Нервная система

Таким образом, ретикулярная формация ствола головного мозга выполняет функции восходящей активирующей системы мозга, которая поддерживает на высоком уровне возбудимость нейронов коры большого мозга.

Кроме ретикулярной формации ствола мозга, в восходящую активирующую систему головного мозга входят также неспецифические ядра таламуса, задний гипоталамус, лимбических структуры. Являясь важным интегративным центром, ретикулярная формация, в свою очередь, является частью более глобальных интеграционных систем мозга, которые включают гипоталамо-лимбические и неокортикальные структуры. Именно во взаимодействии с ними и формируется целесообразное поведение, направленное на приспособление организма к меняющимся условиям внешней и внутренней среды.

Одним из основных проявлений повреждения ретикулярных структур у человека является потеря сознания. Она бывает при черепно-мозговых травмах, нарушении мозгового кровообращения, опухолях и инфекционных процессах в стволе мозга. Длительность состояния обморока зависит от характера и выраженности нарушений функции ретикулярной активизирующей системы и колеблется от нескольких секунд до многих месяцев. Дисфункция восходящих ретикулярных влияний проявляется тоже потерей бодрости, постоянной патологической сонливостью или частыми приступами засыпания (пароксизмальная гиперсомия), беспокойным ночным сном. Наблюдаются также нарушения (чаще повышении) мышечного тонуса, различные вегетативные изменения, эмоционально-психические расстройства и др.

По современным данным, патофизиология астенического синдрома представляется следующим образом. Установлено, что к возникновению астении приводят состояния, требующие большого расхода энергии, в том числе и психогенного характера. Астения -- своеобразный сигнал тревоги, свидетельствующий о нерациональном использовании энергетических ресурсов организма. Адаптивное поведение человека в ответ на любые стрессогенные воздействия регулируется ретикулярной формацией, которая в ряде случаев снижает свою активирующую функцию. В свою очередь нарушается функционирование гипоталамо-гипофизарного комплекса, тесно связанного с ретикулярной формацией, что проявляется в виде снижения физической и психической активности, мотиваций, расстройств вегетативных и других функций. Таким образом, основной патогенетический механизм астении заключается в перегрузке активирующей ретикулярной формации, которая синхронизирует все аспекты поведения человека и управляет его энергетическими ресурсами.

24. Дефицит психомоторной функции органической и невротической природы. Диагностика и лечение

Психомоторные нарушения в виде нервных тиков, заикания, ночного и дневного недержания мочи, энкопрез (недержание кала). Психомоторные нарушения невротической природы большей частью не осознаются, не замечаются. Они зависят от времени года, утомления, нервного перенапряжения (стресса).

Общие проявления невротических расстройств

Вегетативные расстройства в виде психовегетативного синдрома (ЛВС) являются облигатными для неврозов. Вегетативные нарушения не ограничиваются рамками одной системы - они полисистемные, что весьма типично для ПВС, как и замена одних симптомов другими («подвижность симптомов»). А.М. Вейн разработал семиотику вегетативных нарушений при ПВС. Нарушения функции нервной системы вызывают несистемное головокружение, ощущение неустойчивости, липотимическое (предобморочное) состояние, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, парестезии, крампи (болезненные мышечные судороги); сердечно-сосудистой - тахикардию, экстрасистолию, неприятные ощущения в груди, кардиалгию, артериальную гипо- и гипертонию, дистальный акроцианоз, феномен Рейно, ощущения прохождения волн жара и холода. Дисфункции дыхательной системы обусловливают чувство неполноты вдоха, нехватки воздуха, удушья, «кома» в горле, ощущение утраты автоматизма дыхания, зевоту. Нарушения пищеварительной системы проявляются плохим аппетитом, тошнотой, рвотой, сухостью во рту, отрыжкой, изжогой, метеоризмом, запором, поносами, болями в животе. Дисфункция мочеполовых органов приводит к поллакиурии (учащенные позывы на мочеиспускание), цисталгии, зуду и боли в аногенитальной зоне. Нарушения системы терморегуляции вызывают неинфекционный субфебрилитет, периодические ознобы, диффузный или локальный гипергидроз. Вегетативные расстройства могут быть как перманентными, так и пароксизмальными в виде кризов, которые в настоящее время определяют термином «панические атаки».

Нарушения сна также облигатны для неврозов. Они проявляются трудностями засыпания с явлениями гиперестезии (симптом «тикающих часов»), тревожными мыслями, связанными с психотравмирующей ситуацией. Сон может быть поверхностным, с частыми пробуждениями, множеством сновидений, ранним пробуждением с картиной панических атак (страх, потливость и др.). После сна больной не чувствует себя отдохнувшим, ощущает разбитость. Возможна повышенная сонливость. Нарушения сна могут быть не только следствием эмоциональных нарушений, но и отражать недостаточность защитной психологической функции сна.

Сексуальные нарушения имеют вид снижения полового влечения, преждевременного извержения семени, неудовлетворенности половой жизнью.

Астения - повышенная психическая и физическая утомляемость со снижением толерантности к нагрузкам, истощаемостью, снижением работоспособности, раздражительностью, лабильностью настроения. Астению можно рассматривать как универсальную защитную реакцию, направленную на предотвращение истощения энергетических ресурсов, в случае как реальной, так и воображаемой угрозы. В психологическом аспекте астения рассматривается как отказ от выполнения своих социальных обязанностей или отказ от потребностей.

Тревога - переживание эмоционального дискомфорта, связанное с ожиданием неблагополучия, предчувствием грозящей опасности. Она является неотъемлемым компонентом адаптационной реакции организма на стрессовое воздействие и сопровождается вегетативным психофизиологическим синдромом. Избыточные проявления тревоги входят в структуру ПВС.

Фобии - навязчивые страхи, как правило, конкретные, связанные с определенными ситуациями или предметами, которых пациент стремится избегать. Это боязнь сердечного заболевания, страх заразиться венерической болезнью, высоты и глубины, открытого пространства, закрытых помещений (клаустрофобия), страх за судьбу своих близких, боязнь обратить на себя внимание, боязнь смерти и др. В настоящее время выделяют 3 основные группы фобий: простые фобии, социофобии, агорафобии. Простая фобия - изолированный страх чего-то конкретного (самолета, паука и др.). Социальная фобия - страх публичного выступления и других ситуаций, способных сделать человека объектом пристального внимания окружающих. Агорафобия - в узком смысле боязнь широких площадей, открытых пространств, а в широком - боязнь любой ситуации, в которой больной может оказаться без помощи (панагорафобия).

