Нервная система

8 пара ЧМН n. vestibulocochlearis

Периферич вестибуляр нейрон - вестибуляр узел (скарпе) во внут слух проходе. В стволе мозга делится на восх и нисх части.

Восх часть закан у кл вестибуляр ядра Бехтерева (некот волокна ч/з ниж мозжеч ножку в червь мозжечка).

Нисход в ядре Швальбе и Дейтерса и ниж ядре Роллера - это 2е нейроны.

Связи: от латерал ядра Дейтерса вниз в наруж отд перед канатиков СМ - нисход предверно-спиномозг путь (пучок Левенталя), закан у кл перед рогов.

От ядра Роллера - кл перед рогов противополож стороны Шейн отд СМ.

Ядро Бехтерева, Швальбе, Роллера - связи с медиал продол пучком.

2х сторон связи с мозжечком (Бехтерева, Швальбе ниж ножки). + ретикуляр формация и кора.

невролог может оценить функцию вестибулярной системы: при слежении пациента за молоточком отмечается наличие нистагма (колебательные движения глазных яблок при взгляде в стороны, вверх и вниз), пациент может жаловаться на головокружение в покое, при движениях, сопровождающееся тошнотой и рвотой, и другие признаки вестибулярной атаксии (см. далее).

Нарушение координации (атаксия) бывает двух видов

а) статическая, т.е. нарушение равновесия при стоянии (проба Ромберга) или при удержании конечности в определённом положении;

б) динамическая, т.е. при ходьбе или собственно при движениях (локомоторные пробы: пальценосовая, пяточно-коленная).

За поддержание равновесия отвечают:

-мозжечок (мозжечковая атаксия, МА)

-вестибулярный аппарат (вестибулярная атаксия, ВА)

-проводники глубокой (суставно-мышечной) чувствительности (сенситивная атаксия, СА)

-кора лобной и височной долей (корковая атаксия, КА)

Таблица 12 - Дифференциальная диагностика атаксий

Вид исследования	Методика исследования	Симптомы поражения
1.Поза Ромберга	Пациент стоит со сдвинутыми ногами с открытыми, а затем с закрытыми глазами	МА- больной шатается или падает в сторону поражённого полушария, либо назад при поражении червя ВА- больной шатается или падает без сторонности (атаксия усиливается при поворотах головы) СА- общая неустойчивость, закрытие глаз резко усиливает атаксию КА- больной шатается или падает в противоположную очагу сторону
2.Походка	Пациент ходит прямо вперёд, назад и в стороны	МА- «пьяная» походка с широко расставленными ногами с отклонением(падением) в сторону поражённого полушария, либо без сторонности при поражении червя ВА- шаткая походка без сторонности СА- «штампующая» походка-больной чрезмерно сгибает ноги в суставах и с силой опускает их на пол. У пациента ощущение, что ходят по ковру, по вате. Выключение зрения резко усиливает атаксию КА- шатается или падает в противоположную очагу сторону, при поражении лобной доли возникает АБАЗИЯ(не может ходить)
3.Пальценосовая проба	Пациент с закрытыми глазами и вытянутыми вперёд или в стороны руками должен дотронуться кончиком указательного пальца до кончика носа	МА- промахивание, дисметрия (недооценка расстояния до предмета), интенционный тремор(дрожание) при приближении к цели ВА- норма или несколько неуверенно СА- промахивание при закрытии глаз, нарушение глубокой чувствительности рук КА- промахивание на противоположной очагу стороне
4.Пяточноколенная проба	Пациент, лёжа с закрытыми глазами, должен достать пяткой одной ноги до колена другой и провести пяткой по передней поверхности голени	МА- промахивание, дисметрия (недооценка расстояния до предмета), интенционный тремор(дрожание) при приближении к цели ВА- норма или несколько неуверенно СА- промахивание при закрытии глаз, нарушение глубокой чувствительности ног КА- промахивание на противоположной очагу стороне
5.Диадохокинез	Пациент должен вытянуть руки совершать быстро пронацию и супинацию кистей	МА- АДИАДОХОКИНЕЗ -неловкие размашистые замедленные дискоординированные движения на стороне поражённого полушария ВА- норма СА- незначительная дискоординация при нарушении глубокой чувствительности в руках КА- адиадохокинез на противоположной очагу стороне
6.Речь	Пациент должен произнести трудноартикулируемые слова (землетрясение, раетостроение)	МА- скандированная речь-замедленная отрывистая скачкообразная ВА- норма СА- норма КА - норма
7.Письмо	Пациент под диктовку пишет короткую фразу	МА- МЕГАЛОГРАФИЯ- большие, размашистые и зигзагообразные буквы ВА- норма СА- письмо затруднено на стороне выпадения чувствительности КА - норма
8.Тонус мышц	С помощью пассивных движений врач оценивает тонус мышц пациента на руках и ногах	МА- гипотония на стороне поражённого полушария ВА- норма или несколько снижен СА-гипотония на стороне выпадения глубокой чувствительности КА- гипертонус по пирамидному или экстрапирамидному типу на противоположной очагу стороне
9.Нистагм	Пациент смотрит на молоточек двумя глазами и, не поворачивая головы, следит за его движениями в стороны	МА- мелко размашистый горизонтальный, иногда с ротаторным компонентом ВА- горизонтальный, вертикальный, ротаторный СА- нет КА - нет

59. Анатомо-физиологические данные и методика исследования вкуса

Чувствительные волокна в составе лицевого и языкоглоточного нерва осуществляют передачу вкусовых ощущений с поверхности языка. Барабанная струна отделяется от лицевого нерва в нижней части лицевого канала, входит в барабанную полость и через каменисто-барабанную щель выходит на наружное основание черепа и сливается с язычным нервом. Бар струна передает вкусовые раздражения с передних 2\3 языка к узлу коленца, а затем к узлу одиночного пути, к которому подходят вкусовые волокна языкоглоточного нерва (я/глот нерв) Чувствительные волокна я/глот нерва, проводящие вкусовые ощущения от задней трети языка и мягкого неба, представляют собой дендриты клеток нижнего узла этого нерва, аксоны которого вступают в ядро одиночного пути. От ядра одиночного пути начинается второй нейрон, аксон которого образует перекрест, находясь в составе медиальной петли, и оканчиваются в вентральных и медиальных ядрах таламуса. От ядер таламуса берут начало волокна третьего нейрона, передающие вкусовую информацию в кору полушарий большого мозга (operculumtemporalegyriparahippocampalis)

