во время беременности выявляют признаки, свидетельствующие о наличии беременности:

а) Увеличение матки заметно с 5-6 недели беременности. Матка сначала увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее увеличивается и ее поперечный размер. К 12 неделям беременности дно матки находится на уровне симфиза.

б) Признак Горвица-Гегара характеризуется тем, что консистенция беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. При бимануальном исследовании пальцы обеих рук встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности

в) Признак Снегирева характеризуется тем, что размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь приобретает мягкую консистенцию.

г) Признак Пискачека характеризуется тем, что в области правого или левого угла матки появляется ее ассимметрия. Выпячивание соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца выпячивание постепенно исчезает.

д) Признак Губарева-Гауса характеризуется тем, что из-за размягчения перешейка появляется легкая подвижность шейки матки.

е) Признак Гентера характеризуется тем, что из-за размягчения перешейка появляется перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки (это утолщение определяется не всегда).

На ранних сроках беременности с помощью этих исследований выявляют такие вероятные ее признаки, как изменение величины, формы и консистенции матки. Кроме того, при влагалищном исследовании определяют и диагональную конъюгату (Conjugata diagonalis), что в совокупности с данными наружных измерений позволяет судить о форме и размерах таза. Однако измерить диагональную конъюгату не всегда возможно, так как при нормальных размерах таза мыс не достигается.

Результаты исследований позволяют не только установить факт наличия беременности, оценить характер ее течения и состояние плода, но и определить срок беременности и родов.



180. Демонстрация использования индивидуального перевязочного пакета

Пакет перевязочный индивидуальный (ППИ) предназначен для наложения первичной асептической повязки на рану, ожоговую поверхность, остановки некоторых видов кровотечения. Он содержит стерильный перевязочный материал, который заключен в две оболочки; наружную из прорезиненной ткани (с напечатанным на ней описанием способа вскрытия и употребления) и внутреннюю -- из бумаги.

В складке внутренней оболочки имеется безопасная булавка для закрепления повязки. Оболочки обеспечивают стерильность перевязочного материала, предохраняют его от механических повреждений, сырости и загрязнения. Материал, находящийся в пакете, состоит из марлевого бинта шириной 10 см и длиной 7 м и двух равных по величине ватно-марлевых подушечек размером 17x32 см. Одна из подушечек пришита к бинту, другая связана с ним подвижно и может свободно передвигаться по длине бинта. Цветными нитками помечены поверхности, за которые можно браться руками при наложении повязки. Порядок пользования ППИ при наложении окклюзионной повязки на проникающую рану грудной клетки:

1) Применяется в случае ранения грудной клетки, когда из раны выделяется пенистая, кровянистая жидкость или при вдохе слышно всасывание воздуха (открытый пневмоторакс).

2) Усадить больного с травмой грудной клетки.

3) Выполнить туалет раны.

4) Вскрыть индивидуальный перевязочный пакет (ИПП):

- пакет взять в левую руку так, чтобы склейка свободного края находилась сверху, правой рукой захватить надрезанный край склейки и отрыть его, извлекая содержимое в бумаге;

- достать из складки бумажного пакета булавку, бумажную оболочку развернуть и достать содержимое;

- в левую руку взять конец бинта, в правую - головку бинта, развести руки в стороны (на отрезке бинта найти две подушечки, свернутые пополам и имеющие одну сторону, прошитую цветной ниткой: первая подушечка неподвижна, вторая передвигается по бинту).

5) Закрыть рану первой подушечкой, стороною, не прошитой цветной ниткой.

6) Закрыть рану внутренней стороной прорезиненной оболочки индивидуального пе-ревязочного пакета, чтобы края оболочки герметично прилегали к коже.

7) Закрыть рану второй подушечкой, стороной, не прошитой цветной ниткой.

8) Фиксировать окклюзионную повязку циркулярными турами бинта индивидуального перевязочного пакета.

9) Конец бинта закрепить булавкой.

Примечание: если имеются две раны, то первой подушечкой с оболочкой ИПП закрыть одну рану, второй (с бумажной оболочкой) - другую.

...