Обсессии - навязчивые мысли, образы, представления, воспоминания, опасения, влечения, которые больной не в состоянии подавить самостоятельно. При невротических расстройствах обсессии, как правило, нежелательные, абсурдные, недопустимые, ненужные. Мысли возникают непроизвольно, но воспринимаются больным как собственные. Невротическим расстройствам не свойственны «чистые» обсессии - они бывают только в сочетании с фобиями или компульсиями. Например, мужчина сомневается, забил ли он один из гвоздей, и это сопровождается страхом, что рухнет дом.

Компульсии - навязчивости в двигательной сфере, повторные стереотипные действия или ритуалы, выполняемые больным в ответ на навязчивую идею (опасение заразиться сопровождается частым мытьем рук).

Дистимия - изменение настроения, чаще в виде депрессии или субдепрессии, сниженный фон настроения с чувством тоски, печали, горя, утрата способности радоваться жизни, снижение интересов и инициативы, избегание контактов с окружающими.

В неврологическом статусе при невротических расстройствах возможны симметричное оживление сухожильных и периостальных рефлексов, дрожание пальцев вытянутых рук, вегетативные и вегетососудистые нарушения, гипергидроз кистей.

Панические атаки или вегетативные кризы пароксизмальные, при них вегетативные симптомы полисистемные. Возникают эмоционально-аффективные расстройства, выраженность которых колеблется от ощущения дискомфорта до «паники». Приступы возникают внезапно, достигают пика в течение 10 мин и сопровождаются 4 перечисленными симптомами или более: ощущением нехватки воздуха, одышкой; дискомфортом в левой половине грудной клетки; головокружением, неустойчивостью, затруднением дыхания, удушьем, слабостью, дурнотой, предобморочным состоянием; ознобом, тремором; волнами жара и холода. Часто кризы сопровождаются страхом смерти, боязнью сойти с ума, деперсонализацией.

25. Дефицит бульбарных функций. Неотложные лечебные мероприятия

Это состояние хар-ся следующими основными признаками: нарушение дыхания и сердечной деятельности, а также бульбарный синдром - дисфония, дизартрия и дисфагия, отсутствие небного и глоточного рефлексов. В основе лежит повреждение продолговатого мозга (нейронов ретик формации и IX, X и XII пар ч/м нервов). Повреждение м.б. одно- или двусторонним, последнее несовместимо с жизнью. Основные причины: нарушение кровообращения в области продолговатого мозга, перелом основания черепа, боковой амиотрофический склероз, стволовые энцефалиты, опухоли ствола и др.

Неотложные лечебные мероприятия: протезирование витальных функций (реанимационные мероприятия). После стабилизации состояния решается вопрос о причине заболевания и назначается соответственно оперативное лечение или консервативная терапия.

26. Дефицит витальных функций и значение нейрогенного компонента

Оценка витальных функций

К жизненно важным функциям относятся прежде всего дыхание и кровообращение. Оценивают проходимость дыхательных путей, характеристики дыхания, пульса и артериального давления (АД).

Результаты такой оценки крайне важны для проведения своевременной коррекции выявленных нарушений.

Дыхание. У больных в коме часто выявляются патологические типыдыхания. По варианту нарушения дыхания частично можно судить о локализации, а иногда и о характере патологического процесса.

Дыхание Чейна-Стокса -- серии постепенно увеличивающихся, а затем уменьшающихся по частоте и глубине вдохов, чередующиеся с периодами поверхностного дыхания или кратковременными остановками дыхания (амплитуда и частота дыхательных движе­ний волнообразно нарастают и уменьшаются вплоть до появления

паузы в дыхательных движениях). Периоды гиперпноэ длиннее, чем периоды апноэ. Дыхание Чейна--Стокса свидетельствует опоражении гипоталамической (диэнцефальной) области или о двусторонней дисфункции полушарий головного мозга. Наблюдается при метаболических расстройствах, быстром возрастании внутри­

черепного давления, соматических заболеваниях (например, тяже­лой сердечной недостаточности).

Поверхностное замедленное, но ритмичное дыхание характернодля вторичных цереброгенных ком, развившихся на фоне метаболических нарушений или токсического действия лекарственных препаратов.

Глубокое и шумное дыхание, характеризующееся ритмичными редкими дыхательными циклами, глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом, носит название дыхания Куссмауля и характерно для кетоацидотической, печеночной, уремической ком и других состояний, сопровождающихся метаболическим ацидозом (лактат-ацидоз, отравление органическими кислотами). Гипервентиляция может также возникать и при респираторном алкалозе (печеночная энцефалопатия, отравление салицилатами) или гипоксемии.

Истинная центральная нейрогенная гипервентиляция -- учащенное (свыше 30 в минуту) ритмичное глубокое дыхание, обычно с уменьшенной амплитудой экскурсии грудной клетки (иногда именуемое «машинным дыханием»), возникает при дисфункции моста мозга или среднего мозга и обычно служит неблагоприятным диагностическим признаком, так как свидетельствует об углублении комы. Нейрогенный характер гипервентиляции устанавливатся лишь после исключения других ее возможных причин, которые упоминались выше.

Апнейстическое дыхание -- характеризуется удлиненным вдохом с последующей задержкой дыхания на высоте вдоха («инспираторный спазм») и имеет топическое значение, указывая на очаг в области моста мозга (например, при окклюзии базилярной артерии).

Кластерное дыхание -- периоды учащенного неровного дыхания чередуются с периодами апноэ; может напоминать дыханиеЧейна--Стокса, сочетаться с различными вариантами затруднения дыхания. Возникает при поражении верхних отделов продолговатого мозга или нижних отделов моста и служит угрожающим при­

знаком. Один из вариантов -- дыхание Виота: частые ровные дыха­тельные движения, разделенные периодами апноэ. Оно характерно для поражения моста мозга.

Атлантическое дыхание, характеризующееся неритмичным чередованием глубоких и поверхностных вдохов с паузами, возникает при поражении продолговатого мозга (дыхательного центра).

При этом повышается чувствительность церебральных структур к седативным и другим лекарственным веществам, увеличение \ дозы которых легко вызывает остановку дыхания. Такое дыхание обычно является предтерминальным.