Методика исследования. Исследуют вкус на передних 2/3 языка, обычно на сладкое и кислое. Каплю раствора сахара или лимонного сока с помощью стеклянной палочки или пипетки наносят на каждую половину языка. Можно накладывать на язык кусочки бумаги, смоченной соотв р-ром. После каждой пробы больной должен хорошо прополоскать рот водой. Утрата вкус чувст-ти - агевзия, понижение - гипогевзия, повышение - гипергевзия, извращение ее - парагевзия. Вкус утрачивается на стороне поражения на перед 2/3 языка при поражении лиц нерва в мостомозжечковом углу (восп процесс, невринома слух нерва.), что сопровождается симптомами поражения слух нерва (глухота, сниж слуха), тройнич нерва (отсут корнеального рефлекса). Поражение нерва в лицевом канале до его коленца выше отхождения большого каменистого нерва (бкн) также приводит к расстройству вкуса, сопровождается мимическим параличом, ксерофтальмией и гиперакузией. Если нерв поражается после отхождения бкн и стремянного нервов, но выше отхождения бар струны, возникает мимич паралич, слезотечение, расстройство вкуса. Исследуют вкус на задней трети языка. При поражении я/глот нерва Утрачивается вкус на горькое и соленое на задней трети языка, а также чувствительность слиз об-ки верхней части глотки.

60. Принципы электростимуляции при лечении заболеваний нервной системы

ЭС - лечебное применение импульсных токовс целью возбуждения или усиления деятельности органов и систем. Применяется ЭС двигательных нервов и мышц, внутренних органов, содержащих гладкую мускулатуру (бронхи, ЖКТ).

В результате воздействия импульсного тока происходит деполяризация мембран, генерация потенциалов действия. Для ЭС исп-ся экспоненциальные или прямоугольные токи в виде одиночных или серии импульсов, диадинамические, синусоидальные модулированные токи, ритмический постоянный ток (РПК).

Когда ч/з биол ткани проходит импульсный ток, в моменты его быстрого включения и прерывания у мембран происходит внезапное скопление одноименно заряженных ионов, в рез-те клетка приходит в состояние возбуждения, сопровождающееся двигательной реакцией. РПК и различной длительности одиноч импульсы экспоненциальной или прямоугольной формы при пороговой силе тока вызывают одиночное сокращение мышц в момент его замыкания. Стимуляция нервно-мышечного аппарата серией импульсов с частотой от 5-15 до 150 Гц ведет к тетаническому сокращению мышц, близкому по форме к произвольным движениям. Импульсные электрические токи вызывают двигательное возбуждение и сокращение мышц, рефлекторно усиливая крово- и лимфообращение, а также весь комплекс обменно- трофических процессов. ЭС показана больным с периферич парезами, т. к. способствует предотвращению мыш атрофии, повышению тонуса мышц, улучшению проводимости нервных стволов и электровозбудимости нервно-мышечного аппарата. При центр парезах вследствие поражения головного и спин мозга ЭС приводит к снижению повышенного мыш тонуса, увеличению объема движений и улучшению координации.

ЭС применяется при атонии гладкомыш внутр органов - желудка, киш-ка, моч пузыря, улучшается деятельность ослабленных сфинктеров.

Лечебные эф-ты: мионейростимулирующий, нейротрофический, вазоактивный, местный анальгетический.

Показания: вялые парезы и парличи мышц лица, шеи, туловища и конечностей вследствие травм и заболеваний периф и центр НС (травматич неврит, плексит, полиомиелит, полиневрит, ДЦП), атрофия мышц в рез-те гиподинамии, длит иммобилизации при переломах, парезы и параличи мышц гортани, диафрагмы.

Противопоказания: остр воспалит пр-с, лихорадка, спастич парезы и параличи, контрактуры, анкилозы суставов, мерцат аритмия, сосуд кризы.

Параметры: длительность импульсов 1-1000 мс, сила тока до 10-15 мА

Воздействие током должно вызывать выраженные безболезненные ритмические сокращения мышц.

Аппараты: «Нейропульс», «Миоритм», «Стимул», «Миотон».

61. Симптомы поражения Ш, 1У, У1 пар черепных нервов

III,IV,VI пары -- глазодвигательный (n. Oculomotorius), блоковый (n. Trochlearis), отводящий (n. Abducens) нервы.

Методика исследования и признаки поражения:

определяется ширина и равномерность глазных щелей: сужение глазной щели при опущение верхнего века (частичный или полный птоз), при спазме круговой мышцы глаза, энофтальме, расширение глазных щелей при расслаблении круговой мышцы глаза, усилении тонуса симпатической иннервации, экзофтальма

положение глазных яблок в глазнице: экзофтальм - выпячивание глазного яблока, энофтальм - западения глазного яблока

подвижность глазных яблок: во время слежения пациента за неврологическим молоточком оценивается объем движений глазных яблок вверх, вниз, кнаружи и кнутри, определяется наличие страбизма - косоглазия (глаз отведён кнаружи или кнутри). Следует отличать паралитическое косоглазие (вследствие поражения какого-либо черепного нерва с парезом соответствующих мышц) от непаралитического (вследствие мышечного дисбаланса). В первом случае косоглазие усиливается при взгляде в сторону поражённой мышцы, во втором случае движения глазных яблок полноценное

зрачки: форма (овальная в норме), величина (2,5-4мм, миоз - сужение зрачка <2,5мм, мидриаз - расширение зрачков >4мм), прямая и содружественная реакция на свет (миоз), реакция на конвергенцию (сближение глазных яблок кнутри при приближении предмета к носу), аккомодацию (изменение кривизны хрусталика при приближении предмета к носу, миоз).

Признаки периферического пареза (паралича) глазодвигательного, блокового, отводящих нервов:

Симптом Аргайло-Робертсона: остутствие реакции на свет при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию (повреждение ядра Якубовича-Вестфаля-Эдингера III пары при нейросифилисе). Обратный симптом Аргайло-Робертсона: отсутствие реакции на аккомодацию при сохранении реакции на свет (повреждение ядра Перлеа III пары при клещевом энцефалите). Птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие, двоение при взгляде кнутри (повреждение крупноклеточного ядра III пары при нарушении кровообращения, при опухолях, менинигитах на уровне ствола, верхней глазничной щели). См.рис.6.

Диплопия при взгляде вниз, отведение контралатерального глаза кнаружи и вверх, вынужденное положение головы с наклоном в контралатеральную сторону для компенсации двоения (повреждение ядра IV пары на уровне Сильвиева водопровода, верхней глазничной щели). Двоение при взгляде кнаружи, сходящееся косоглазие, вынужденное положение головы с поворотом в поражённую сторону (повреждение ядра VI пары на уровне ствола или на уровне верхней глазничной щели при нарушении кровообращения, опухолях, менинигите). См.рис.7.

Центрального пареза (паралича) этих нервов не бывает, т.к. их ядра имеют двустороннюю иннервацию кортиконуклеарными путями.

Альтернирующий синдром Вебера - возник при пораж основания ножки мозга в зоне персечения ее корешком глазодвиг нерва. Прояв парезом или параличом наруж и внутр мм глаза (птоз, мидриаз) на стороне поражения, на противополож централ гемипарез.

Синдром Кнаппа - расшир зрачка (паралитич мидриаз) на стороне поражения + централ гемипарез на противополож стороне при пораж вегетатив порции 3 ЧМН.

Синдром Бенедикта - при локализации патол очага в покрышке сред мозга на уровне ядер 3 ЧМН - расшир зрачка + паралич мм, на противополож интенционное дрожание.

Синдром Клода (ниж синдром красного ядра) - пораж ниж часть крас ядра - птоз, расшир зрачка, расход косоглазии на стороне поражения, на противополож -мозжеч расст-ва.

Синдром верх глазной щели - сочет наруш ф-ций 3,4,6 ЧМН и глазной ветви тройничного нерва - птоз верх века, диплопия, офтальмопарез, офтальмоплегия.

62. Симптомы поражения У пары черепно-мозговых нервов

V пара -- тройничный нерв.

Методика исследования:

иголочкой наносятся раздражения на кожу лица по ходу трёх ветвей нерва (1-глазничный, 2-верхнечелюстной, 3-нижнечелюстной), во внутренних и в наружных отделах лица (зоны Зельдера)

оцениваются движения нижней челюсти (жевание)

пальпаторно оцениваем напряжение и трофику жевательных мышц (m.masseter, m.temporalis)

определяем болезненность при пальпации точек выхода трёх ветвей: для первой ветви - надглазничное отверстие, для второй ветви - подглазничное отверстие, для третьей ветви - подбородочное отверстие

проверяем конъюнктивальный (роговичный, корнеальный) безусловный рефлекс (смыкание глазничной щели), кончиком ватной палочки дотрагиваясь до конъюнктивы (роговицы) глаза

оцениваем безусловныйнадкостничный надбровный рефлекс (смыкание глазничной щели), нанося неврологическим молоточком лёгкий удар по надбровной дуге

оцениваем безусловный надкостничный нижнечелюстной рефлекс: у пациента рот приоткрыт врач постукивает молоточком по горизонтальной ветви нижней челюсти, у больного рот закрывается

Признаки периферического поражения:

анестезия (отсутствие поверхностной чувствительности), гипестезия (снижение поверхностной чувствительности) в зоне иннервации соответствующей (1,2,3) ветви нерва

либо анестезия (гипестезия) во внутренних отделах лица (поражение верхних отделов ядра тройничного пути), в наружных отделах лица (поражения нижних отделов ядра тройничного пути), т.е. в зонах Зельдера

S-образные движения нижней челюсти при открытии рта с перетягиванием нижней челюсти в пораженную сторону, гипо- или атрофия жевательных мышц (поражение двигательных волокон нерва)

снижение или отсутствие конъюнктивального (корнеального) и надбровного рефлексов (поражение 1ой глазничной ветви нерва)

невралгия по ходу 1,2,3 ветвей тройничного нерва при его раздражении

Центральные параличи не встречаются, т.к. ядра нерва имеют двустороннюю иннервацию кортиконуклераными путями.

63. Симптомы поражения УП и УШ пар черепных нервов

VIIпара -- лицевой нерв.

Методика исследования:

осуществление мимических движений по команде врача - наморщить лоб (оцениваем симметричность лобных складок), нахмурить брови (оцениваем равномерность нахмуривания, дети до 5 лет нахмуриваться не могут), зажмурить глаза (оцениваем полноту смыкания глазных щелей), оцениваем симметричность носогубных складок (у новорождённых и детей раннего возраста можно оценить во время плача) и положение углов рта в покое и при оскале, просим надуть щёки

спрашиваем о наличие изменения вкусовых ощущений на передних 2/3 языка

интересуемся о наличии гиперакузии (повышенное восприятие звуков, дребезжание, шум в ухе)

оцениваем наличие слезотечения или сухости глаза, сухости в полости рта исследуем вкус раздельно на правой и левой половине языка, на передних 2/3 и задней 1/3 языка, капая с помощью пипетки раствор сахара, соли, аскорбиновой кислоты

Признаки поражения:

а) Периферический паралич (поражение ядра лицевого нерва и ствола нерва при неврите, переломах основания черепа, нарушении кровообращения на уровне ствола головного мозга):

- если поражение произошло на уровне фаллопиева канала до отхождения большого каменистого нерва (к слёзной железе), то в клинике будет сухость глаза, гиперакузия, отсутствие вкуса на передних двух третях языка, прозопоплегия (см.рис.12) справа или слева (парез или паралич мимических мышц одной половины лица) - сглаженность лобных и носогубной складок на стороне поражения (симптом «ракетки»), невозможность симметрично надуть щёки (симптом «паруса»), невозможность полного смыкания глазной щели на стороне поражения (лягофтальм, симптом «ресниц»),

сухость в полости рта, снижение или отсутствие надбровного, конъюнктивального (корнеального) рефлекса