Азональные вздохи -- одиночные редкие, короткие и глубокие I судорожные дыхательные движения на фоне апноэ -- возникают I при агонии и обычно предшествуют полной остановке дыхания.

Таким образом, при очаговом поражении головного мозга I характер нарушений дыхания может иметь значение для установ дения топического диагноза.

Двустороннее поражение коры головного мозга, гипоталамической области предрасполагает к развитию дыхания Чейна--Стокса,

Поражение среднего мозга или моста мозга приводит к «центральной нейрогенной гипервентиляции» (частое и глубокое дыхание). Поражение моста мозга может сопровождаться кластерным или апнейстическим дыханием. Поражение продолговатого мозга нередко приводит к развитию нерегулярного «атактического» дыхания, гиповентиляции и апноэ.

Артериальное давление и пульс. Снижение артериального давления I может либо являться признаком одного из патологических состояний, приведших к коме (внутреннее кровотечение, инфаркт миокарда), либо быть следствием угнетения функции продолговатого I мозга (отравления алкоголем и барбитуратами). ' Артериальная гипертензия, если она не является постоянным t для пациента состоянием, также может либо отражать процесс, I приведший к коме, либо быть следствием дисфункции стволовых структур. Так, повышение внутричерепного давления приводит к повышению систолического и диастолического АД, при этом; пульс обычно замедлен. Сочетание артериальной гипертензии с брадикардией (феномен Кушинга) указывает на повышение внутричерепного давления.

Оценка степени нарушения сознания (глубины комы)

Наиболее известным быстрым количественным способом определения глубины комы является использование шкалы комы Глазго. I В соответствии с этим подходом определение выраженности угнетения сознания основано на оценке следующих реакций больного: § открывание глаз, речевая реакция, двигательная реакция на боль. Открывание глаз. Сначала обращаемся к больному по имени отчеству, чтобы проверить возможность пробуждения. У пациента 1 в коме глаза закрыты, и он не реагирует а оклик. Если поднимем пассивно веки, они вновь медленно опустятся. Быстрое или активное закрывание глаз с большой вероятностью свидетельствует либо о легкой/умеренной степени угнетения сознания, либо о психогенном характере расстройства сознания, реже -- о паратонии (феномене противодержания).

Речевая реакция на обращение к пациенту может быть оценена как отсутствующая, нечленораздельная, неадекватная, нормальная. Двигательная реакция на боль оценивается путем нанесения боле­вого не травмирующего пациента воздействия. Например, проводим сдавление ногтевого ложа или надавливание на супраорбитальную область. О реакции судим по движениям в руках (двигательная реакция в ногах может служить проявлением спинальных рефлексов).

Выделяют следующие варианты двигательной реакции на боль: отсутствие реакции, разгибательная (разгибание в локтевом суста­ве, часто сопровождающееся пронацией предплечья), сгибательная (сгибание в локтевом суставе), отдергивание руки, локализация источника боли (активная попытка устранить источник боли).

Сумма баллов по шкале комы Глазго может составлять от 3 до 15: 8 и ниже свидетельствует о наличии комы, выше 8 -- о ее отсутствии



27. Спинной мозг. Анатомия и физиология. Реципрокная иннервация мышц

Представляет собой цилиндрический тяж расположенный в позвоночном канале. Длина Сп мозга у взрослого человека составляет 42-46см. подлиннику СМ имеется 2 утолщения - шейное и поясничное. Образование этих утолщений тесно связанно с сегментарным строением СМ. В СМ насчитывается 31-32 сегмента (8шейных,12грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 1-2 копчиковых). Шейное утолщение располагается на уровне сегментов C5-Th1 и обеспечивает иннервацию верхних конечностей. Поясничное утолщение соответствует сегментам L1 - S2 осуществляет сегментарную иннервацию нижних конечностей. Ниже поясничного утолщения СМ заострён и образует мозговой конус, который заканчивается концевой нитью, достигающей копчиковых позвонков. на уровне каждого сегмента от спинного мозга отходят две пары передних и задних корешков. На небольшом расстоянии от СМ задние корешки имеют выраженное утолщение - спинальный узел, содержащий чувствительные нервные клетки. На каждой стороне передний и задний корешки сливаются в единый ствол, образуя спинномозговой нерв. На поперечном срезе спинной мозг представлен серым и белым веществом. Серое вещество по форме напоминает крылья бабочки и имеет задние рога, содержащие чувствительные клетки, передние рога, содержащие двигательные клетки, и боковые рога, в которых преимущественно расположены вегетативные симпатические или парасимпатические нейроны, иннервирующие внутренние органы. Белое в-во состоит из покрытых миелиновыми оболочками нервных волокон, связывающих сегменты СМ с центрами ГМ. Используя контуры «бабочки» серого в-ва, белое в-во СМ условно разделяют на три канатика (столба:)

задний (кнутри от заднего рога), боковой (м\у задним и передним рогами), и передний (кнутри от переднего рога). Два задних канатика плотно прилегают к друг к другу, а передний разделяются передней срединной щелью. В центре СМ правая и левая половины серого в-ва соединяются тонким перешейком (срединное промежуточное в-во) в центре которого располагается отверстие центрального канала. Задние канатики образованны восходящими проводниками глубокой чувствительности. Медиально располагается проводники глубокой чувствительности от нижних конечностей (тонкий пучок Голля), латерально от верхних конечностей (клиновидный пучок Бурдаха). Кроме того, в задних канатиках представлены проводники тактильной чувствительности. В боковых канатиках СМ располагаются нисходящие и восходящие проводники. К нисходящим относятся волокна пирамидного (латерального коркового-спиномозгового) пути, расположенного в задних отделах боковых канатиков у средней части заднего рога. Кпереди от пирамидного пути проходит красноядерный спинномозговой путь, а также ретикулоспиномозговой путь. Все нисходяшие пути заканчиваются у клеток переднего рога СМ. Вдоль всего латерального края бокового столба идут волокна восходящих спинно-мозжечковых путей: переднего спиномозжечкового пути Говерса и заднего - Флексига. Кнутри от пути Говерса проходят восходящие волокна поверхностной чувствительности (латеральный спиноталамический путь). Помимо этого, в боковых канатиках проходят восходящий спинокрышечный путь, несущий проприоцептивную информацию к ядрам четверохолмия. Передние канатики СМ составлены преимущественно нисходящими путями от передней центральной извилины, стволовых и подкорковых образований к переднему рогу СМ (передний неперекрещенный пирамидный путь, вестибулярный, оливоспиномозговой путь и покрышечно-спиномозговой путь). Кроме этого в передних канатиках проходят тонкий чувствительный пучок - передний спиноталамический путь. Состав клеток находящихся в задних и передних рогах СМ, неоднороден. В задних рогах располагаются чувствительные клетки отростки которых переходят через среднюю линию СМ в боковой столб противоположной стороны и составляют путь поверхностной чувствительности. В основании заднего выделяется обособленная группа клеток, относящихся к системе мозжечковой проприцепции. Отростки этих клеток направляются в боковые столбы СМ и в составе спиноцеребеллярных путей доходят до ядер червя мозжечка. В передних рогах СМ различают три вида двигательных клеток: альфа - большие, альфа - малые, гамма - нейроны. В боковых рогах СМ располагаются сегментарные вегетативные эфферентные клетки. а уровне С5 - Th3 образован симпатический цилиоспинальный центр. На уровне крестцовых сегментов S1 - S5, находится спинальный парасимпатический центр регуляции функции тазовых органов.