- если поражение будет на уровне фаллопиева канала ниже отхождения большого каменистого нерва и выше отхождения стременного нерва (к барабанной перепонке), то в клинике будет пассивное слёзотечение из глаза, гиперакузия, отсутствие вкуса на передних двух третях языка, прозопоплегия справа или слева (парез или паралич мимических мышц одной половины лица) - сглаженность лобных и носогубной складок на стороне поражения (симптом «ракетки»), невозможность симметрично надуть щёки (симптом «паруса», на поражённой стороне воздух выходит из угла рта), невозможность полного смыкания глазной щели на стороне поражения (лягофтальм, симптом «ресниц»), сухость в полости рта, снижение или отсутствие надбровного, конъюнктивального (корнеального) рефлекса

- если поражение ниже отхождения стременного нерва выше отхождения барабанной струны (к передним двум третям языка), то в клинике будет пассивное слёзотечение из глаза, отсутствие вкуса на передних двух третях языка, прозопоплегия справа или слева (парез или паралич мимических мышц одной половины лица) - сглаженность лобных и носогубной складок на стороне поражения (симптом «ракетки»), невозможность симметрично надуть щёки (симптом «паруса»), невозможность полного смыкания глазной щели на стороне поражения (лягофтальм, симптом «ресниц»), сухость в полости рта, снижение или отсутствие надбровного, конъюнктивального (корнеального) рефлекса

- если поражение ниже отхождения барабанной струны на выходе нерва из фаллопиева канала (т.е. поражаются только двигательные мышечные ветви), то в клинике будет прозопоплегия справа или слева (парез или паралич мимических мышц одной половины лица) - сглаженность лобных и носогубной складок на стороне поражения (симптом «ракетки»), невозможность симметрично надуть щёки (симптом «паруса»), невозможность полного смыкания глазной щели на стороне поражения (лягофтальм, симптом «ресниц»), сухость в полости рта, снижение или отсутствие надбровного, конъюнктивального (корнеального) рефлекса

- со временем в поражённых мышцах наблюдается атрофия, при заинтересованности ядра возникают фибрилляции

б) Центральный паралич: паралич контралатеральных мимических мышц нижней половины лица - сглаженность носогубной складки на стороне поражения, угол рта симптом «ракетки», симптом «паруса». Причина: нижняя часть ядра, иннервирующая мускулатуру нижней части лица, имеет только одностороннюю иннервацию кортиконуклеарным путём с противоположной стороны.

VIII пара -- слуховой и вестибулярный нервы.

Методика исследования:

у маленького ребёнка функцию вестибуло-слухового нерва можно исследовать, наблюдая его реакцию на звук - вздрагивание. При этом надо стремиться, чтобы он не видел источник звука. Способность поворачивать глаза в сторону звука появляется к 7-8 неделе жизни, а одновременный поворот головы и глаз к 3-4 месяцу

ЛОР-врач определяет остроту слуха отдельно для каждого уха шёпотной речью, аудиометрией или при проведении слуховых вызванных потенциалов ствола, исследуют костную и воздушную проводимость звуков с помощью набора камертонов и аудиометрии:

Проба Ринне. Звучащий камертон ставят на сосцевидный отросток. Когда пациент перестаёт слышать звук, камертон подносят к наружному слуховому проходу. В норме человек слышит звучание вновь, т.к. воздушная проводимость лучше костной (положительная проба Ринне). Если звук камертона воспринимается дольше через сосцевидный отросток (т.е. костная проводимость становится лучше воздушной), то предполагают поражение звукопроводящего аппарата (барабанная перепонка, слуховые косточки (отрицательная проба Ринне).

Проба Вебера. Звучащий камертон ставят на темя. В норме звук одинаково воспринимается обоими ушами. При поражении звукопроводящего аппарата звук лучше слышится на стороне поражения (костная проводимость выше воздушной), при поражении звуковоспринимающего аппарата (кортиев орган) звук лучше слышится на здоровой стороне.

невролог может оценить функцию вестибулярной системы: при слежении пациента за молоточком отмечается наличие нистагма (колебательные движения глазных яблок при взгляде в стороны, вверх и вниз), пациент может жаловаться на головокружение в покое, при движениях, сопровождающееся тошнотой и рвотой, и другие признаки вестибулярной атаксии (см. далее).

Признаки поражения:

сурдитас (глухота), гипоакузия (снижение слуха)

вестибулярная атаксия

слуховые галлюцинации и слуховая агнозия при раздражении и поражении височной доли

64. Симптомы поражения 1Х-Х пар черепных нервов. IX, X пары -- языкоглоточный и блуждающий нервы

Методика исследования:

врач просит пациента открыть рот - определяется положение и подвижность мягкого неба и язычка (uvula) в покое, при звуке «а» (фонация). В норме мягкое нёбо симметричное, равномерно подвижное, язычок по средней линии

врач просит пациента произнести несколько фраз. В норме во время разговора носовой оттенок голоса отсутствует.

с помощью шпателя проверить нёбные и глоточные рефлексы, дотронувшись поочерёдно с каждой стороны до мягкого нёба и до задней стенки глотки; можно дать больному выпить глоток воды, чтобы проверит функцию глотания.

врач спрашивает пациента о наличии расстройства вкусовых ощущений (на задней трети языка), сухости во рту.

Признаки периферического поражения (бульбарный паралич на фоне стволовых энцефалитов, стволовых инсультов, опухолей, бокового амиотрофического склероза):

а) односторонне поражение:

дисфагия (нарушение глотания)

дисфония с ринолалией (нарушение звукообразования, носовой оттенок голоса) за счёт пареза или паралича голосовых связок с соответствующей стороны, при фонации мягкое нёбо провисает на стороне поражения, подвижность его отсутствует или снижена, язычок отклоняется в сторону поражения

гипогевзия (снижение вкусовой чувствительности), агевзия (отсутствие вкусовой чувствительности) на задней поверхности языка

снижены нёбный и глоточный рефлексы на стороне поражения

атрофия и фибриллярные подёргивания поражённых мышц

б) двустороннее поражение:

афагия (невозможность глотания), жидкость выливается через нос, постоянное попёрхивание при попытке проглотить пищу

афония (отсутствие речи) за счёт двустороннего паралича голосовых связок, мягкое нёбо провисает с двух сторон, язычок не подвижен