28. Двигательный анализатор. Анатомо-физиологические особенности. Синдромы поражения. Методика исследования больных

Двигательный анализатор является древнейшим. В процессе исторического развития животного мира нервные и мышечные клетки образовались почти одновременно. Впоследствии у животных развились нервная и мышечная системы, функционально связанные друг с другом. Строение двигательного анализатора Периферической частью двигательного анализатора служат внутренние рецепторы органов движения -- мышц, суставов и сухожилий. Они получают раздражения во время движения этих органов и, посылая импульсы в кору полушарий, сообщают о состоянии органов движения и о тех действиях, которые человек совершает с их помощью. Проводящий отдел Возбуждение, возникшее в рецепторах двигательного анализатора по центростремительным нервам через задние (чувствительные) корешки проводится в спинной мозг. По восходящим проводящим путям оно передается в кору головного мозга. Центральная часть двигательного анализатора -- это чувствительно-двигательная зона коры головного мозга, а именно передняя центральная извилина. Существование двигательного анализатора можно доказать с помощью простого эксперимента. Закройте глаза и примите любую позу, а затем двигайте или ногой. Не видя этих движений, вы можете подробно рассказать о них. Существование двигательного анализатора было выяснено в наблюдениях за больными, у которых поражены восходящие пути спинного мозга. У таких людей движения при ходьбе некоординированные, так как нарушена проводящая часть двигательного анализатора. Значение двигательного анализатора Двигательный анализатор имеет исключительно важное значение для выполнения и разучивания движений. Он контролирует правильность и точность движений. Например, при сгибании руки в локтевом суставе сокращается двуглавая мышца плеча и растягивается трехглавая. Возбуждение, возникшее в рецепторах этих мышц, сигнализирует о том, что одна мышца сокращена, а другая растянута. Рецепторы трущихся поверхностей локтевого сустава и растянутых сухожилий информируют мозг об амплитуде и быстроте сгибания. Эта сигнализация не только дает возможность человеку ощутить данное движение, но и позволяет коре головного мозга проконтролировать точность и правильность его выполнения. Возбуждение от рецепторов двигательного анализатора поступает в чувствительно-двигательную зону коры. Оттуда идет поток импульсов к работающим мышцам, обеспечивающий своевременное исправление выполняемых движений. Двигательный анализатор играет ведущую роль при разучивании новых движений. Любые движения, которые приобретает человек в течение жизни, являются сложными условными двигательными рефлексами. Умение писать пером и играть на рояле, делать battement tendu из первой позиции и выполнять сложнейшие комбинации хореографических движений появляется в результате образования этих рефлексов. Они вырабатываются с помощью двигательного анализатора. В двигательной деятельности человека участвуют и подкорковые центры, Оки регулируют мышечный тонус, уточняют координацию движений во время бега, ходьбы и танца, согласуют деятельность внутренних органов с двигательными рефлексами.

Движения бывают произвольными (осознанными, с участием коры и пирамидной системы) и непроизвольными (автоматизированными, с участием экстрапирамидной системы, т.е. подкорковых узлов, и мозжечка)

29. Методика исследования произвольных движений

прежде всего, необходимо оценить объём, скорость движений. Врач просит пациента совершить симметричные движения в разных отделах конечностей: двигать пальцами по типу «игра на пианино», сжать - разжать кулаки, «помахать» кистями и стопами, согнуть - разогнуть руки в локтевых суставах, ноги в коленных суставах;

затем оценивается сила мышц: вложенные в кисти пациента указательный и большой пальцы врача сжимаются больным с максимальным усилием, определяется степень сопротивления, которое пациент оказывает при попытке врача разогнуть руки больного, согнутые в локте (сила сгибателей) и,наоборот, при попытке согнуть руки больного, разогнутые в локте (сила разгибателей), похожие пробы проводятся и на нижних конечностях. Шкала оценки мышечной силы:

баллов - объём, скорость движений в конечностях сохранены и адекватны возрасту, степень сопротивления достаточная (нет пареза)

балла - несколько снижена скорость и объём движений, снижена степень сопротивления при выполнении проб, но пациент легко преодолевает силу тяжести (лёгкий парез)

балла - выраженное снижение объёма и скорости движений, при попытке сопротивления имеется «уступчивость», пациент с трудом проедолевает силу тяжести, после чего рука(нога) сразу опускается (умеренный парез)

балла - пациент не может преодолеть силу тяжести (поднять руку/ногу), но может совершать некоторые движения в плоскости кровати, на которой лежит рука/нога (глубокий парез)

балл - пациент не может совершать никакие движения, но при сознательной попытке произвести эти действия врачу заметны сокращения соответствующих мышечных волокон под кожей (очень глубокий парез)

баллов - нет движений, нет подкожных сокращений (плегия)

Для выявления скрытого пареза выполняются пробы Мингаццини - Барре:

Верхняя - пациент с закрытыми глазами вытягивает руки вперёд, на стороне пареза рука опускается

Нижняя - пациент лежит на спине с закрытыми глазами, вытягивает иподнимает ноги, на стороне пареза опускается нога

исследуют мышечный тонус (определённая степень наблюдаемого в норме напряжения мышц), поддерживающийся рефлекторно. Афферентная часть рефлекторной дуги: проводники мышечно-суставной чувствительности, несущие импульсы в спинной мозг от проприорецепторов мышц, сухожилий, суставов, эфферентная часть дуги: периферический двигательный нейрон. Кроме того, в регуляции тонуса участвуют мозжечок и экстрапирамидная система. Мышечный тонус определяется при пассивных движениях в конечностях. Пациент должен лежать, полностью расслабив все мышцы.



Таблица 4 - Исследование мышечного тонуса

Вид движения	Методика исследования
Сгибание-разгибание в локтевом суставе	Врач, взяв одной рукой плечо, другой рукой предплечье больного, несколько раз максимально сгибает и разгибает предплечье
Пронация и супинация предплечья	Врач берёт больного за руку (ладонь в ладонь) и несколько раз пронирует и супинирует предплечье
Сгибание и разгибание в коленном суставе	Врач одной рукой берётся за переднюю поверхность бедра, другой захватывает голень и несколько раз сгибает и разгибает голень

Виды нарушений мышечного тонуса:

I. Гипертонус (повышение мышечного тонуса)

А) спастический - избирательное повышение мышечного тонуса в сгибателях рук и разгибателях ног при центральных параличах, по мере исследования он ослабевает;

Б) пластический - диффузное повышение тонуса во всех мышечных группах при поражении экстрапирамидной системы (паллидонигральная часть,гипокинетически-гипертонический синдром).

II. Гипотонус (снижение мышечного тонуса)

А) при периферических парезах;

Б) при поражении мозжечка;

В)при поражении экстрапирамидной системы (стриарная часть, гиперкинетически-гипотонический синдром);

Г) при выпадении мышечно-суставной чувствительности.

исследуют рефлексы (реакции организма на внешние и внутренние раздражения). Безусловные рефлексы - врождённые, условные рефлексы - приобретённые человеком в процессе индивидуального жизненного опыта (онтогенеза). Поверхностные рефлексы: 1) с кожи;2) со слизистых.

Глубокие рефлексы: 1)сухожильные;2)надкостничные.

Виды и методы вызывания безусловных рефлексов:



Таблица 5 - Поверхностные рефлексы со слизистых

Название	Методика вызывания	Рефлекторная дуга
Корнеальный, коньюнктивальный	Кончиком стерильной ваты врач дотрагивается до края роговицы глаза, в ответ происходит смыкание глазничной щели	Афферентная часть - 1ая ветвь V нерва, эфферентная часть - VII нерв (круговая мышца глаза), замыкается на уровне моста ГМ
Нёбный	Врач шпателем дотрагивается до мягкого нёба пациента справа и слева, в ответ происходит сокращение «нёбной занавески» и отклонение язычка в соответствующую сторону	Афферентной и эфферентной частями являются волокна IX и X нервов, замыкается на уровне продолговатого мозга (мышцы, поднимающие нёбную занавеску)
Глоточный	Врач шпателем дотрагивается до задней стенки глотки справа и слева, в ответ возникает кашлевой рефлекс	Афферентной и эфферентной частями являются волокна IX и X нервов, замыкается на уровне продолговатого мозга (мышцы-констрикторы глотки)
Анальный	Пациент лежит на боку с поджатыми к туловищу ногами, раздвинув пальцами ягодицы больного, врач наносит иголочкой штриховое раздражение в перианальной области, в ответ происходит сжимание наружного анального сфинктера	Афферентной и эфферентной частью является половой нерв, замыкается на уровне S2-S5 сегментов спинного мозга (мышца-наружный анальный сфинктер)

Таблица 6 - Поверхностные рефлексы с кожи

Название	Методика вызывания	Рефлекторная дуга
Брюшной верхний	Врач наносит иголочкой штриховое раздражение на уровне рёберных дуг с обеих сторон, в ответ происходит сокращение мышц брюшного пресса соответствующей стороны	Афферентная и эфферентная части - межрёберные нервы, замыкается на уровне D7 -D8 (прямые, косые и поперечные мышцы брюшного пресса)сегментов спинного мозга
Брюшной средний	Врач наносит иголочкой штриховое раздражение на уровне пупка с обеих сторон параллельно полу, в ответ происходит сокращение мышц брюшного пресса соответствующей стороны	Афферентная и эфферентная части - межрёберные нервы, замыкается на уровне D9 -D10 (прямые, косые и поперечные мышцы брюшного пресса) сегментов спинного мозга
Брюшной нижний	Врач наносит иголочкой штриховое раздражение на уровне паховых складок, в ответ происходит сокращение мышц брюшного пресса соответствующей стороны	Афферентная и эфферентная части - межрёберные нервы, замыкается на уровне D11 -D12 (прямые, косые и поперечные мышцы брюшного пресса)сегментов спинного мозга
Кремастерный	Врач наносит иголочкой штриховое раздражение по внутренней поверхности бёдер, в ответ происходит подтягивание соответствующего яичка в мошонку	Эфферентная часть - бедреннополовой нерв, замыкается на уровне L1-L2 (кремастерная мышца) сегментов спинного мозга
Подошвенный	Врач наносит иголочкой штриховое раздражение по подошве от пятки по наружному краю до пальцев стопы справа и слева, в ответ происходит сгибание пальцев («кивок»)	Эфферентная часть - седалищный нерв, замыкается на уровне L5 -S1 (мышцы-сгибатели пальцев стопы) сегментов спинного мозга

Таблица 7 - Глубокие сухожильные рефлексы

Название	Методика вызывания	Рефлекторная дуга
Бицепс-рефлекс (сгибательно-локтевой)	Врач ударяет молоточком в области локтевой ямки в месте прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча, в ответ происходит сгибание предплечья в локтевом суставе	Эфферентная часть - мышечно-кожный нерв, замыкается на уровне C5-C6 (двуглавая мышца плеча) сегментов спинного мозга
Трицепс-рефлекс (разгибатель но-локтевой)	Врач ударяет молоточком в области локтевого отростка в месте прикрепления сухожилия трёхглавой мышцы плеча, в ответ происходит разгибание предплечья в локтевом суставе	Эфферентная часть - лучевой нерв, замыкается на уровне C7-C8 (трёхглавая мышца плеча) сегментов спинного мозга
Коленный	Врач ударяет молоточком под надколенником в месте прикрепления четырёхглавой мышцы бедра, в ответ происходит разгибание голени в коленном суставе	Эфферентная часть - бедренный нерв, замыкается на уровне L2-L4 (четырёхглавая мышца бедра) сегментов спинного мозга
Ахиллов	Врач ударяет в область прикрепления ахиллова сухожилия над пяточной костью, в ответ происходит разгибание стопы в голеностопном суставе	Эфферентная часть - седалищный (тибиальная ветвь) нерв, замыкается на уровне S1-S2 сегментов спинного мозга