агевзия (отсутствие вкусовой чувствительности на задней трети языка с двух сторон

отсутствуют нёбные и глоточные рефлексы

атрофия и фибриллярные подёргивания поражённых мышц

Признаки центрального поражения (псевдобульбарный паралич на фоне двустороннего! поражения кортиконуклеарных путей при повторных инсультах):

дисфагия

дисфония

патологические рефлексы орального автоматизма (хоботковый, сосательный, носогубной рефлекс Аствацатурова, ладонноподбородочный рефлекс Маринеску - Радовичи)

насильственный смех, плач

тахикардия, тахиаритмия, артериальная гипертензия (поражённый блуждающий нерв является главным нервом парасимпатической нервной системы), возможна смерть за счёт остановки сердца (вагусное поражение)

65. Бульбарный паралич. Дифференциальный диагноз с псевдобульбарным параличом

Сочетанное поражение языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов по периферическому типу приводит к развитию так называемого бульбарного паралича. Он возникает при поражении ядер IX, Xи XIIпар черепных нервов в области продолговатого мозга или их корешков на основании мозга, или самих нервов. Это может быть как одностороннее, так и двустороннее поражение. Последнее несовместимо с жизнью. Наблюдается при боковом амиотрофическом склерозе, нарушении кровообращения в области продолговатого мозга, опухолях ствола, стволовых энцефалитах, сирингобульбии, полиоэнцефаломиелите, полиневрите, аномалии большого затылочного отверстия, переломе основания черепа и др. Возникает паралич мягкого неба, надгортанника, гортани. Голос становится гнусавым, глухим и хриплым (афония), речь -- невнятной (дизартрия) или невозможной (анартрия), нарушается акт глотания: жидкая пища попадает в нос, гортань (дисфагия), отсутствуют глоточный и небный рефлексы. При осмотре выявляются неподвижность небных дужек и голосовых связок, фибриллярные подергивания мышц языка, их атрофия, подвижность языка ограничена вплоть до глоссоплегии. Наблюдаются нарушения жизненно важных функций организма (дыхания и сердечной деятельности). Подобные расстройства глотания, фонации и артикуляции речи могут возникать в тех случаях, когда поражаются не сами IX, Xи XIIпары черепных нервов, а корково-ядерные пути, соединяющие кору головного мозга с соответствующими ядрами черепных нервов. Так как в данном случае продолговатый мозг нeпоражается, этот синдром получил название «ложного» бульбарного паралича (псевдобульбарный синдром). Псевдобульбарный синдром. Основным отличием псевдобульбарного синдрома является то, что, будучи параличом центральным, он не ведет к выпадению безусловных стволовых рефлексов, связанных_с продолговатым мозгом. При одностороннем поражении надъядерных путей никаких расстройств со стороны языкоглоточного и блуждающего нервов не наступает вследствие двусторонней корковой иннервации их ядер. Возникающее при этом нарушение функции подъязычного нерва проявляется лишь отклонением языка при высовывании в сторону, противоположную очагу поражения (т. е. в сторону слабой мышцы языка). Расстройства речи при этом обычно отсутствуют. Таким образом, псевдобульбарный синдром возникает только при двустороннем поражении центральных двигательных нейронов IX, Xи XIIпар черепных нервов. Как и при любом центральном параличе, атрофии мышц и изменения электровозбудимости при этом не бывает. Кроме дисфагии, дизартрии, выражены рефлексы орального автоматизма: назолабиальный, губной хоботковый, ладонноподбородочный Маринеску -- Радовичи и др., а также насильственные плач и смех. Поражение корковоядерных путей может произойти при различных церебральных процессах: сосудистых заболеваниях, опухолях, инфекциях, интоксикациях и травмах головного мозга.

Методика исследования:

врач просит пациент открыть рот - оценивается положение языка во рту и при высовывании, трофика обеих половин языка, наличие фибриллярных подергиваний

врач просит произнести трудноартикулируемые фразы: «Триста тридцать третья артиллерийская бригада» (артикуляция).

Признаки поражения периферического поражения (бульбарный паралич):

а) одностороннее поражение:

дизартрия (нарушение артикуляции речи)

атрофии и фибриллярные подёргивания в поражённой половине языка

девиация (отклонение) языка в поражённую сторону (см.рис.19)

б) двустороннее поражение:

анартрия (отсутствие речи)

мышцы языка атрофированы с двух сторон, в них наблюдаются фибриллярные подёргивания

еда и питьё невозможны

Признаки центрального поражения (ядро нерва имеет только одностороннюю иннервацию с противоположной стороны)

а) одностороннее поражение (при поражении пирамидного тракта): девиация языка в здоровую сторону

б) двустороннее поражение (псевдобульбарный паралич, повреждение кортиконуклеарных путей с двух сторон): язык лежит неподвижно в полости рта, анартрия, еда и питьё невозможны.

66. Симптомы поражения вегетативной нервной системы

ВНС регулирует процессы, протекающие в органах и тканях. Однако эти процессы могут нарушаться при дисфункции ВНС возникают многообразные расстройства. Характерны периодичность и пароксизмальность нарушения регуляторных функций ВНС Большинство патологических процессов в ней обусловливает не выпадение функций, а раздражение, т. е. повышенную возбудимость центральных и периферических аппаратов. Особенностью ВНС системы являются реперкуссии: нарушение в одних отделах этой системы может приводить к изменениям в других.

Клинические проявления поражений ВНС. Процессы, локализующиеся в коре головного мозга, могут приводить к развитию трофических нарушений в зоне иннервации, а при поражении лимбико-ретикулярного комплекса -- к различным эмоциональным сдвигам. Они чаще возникают при инфекционных заболеваниях, травмах нервной системы, интоксикациях. Больные становятся раздражительными, вспыльчивыми, быстро истощаются, у них наблюдаются гипергидроз, неустойчивость сосудистых реакций, трофические нарушения. Раздражение лимбической системы приводит к развитию пароксизмов с выраженными вегетативно-висцеральными компонентами (кардиальная, эпигастральная, висцеральная ауры и др.). При поражении коркового отдела ВНС резких вегетативных расстройств не возникает. Более значительные изменения развиваются при поражении гипоталамической области.

В настоящее время сформировалось представление о гипоталамусе как о составной части лимбической и ретикулярной систем мозга, осуществляющей взаимодействие между регуляторными механизмами, интеграцию соматической и вегетативной деятельности. Поэтому при поражении гипоталамической области (опухоль, воспалительные процессы, нарушение кровообращения, интоксикация, травма) могут возникать различные клинические проявления, в том числе несахарный диабет, ожирение, импотенция, нарушения сна и бодрствования, апатия, расстройство терморегуляции (гипер- и гипотермия), распространенные изъязвления в слизистой оболочке желудка, нижней части пищевода, острые перфорании пищевода, двенадцатиперстной кишки и желудка.

Поражение вегетативных образований на уровне спинного мозга проявляется пиломоторными, сосудодвигательными нарушениями, расстройствами потоотделения и тазовых функций. При сегментарных расстройствах эти изменения локализуются в зоне иннервации пораженных сегментов. В этих же областях отмечаются трофические изменения: повышенная сухость кожи, местный гипертрихоз или локальное выпадение волос, а иногда трофические язвы и остеоартропатии. При поражении сегментов Сviii-- tiвозникают синдром Бернара -- Горнера, птоз, миоз, энофтальм, часто -- уменьшение внутриглазного давления и расширение сосудов лица.

При поражении узлов симпатического ствола возникают сходные клинические проявления, особенно если в процесс вовлекаются шейные узлы. Отмечаются нарушение потоотделения и расстройство функции пиломоторов, расширение сосудов и повышение температуры на лице и шее; вследствие снижения тонуса мышц гортани может возникнуть охриплость голоса и даже полная афония, синдром Бернара -- Горнера.

В случае раздражения верхнего шейного узла возникают расширение глазной щели и зрачка (мидриаз), экзофтальм, синдром, обратный синдрому Бернара -- Горнера. Раздражение верхнего шейного симпатического узла может проявляться также резкими болями в лице и зубах.

Поражение периферических отделов вегетативной нервной системы сопровождается рядом характерных симптомов. Наиболее часто возникает своеобразный синдром, получивший название симпаталгии. При этом боли носят жгучий, давящий, распирающий характер, отличаются наклонностью к постепенному распространению вокруг области первичной локализации. Боли провоцируются и усиливаются изменениями барометрического давления и температуры окружающей среды. Могут наблюдаться изменения окраски кожных покровов, обусловленные спазмом или расширением периферических сосудов: побледнение, покраснение или цианотичность, изменения потоотделения и кожной температуры.

Вегетативные нарушения могут возникать при поражении черепных нервов (особенно тройничного), а также срединного, седалищного и др. Поражение вегетативных ганглиев лица и полости рта характеризуется появлением жгучих болей в зоне иннервации, имеющей отношение к данному ганглию, пароксизмальностью, возникновением гиперемии, усилением потоотделения, в случае поражения подчелюстного и подъязычного узлов -- усилением слюноотделения.

Основные синдромы поражения вегетативной нервной системы

Кора. При поражении двигательных зон коры нарушаются пиломоторная, вазомоторная и потоотделительная реакции, при поражении лимбической доли возникают вегетативно-эффекторные расстройства (дыхание, кровообращение, пищеварение), при поражении теменной доли - эпиприпадки с аурой в виде болей в сердце

Гипоталамус. Кардиоваскулярные симптомы (боли в сердце, сердцебиение, повышение АД), желудочно-кишечные симптомы, эндокринные нарушения, трофические нарушения

Ствол мозга. Пароксизмальные нарушения мышечного тонуса, дыхания, сердечной деятельности, тошнота, рвота. Симптом Аргайло-Робертсона: отсутствие реакции зрачка на свет при сохранении его реакции на конвергенцию и аккомодацию (поражение парасимпатического ядра глазодвигательного нерва Якубовича-Вестфаля-Эдингера) при нейросифилисе

Спинной мозг. Выпадает пиломоторный рефлекс, нарушается потоотделение и дермографизм в соответствующих областях кожи.

Поражение цилиоспинального центра Будже-Веллера на уровне C8-D1 или симпатического тракта, идущего от этого центра до мышц глаза (m.dilatatorpupillae, m.tarsalissuperior, m.orbicularisoculi), или поражение симпатического тракта от заднего гипоталамуса и до центра вызывает развитие синдрома Клода-Бернара-Горнера: птоз, миоз, псевдоэнофтальм, ангидроз. При раздражении этого центра и пути, либо области бифуркации общей сонной артерии возникает обратный синдром Пюрфюр-Дюбти: мидриаз и экзофтальм.

67. Понятие о саногенезе и рефлексотерапии в комплексе реабилитационных мероприятий

РТ - метод лечения, основанный на принципах китайской народной медицины.

Лечебный эффект достигается посредством воздействия на определенные активные точки на теле человека, отражающие на поверхности функциональные изменения органов и являющиеся центрами воздействия РТ.

Виды рефлексотерапии: 1 Иглоукалывание (акупунктура) проводится при помощи специальных нихромовых или серебряных игл. 2 Электропунктура - поверхностная стимуляция точек акупунктуры с помощью спец электроаппаратуры.

3 Электроакупунктура - глубинная электростимуляция точек акупунктуры ч/з введение в них игл. 4 Прижигание- тепловое воздействие на точки посредством полынных сигарет. Механизм действия состоит в умеренном раздражении рецепторов кожи, мышц, нервных стволов, что восстанавливает нервную регуляцию в организме,нормализуя силу, подвижность и устойчивость процессов возб-ия и торможения. Лечебное воздействие акупунктуры осуществляется рефлекторным путем ч/з ЦНС, контролирующую деят-сть всех органов и систем, и не ограничивается областью той или иной точки, благотворно сказывается на деят-ти органов, отдаленных от места укола. Раздражение чувств окончаний и нерв стволов обуславливает восстановление обмен процессов и нерв регуляции парализованных органов. Иглотерапия особенно эф-на при неврастениях, невралгиях тройнич и седалищ нервов, параличах лицевого и др нервов, радикулитах, явлений после перенесенного полиомиелита и др.