Таблица 8 - Глубокие надкостничные рефлексы

Название	Методика вызывания	Рефлекторная дуга
Надбровный	Врач ударяет молоточком на границе медиальной и средней трети надбровной дуги, в ответ происходит смыкание глазной щели	Афферентная часть - 1ая ветвь V нерва, эфферентная часть - VII нерв(круговая мышца глаза). Замыкается на уровне моста ГМ
Карпорадиаль ный	Врач наносит удар молоточком по шиловидному отростку лучевой кости, в ответ происходит сгибание и пронация предплечья и пальцев кисти	Афферентная и эфферентная части - кожно-мышечный, лучевой и срединный нервы, замыкается на уровне C5-C8 сегментов спинного мозга

Виды нарушения рефлексов:

Повышение (гиперефлексия) сухожильных и надкостничных рефлексов с одновременным угнетением (гипорефлексия или арефлексия) кожных рефлексов и рефлексов со слизистых возникает при центральных параличах и парезах

Понижение (гипорефлексия) сухожильных и надкостничных рефлексов наблюдается при периферических параличах и парезах

Общее усиление рефлексов появляется при функциональных заболеваниях нервной системы (при неврозах)

Признаки центрального паралича:

Центральный (спастический, пирамидный) парез (паралич) - вследствие поражения центрального двигательного нейрона - передней центральной извилины и нервных волокон пирамидного пути на всём протяжении - от коры до клеток передних рогов спинного мозга или ядер черепно-мозговых двигательных нервов. При центральном параличе сегментарный аппарат спинного мозга лишается тормозного влияния коры головного мозга и не только сохраняет, но даже повышает свою рефлекторную деятельность.

Мышечный гипертонус в сгибателях руки и разгибателях ноги на противоположной очагу стороне тела. За счёт такой избирательности походка становится специфической: гемиплегическая, циркумдуцирующая (описывающая круг) походка Вернике-Манна, «рука просит, нога косит»

Гиперрефлексия (повышение сухожильных и периостальных рефлексов) с расширением рефлексогенных зон на стороне тела, противоположной очагу с одновременным снижением или отсутствием кожных рефлексов. Крайнее проявление гиперрефлексии - клонусы коленной чашечки, кисти или стопы - длительные ритмичные сокращения какой - либо мышцы вследствие растяжения её сухожилия.

Таблица 9 - Методика исследования клонуса.

Название	Методика исследования
Клонус стопы	Врач одной рукой сгибает ногу больного под прямым углом в коленном и тазобедренным суставах, другой происходит толчкообразное разгибание стопы в голеностопном суставе. При наличии клонуса возникают ритмические сгибания и разгибания стопы
Клонус коленной чашки	Врач большим и указательным пальцами берёт коленную чашку больного и резко сдвигает её вниз. Возникают ритмические движения коленной чашки
Клонус кисти	Врач толчкообразным движением производит разгибание кисти больного. При наличии клонуса возникают ритмические сгибания и разгибания кисти

Патологические рефлексы

Сгибательные (знак «кивка»):

Россолимо - врач наносит кончиками пальцев короткие удары по кончикам 2-5 пальцев стопы или кисти, в ответ происходит сгибание («кивок») пальцев

Бехтерева 1 - удар молоточком по тылу стопы в области 4-5й плюсневой костей, в ответ происходит сгибание пальцев

Бехтерева 2 - удар молоточком по пятке или тенару кисти, в ответ происходит сгибание пальцев

Жуковского - удар молоточком по середине подошвы или ладони, в ответ происходит сгибание пальцев

Разгибательные (знак «веера»):

Бабинского - штриховое раздражение вдоль наружного края подошвы проявляется в разгибании большого пальца и веерообразном расхождении остальных пальцев. У детей до 2х лет он является физиологическим

Оппенгейма - тыльной поверхностью средней фаланги пальца врач проводит по передней поверхности голени больного, происходит разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев

Гордона - врач сжимает рукой икроножную мышцу больного, происходит разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев

Шеффера - врач сжимает ахиллово сухожилие больного, происходит разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев

Пуссепа - штриховое раздражение наружного края стопы вызывает отведение мизинца

Рефлексы орального автоматизма (патологические псевдобульбарные рефлексы)

Хоботковыйрефлекс - удар молоточком по верхней или нижней губе вызывает вытягивание губ «хоботком»

Ладонно - подбородочный рефлекс Маринеску - Радовичи - штриховое раздражение ладони в области мышц тенара вызывает сокращение мышц подбородка

Сосательный рефлекс - штриховое раздражение губ вызывает сосательные движения

Назолабиальный рефлекс Аствацатурова - перкуссия переносицывызывает вытягивание губ «хоботком»

Дистанс - оральный рефлекс Кирчикяна - при приближении молоточка к губам возникает вытягивание губ «хоботком»

Защитные рефлексы - непроизвольно возникающее укорочение или удлинение парализованной конечности при болевом или температурном раздражении. Если паретичная конечность была предварительно согнута, то после укола она разгибается, если разогнута - сгибается. Симптом Бехтерева - Мари - Фуа: при резком болевом сгибании пальцев стопы возникает сгибание ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах

Синкинезии - непроизвольные содружественные движения, возникающие в парализованных конечностях при осуществлении каких-либо движений на здоровой или поражённой стороне

Таблица 10 - Виды синкинезий и методика их исследования

Название синкенизии	Методика выполнения
Глобальные синкинезии	Врач просит больного сжать здоровую руку в кулак, поднять её вверх, в ответ происходят непроизвольные движения на парализованной стороне: рука сгибается в локте, приводится к туловищу, пронируется предплечье, сгибается кисть, приводится нога
Координационные синкинезии	Врач просит больного вытянуть руки вперёд, на паретичной руке пальцы растопыриваются и разгибаются
Имитационные синкинезии	Врач просит больного вытянуть руки вперёд и здоровой рукой супинировать и пронировать кисть, в паретичной кисти происходят подобные движения

Признаки периферического паралича:

Периферический (вялый, атрофический) паралич (парез) развивается вследствие поражения периферического двигательного нейрона (клетки передних рогов спинного мозга или ядра двигательных черепно-мозговых нервов)

Атония (гипотония) - потеря или снижение мышечного тонуса. Мышцы дряблые, вялые на ощупь, движения в суставах избыточные.