68. Анатомо-физиологические особенности симпатической нервной системы

Симпатическая часть вегетативной нервной системы. Ее центральные образования расположены в коре мозга, гипоталамических ядрах, стволе мозга, в ретикулярной формации, а также в спинном мозге (в боковых рогах). Корковое представительство выяснено недостаточно. От клеток боковых рогов спинного мозга на уровне от СVIIдо LIIвключительно начинаются периферические образования симпатической части. Аксоны этих клеток направляются в составе передних корешков и, отделившись от них, подходят к узлам симпатического ствола. Здесь часть волокон заканчивается. От клеток узлов симпатического ствола начинаются вторые нейроны, которые вновь подходят к спинномозговым нервам и заканчиваются в соответствующих дерматомах. Волокна, которые проходят через узлы симпатического ствола, не прерываясь, подходят к промежуточным узлам, находящимся между иннервируемым органом и спинным мозгом. От промежуточных узлов начинаются вторые нейроны, направляющиеся к иннервируемым органам. Симпатический ствол располагается вдоль боковой поверхности позвоночника и в основном имеет 24 пары симпатических узлов: 3 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 4 крестцовых. Так, из верхнего шейного симпатического узла формируется симпатическое сплетение сонной артерии, из нижнего -- верхний сердечный нерв, образующий симпатическое сплетение в сердце (оно служит для проведения ускорительных импульсов к миокарду). От грудных узлов иннервируются аорта, легкие, бронхи, органы брюшной полости, от поясничных -- органы малого таза.

69. Вегетативная иннервация глаза и симптомы его поражения. Симптомы Аргайл-Робертсона, Горнера

Симп иннервация: на уровне С8-Д1 в бок рогах спин мозга (СМ) располагается цилиоспинальный центр - центр симп иннервации глаза. Волокна от этих кл-к выходят из СМ в составе передних корешков. Пройдя ч/з паравертебральные симп ганглии (верх шейный узел симп ствола) достигает ресничного ганглия. Отростки кл-к этих узлов достигают мышц: 1 М., удерживающую верх веко 2 М., расположенные позади гл яблока 3 М., расшир зрачок.

Угнетение на любом уровне приводит к: 1 сужению гл щели 2 западению гл яблока (энофтальм) 3 сужению зрачка. Триада симптомов - синдром Бернара-Горнера.

При раздражении верх шейного узла возникает расширение гл щели и зрачка, экзофтальм - с-м, обратный с-му Бернара-Горнера.

Парасимп иннервация:

От двух мелкоклеточных добавочных ядер парасимпатические волокна направляются к мышце, суживающей зрачок, своей и противоположной стороны. Этим обеспечивается содружественная реакция зрачков на свет, а также реакция на конвергенцию: сужение зрачка при одновременном сокращении прямых внутренних мышц обоих глаз. От заднего центрального непарного ядра, также являющегося парасимпатическим, волокна направляются к ресничной мышце, регулирующей степень выпуклости хрусталика. При взгляде на предметы, расположенные вблизи глаза, выпуклость хрусталика увеличивается и одновременно суживается зрачок, что обеспечивает четкость изображения на сетчатке глаза.

С-м Аргайль-Робертсона. Отсутствие р-ции зрачков на свет при сохранности р-ции на аккомодацию и конвергенцию. Патогномоничен для нейросифилиса.

Обратный с-м: отсутствие р-ции на аккомодацию и конвергенцию, при сохранности р-ции зрачков на свет. Патогномоничен для эпидемич энцефалита.

70. Вегетативная иннервация органов грудной клетки, методы исследования, симптомы поражения

Грудной отдел симпатического ствола включает 9-12 грудных узлов, к которым от всех грудных спинномозговых нервов подходят соединительные ветви, содержащие преганглионарные волокна. От грудных узлов симпатического ствола отходят серые соединительные ветви, содержащие постганглионарные волокна, к рядом лежащим спинномозговым нервам.

Грудные сердечные нервы (nn. cardiaci thoracici) отходят от второго-пятого грудных узлов участвуют в формировании сердечного сплетения. От грудных узлов отходят тонкие симпатические нервы (легочные, пищеводные, аортальные), которые вместе с ветвями блуждающего нерва образуют легочное сплетение (plexus pulmonalis), пищеводное сплетение (plexus esophagealis), а также груд- ное аортальное сплетение (plexus aorticus thoracicus), ветви которого продолжаются на межреберные сосуды и другие ветви грудной части аорты, образуя периартериальные сплетения, а также подходят к стенкам непарной и полунепарной вен, грудного лимфатического протока. Крупными ветвями симпатического ствола в грудном отделе являются большой и малый внутренностные нервы, образованные, в основном, преганглионарными симпатическими волокнами. Парасимпатические волокна поступают по сердечным ветвям блуждающих нервов.

Исследование Артериальное давление и частота сердечных сокращений Ортостатическая проба. Измеряем артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) у пациента в положении лежа, затем стоя. Повторяем измерение АД и ЧСС через 3 мин стояния. Данная проба направлена на оценку симпатической нервной системы в вегетативном обеспечении деятельности организма.

П ри нормальном обеспечении деятельности непосредственно при вставании ЧСС повышается на 30 в минуту, определяется кратковременный подъем АД систолического на 20 мм рт.ст., а АД диастолическое изменяется мало. Во время стояния ЧСС может увеличиваться до 40 в минуту, систолическое АД может снижаться на 15 мм рт.ст. ниже исходного уровня или же оно остается неизменным. Диастолическое АД не изменяется или слека повышается по сравнению с исходным уровнем.

Недостаточное вегетативное обеспечение диагностируется, если в ортостатической пробе отмечается падение АД систолического на 10 мм рт.ст. и более сразу после вставания или на 15 мм рт.ст. и более при стоянии. В таком случае следует предположить недостаточность функции симпатической нервной системы и возможность наличия у больного ортостатической гипотензии.

Избыточное вегетативное обеспечение диагностируется, если АД систолическое поднимается сразу после вставания более чем на 20 мм рт.ст.; или ЧСС увеличивается более чем на 30 в минуту;

либо при вставании отмечается изолированный подъем только АД

Диастолического.

Проба со сжатием кисти в кулак. Просим пациента в течение

3 мин сжимать кисть с силой, которая составляет 30% от максимально возможной (определяется по динамометру). Проба направ-лена на оценку участия симпатической нервной системы в вегетативном обеспечении деятельности организма.