Арефлексия (гипорефлексия) - отсутствие или снижение сухожильных, надкостничных, кожных рефлексов.

Атрофия (гипотрофия) - нарушение питания мышц вследствие разобщения мышц с клетками переднего рога спинного мозга или с ядрами двигательных черепно-мозговых нервов, откуда к мышцам постоянно должны поступать трофические импульсы, необходимые для поддержания в них нормального обмена. Для определения атрофии используется осмотр, пальпация мышц, сравнительное измерение сантиметровой лентой в симметричных местах.

Нарушение элетровозбудимости (реакция перерождения, нейрогенная дегенерация мышц) вследствие дегенерации мышц (гибель мышечных волокон с заменой их жировой и соединительной тканью).

Повышенная механическая возбудимость. Феномен Хвостека - удар ниже скуловой дуги (область иннервации лицевого нерва) вызывает сокращение мимических мышц.

Методика исследования координации движений:

Нарушение координации (атаксия) бывает двух видов

а) статическая, т.е. нарушение равновесия при стоянии(проба Ромберга) или при удержании конечности в определённом положении;

б) динамическая, т.е. при ходьбе или собственно при движениях (локомоторные пробы: пальценосовая, пяточно-коленная).

За поддержание равновесия отвечают:

-мозжечок (мозжечковая атаксия, МА)

-вестибулярный аппарат (вестибулярная атаксия, ВА)

-проводники глубокой (суставно-мышечной) чувствительности (сенситивная атаксия, СА)

-кора лобной и височной долей (корковая атаксия, КА)

1.Поза Ромберга
2.Походка
3.Пальценосовая проба
4.Пяточноколенная проба
5.Диадохокинез
6.Речь
7.Письмо
8.Тонус мышц
9.Нистагм

30. Рефлексы. Принципиальная схема строения. Примеры уровня замыкания дуг. Значение в процессе топической диагностики

Рефлекс-основа деятельностиНС (И.М.Сеченов)

-ответная реакцияорганизма на раздражение (Декарт)

-взаимосвязьс внешней средой, между органами и системами

*при помощи рефлекторной дуги

Рефлекторгая дуга.

-из 2-3 нейронов

*2-х нейронная дуга

- 1-й нейрон-клеткаСМ-ганглия *Афферентная часть

-2-й нейрон-мотонейрон переднихрогов СМ*Эфферентная часть

Рис. 1



Рефлекс - реакция организма на воздействие факторов внешней среды, осуществляемая с помощью нервной системы. Анатомическим субстратом элементарного безусловного рефлекса является трехчленная рефлекторная дуга: чувствительный нейрон - вставочный нейрон - двигательный нейрон.

Выделяют поверхностные и глубокие рефлексы.

Поверхностные рефлексы возникают при легком раздражении кожи, роговицы или слизистых оболочек.

а) с роговицы и слизистых: роговичный рефлекс - смыкание век при прикосновении бумажкой к роговице; конъюнктивальный рефлекс - смыкание век при прикосновении бумажкой к конъюнктиве; рефлекс с мягкого неба - поднятие мягкого неба и языка при прикосновении к нему свернутой в трубочку бумажкой или шпателем; глоточный - кашлевые или рвотные движения, возникающие при прикосновении к стенке глотки свернутой в трубочку бумажкой либо шпателем.

б) кожные: брюшные - сокращение мышц одноименной половины брюшной стенки при раздражении ее острием рукоятки молоточка ниже края реберной дуги (верхний брюшной), на уровне пупка (средний брюшной) и выше паховой складки (нижний брюшной); подошвенный - сгибание всех пальцев стопы при штриховом раздражении подошвенной поверхности стопы; кремастерный - приподнимание яичка при раздражении кожи внутренней поверхности бедра; анальный - сокращение сфинктера заднего прохода при легком уколе кожи близи него.

I. Поверхностные рефлексы

С роговицы и слизистых	Уровень замыкания	Кожные	Уровень замыкания
1. Роговичный	Мост	Брюшные верхние средние нижние	Т7-Т8 Т9-Т10 Т11-Т12
2. Конъюнктивальный	Мост	Подошвенный	L5-S1
3. Рефлекс с мягкого неба	Мост	Кремастерный	L1-L2
4. Глоточный рефлекс	Продолговатый мост	Анальный	S4-S5

Глубокие рефлексы - периостальные и сухожильные рефлексы, которые вызываются ударом молоточка по сухожилию или участку надкостнице: нижнечелюстной - сокращение жевательной мускулатуры при ударе молоточком по пальцу, наложенному на подбородок; запястно-лучевой (карпорадиальный) - легкое сгибание руки в локтевом суставе и пронация предплечья при ударе молоточком по шиловидному отростку лучевой кости; сгибательно-локтевой (биципитальный)- сгибание предплечья при ударе молоточком по сухожилию двуглавой мышцы плеча; разгибательно-локтевой (триципитальный) - разгибание полусогнутого в локтевом суставе предплечья при ударе молоточком по сухожилию трехглавой мышцы; коленный - разгибание голени при ударе молоточком по связке надколенника; Ахиллов - подошвенное сгибание стопы при ударе молоточком по ахиллову сухожилию.

II. Глубокие рефлексы: сухожильные и периостальные

Рефлекс	Уровень замыкания
Нижнечелюстной	Мост
Запястно-лучевой (карпорадиальный)	С5-С8
Сгибательно-локтевой (биципитальный)	С5-С6
Разгибательно-локтевой (триципитальный)	С7-С8
Коленный	L2-L4
Ахиллов	S1-S2

При поражении пирамидного пути часто возникают рефлексы, которые у здоровых людей отсутствуют - патологические рефлексы:

а) рефлексы орального автоматизма (причина - двустороннее поражение корково-ядерных путей): хоботковый - сокращение круговой мышцы рта при легком ударе молоточком по верхней или нижней губе; назолабиальный - сокращение мышц губ при постукивании молоточком по кончику носа; сосательный - сосательные движения губ при легком штриховом их раздражении; ладонно-подбородочный (Маринеску-Радовичи) - сокращение подбородочной мышцы при штриховом раздражении кожи в области возвышения большого пальца.

б) патологические рефлексы стопы:

1) разгибательные: симптом Бабинского - разгибание I пальца стопы в ответ на раздражение кожи подошвенной поверхности со сгибанием остальных пальцев или их веерообразным расхождением; симптом веера - веерообразное расхождение пальцев стопы при раздражении подошвы; симптом Оппенгейма - разгибание большого пальца стопы при скользящем и давящем сверху вниз движении I и II пальцев исследователя по переднему краю большеберцовой стопы; симптом Гордона - разгибание I пальца стопы при сжатии икроножной мышцы; симптом Шеффера - разгибание I пальца стопы при сдавлении ахиллового сухожилия.

2) сгибательные: симптом Россолимо - сгибание II-V пальцев стопы в ответ на короткие быстрые удары по подушечкам ногтевых фаланг пальцами исследователя; симптом Бехтерева-Менделя - подошвенное сгибание II-V пальцев стопы при разгибании I пальца либо веерообразное расхождение их при поколачивании молоточком в области III-IV плюсневых костей; симптом Жуковского - подошвенное сгибание всех пальцев при ударе молоточком по переднему отделу подошвы.

в) защитные рефлексы (возникают при поперечном поражении СМ, проявляются непроизвольными движениями парализованных конечностей): симптом Мари-Фуа-Бехтеревой - резкое массивное сгибание пальцев стопы вызывает непроизвольное сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах.



31. Нарушение функции тазовых органов при заболеваниях и повреждениях нервной системы. Лечебно-реабилитационный подход в условиях ЦРБ, врачебного участка и специализированного учреждения

Произвольная иннервация мочевого пузыря связывает каждую парацентральную дольку с обеими половинами спинного мозга, т. е. с обеими ядрами срамного нерва. Вот почему поражение одного полушария головного мозга или одной половины спинного мозга обычно не ведет к нарушению мочеиспускания, если это поражение не приводит к психическим расстройствам, проявляющимся, в частности, неопрятностью.

Наоборот, двустороннее поражение спинного мозга сопровождается расстройством акта мочеиспускания. При локализации очага выше, поясничного отдела спинного мозга в первое время, когда угнетаются все рефлекторные функции спинного мозга, наступает задержка мочи (как правило, в острой стадии при поражении любого уровня пузырной иннервации). Мочевой пузырь, растягиваясь при задержке до огромных размеров, может разорваться, если не выпускать мочу катетером. Больной в этих случаях не чувствует ни позыва, ни прохождения мочи по каналу, ни вводимого катетера. Он не может воздействовать на мочеиспускание. С течением времени в расторможенных сегментах спинного мозга наступает повышенная рефлекторная возбудимость и задержка мочи сменяется ее недержанием по мере накопления небольших порций мочи (меньших, чем в норме; в норме 300-- 350 мл вызывает позыв на мочеиспускание). Это так называемое перемежающееся недержание в картине «незаторможенного пузыря». В более легких случаях больной чувствует позыв, но должен тут же опорожнить пузырь, так как в противном случае это произойдет помимо его воли (императивные позывы).

В случаях локализации очага поражения в крестцовых отделах спинного мозга или в области конского хвоста развивается «децентрализованный автономный пузыр», нарушается рефлекторное кольцо мочеиспускания, наступает периферический паралич мышц детрузора и сфинктера с их стойким расслаблением. При этом наблюдается постоянное недержание мочи, и она по мере поступления по мочеточникам в мочевой пузырь тут же выливается по каплям. При этом всегда имеется остаточная моча. Иногда шейка мочевого пузыря сохраняет эластичность и противодействует давлению мочи, которая, накопившись в большом количестве, начинает непроизвольно выделяться по каплям. При такойпарадоксальной задержке мочи (ischuria paradoxa) необходима катетеризация. Она необходима и в случаях с полной задержкой из-за анестезии мочевого пузыря или спазма сфинктера.

Учитывая наличие интрамуральных сплетений, при автономном мочевом пузыре можно добиться путем длительных тренировок спонтанного, но приуроченного к определенному времени опорожнения мочевого пузыря.

Важным пунктом в ведении больных с пузырными нарушениями служит необходимость регулярной стимуляции стенок мочевого пузыря определенными количествами мочи; в противном случае они утрачивают сократительную способность. Вот почему при постановке постоянного катетера он должен быть пережат, и лишь по накоплении определенного количества мочи зажим снимают для опорожнения мочевого пузыря. На этом принципе -- постоянной стимуляции рецепторов стенок мочевого пузыря -- построены и все современные системы приливно-отливной регуляции мочевого пузыря при нейрогенных его нарушениях, в частности приливно-отливной дренаж по Монро. Он состоит в следующем (рис. 108). Слабый антисептический раствор медленными каплями поступает в мочевой пузырь через катетер, соединенный с капельницей. По мере накопления жидкости в мочевом пузыре и раздражения нервного аппарата детрузора содержимое мочевого пузыря выводится через тройник наружу. Отводящий конец тройника находится на 15 см выше уровня мочевого пузыря. Учитывая, что пузырный рефлекс при различной степени нарушения иннервации мочевого пузыря вследствие повреждения спинного мозга возникает при давлении от 20--40 до 200--300 мм вод. ст., отводящий конец тройника постепенно, по мере восстановления пузырного рефлекса приподнимают до 25--30 и даже 40 см. После налаживания мочеиспускания установку постепенно убирают.

При расстройствах мочеиспускания, разумеется, нельзя забывать о возможных местных причинах: за счет рубцовых сужений уретры после гонореи, гипертрофии простаты, цистита, камней мочевого пузыря и других урологических болезней.

Неврозы также могут сопровождаться расстройствами мочеиспускания, но они носят условнорефлекторный характер. Например, больной не может помочиться в присутствии посторонних, не может удержать мочи при виде льющейся из крана воды, не удерживает мочу ночью.

При длительном бессознательном или коматозном состоянии обычно наблюдается непроизвольное мочеиспусканйе. Оно иногда бывает при судорожном эпилептическом припадке. Психически больные, лица с опухолью мозга, особенно лобных долей, старики в состоянии маразма (психического распада) могут быть неопрятны мочой и калом вследствие нарушения корковой деятельности Дисфункция мочевого пузыря иногда сочетается с такой же дисфункцией прямой кишки, иннервация которой построена по типу иннервации мочевого пузыря, с той лишь разницей, что в прямой кишке нет вытеснителя; его роль выполняет брюшной пресс. Однако коматозные состояния, при которых, как указано выше, больной упускает мочу, обычно протекают с задержкой стула.

...