В норме при этой пробе АД диастолическое повышается на 15 мм рт.ст. и более. При вегетативной недостаточности такого повышения не происходит.

Тест с глубоким дыханием. Просим больного дышать глубоко и редко (6 вдохов в 1 мин). Проба направлена на клиническую оценку парасимпатической нервной системы. Глубокое редкое дыхание у здорового человека замедляет пульс не менее чем на 15 уд./мин.

Замедление меньшее, чем на 10 уд./мин, указывает на снижение функции активности системы блуждающего нерва.

Проба с давлением на глазные яблоки (Даньини--Ашнера) проводится в положении пациента лежа на спине. Надавливаем на глазные яблоки больного подушечками своих пальцев до появления у него легкого болевого ощущения. Продолжаем воздействие в течение6--10 с. Проба направлена на оценку реактивности парасимпатической нервной системы.

В норме к окончанию пробы пульс пациента становится реже на 6--12 ударов в пересчете на 1 мин.

Более выраженное замедление (вагальная реакция) свидетельствует о повышенной вегетативной реактивности.

Менее выраженное замедление указывает на пониженную вегетативную реактивность.

Отсутствие реакции или парадоксальное учащение пульса (извращенная вегетативная реактивность) указывает на преобладание тонуса симпатической нервной системы.

Расстройства иннервации сердечной мышцы сказываются на состоянии общей гемодинамики. Отсутствие симпатических влияний на сердечную мышцу ограничивает увеличение ударного объема сердца, а недостаточность влияний блуждающего нерва приводит к появлению тахикардии в покое, при этом возможны различные варианты аритмии, липотимии, синкопальные состояния. Нарушение иннервации сердца у больных сахарным диабетом ведет к аналогичным явлениям. Общие вегетативные расстройства могут сопровождаться приступами падения артериального давления ортостатического характера, возникающими при резких движениях, при попытке больного быстро принять вертикальное положение. Вегетативно-сосудистая дистония может также проявляться лабильностью пульса, изменениями ритма сердечной деятельности, склонностью к ангиоспастическим реакциям, в частности к сосудистым головным болям, вариантом которых являются различные формы мигрени.

У больных с ортостатической гипотензией возможно резкое снижение артериального давления под влиянием многих лекарственных препаратов: гипотензивных средств, трициклических антидепрессантов, фенотиазинов, вазодилататоров, диуретиков, инсулина. Денервированное сердце человека функционирует в соответствии с правилом Франка-Старлинга: сила сокращений волокон миокарда пропорциональна первоначальной величине их растяжения.



71. Вегетативная иннервация органов брюшной полости, методы исследования, симптомы поражения

Одним из самых крупных вегетативных сплетений брюшной полости является брюшное аортальное сплетение, расположенное на аорте и продолжающееся на ее ветви.

Самым крупным и самым важным по значению в составе брюшного аортального сплетения является чревное сплетение (plexus coeliacus), или, как его еще называют, «солнечное сплетение», или «мозг брюшной полости». Чревное сплетение находится на передней поверхности брюшной части аорты вокруг чревного ствола. Оно состоит из нескольких крупных узлов (чаще пяти) и многочисленных нервов, соединяющих эти узлы. В состав чревного сплетения входят два полулунной формы чревных узла,расположенных справа и слева от чревного ствола. Левый чревный узел прилежит к аорте, правый - к нижней поверхности печени, спереди - к головке поджелудочной железы. В составе чревного сплетения имеются двааортопочечных узла, каждый из которых находится у места отхождения от аорты соответствующей почечной артерии, а также непарный верхний брыжеечный узел, лежащий у начала одноименной артерии. К чревному сплетению подходят правые и левые большой и малый грудные внутренностные нервы, поясничные внутренностные нервы от поясничных узлов симпатического ствола. К чревному сплетению подходят, но проходят через его узлы транзитом волокна заднего ствола блуждающего нерва, а также чувствительные волокна правого диафрагмального нерва. От узлов чревного сплетения отходят нервы, содержащие уже постганглионарные симпатические нервные волокна и преганглионарные парасимпатические из ветвей блуждающего нерва, которые самостоятельно или вместе с сосудами направляются к органам. Располагаясь вокруг сосудов, нервы формируют так называемые вокругсосудистые (периартериальные) вегетативные сплетения, а в толще внутренних органов - внутриорганные вегетативные сплетения.

Многочисленные вегетативные (симпатические) волокна идут по чревному стволу и его ветвям, образуя одноименные сплетения вокруг общей печеночной, селезеночной, левой желудочной артерий и их ветвей. Органные сплетения паренхиматозных органов располагаются не только вокруг кровеносных сосудов, но и в соединительнотканной строме органов. В результате образуются желудочное сплетение (plexus gastrici),селезеночное сплетение (plexus lienalis), печеночное сплетение (plexus hepaticus), поджелудочно-двенадцатиперстное сплетение (plexus pancreaticus) и др.

Нервные сплетения полых внутренних органов: желудка, тонкой и толстой кишки, а также мочевого и желчного пузырей и др. - залегают между слоями стенок органов. Таким образом, выделяют подсерозное, межмышечное и подслизистое сплетения, осуществляющие иннервацию мышц стенок органов и желез. От каждого чревного узла отходят ветви к надпочечникам, образуя парное надпочечниковое сплетение (plexus suprarenalis). В составе надпочечниковых вегетативных ветвей имеются преганглионарные симпатические волокна, иннервирующие мозговое вещество надпочечника. Таким образом, мозговое вещество надпочечников, имеющие общее происхождение с узлами вегетативной нервной системы, в отличие от любых других органов получают иннервацию непосредственно за счет преган-глионарных симпатических нервных волокон, которые заканчиваются эффекторными нервными окончаниями на секреторных клетках мозгового вещества.

Брюшное аортальное сплетение (plexus aorticus abdominalis) является непосредственным продолжением чревного сплетения. Это сплетение представляет собой пластинку из нервных волокон и узлов, находящуюся на передней поверхности аорты от чревного ствола и до верхней брыжеечной артерии, и даже до нижней брыжеечной артерии. На уровне между двумя брыжеечными артериями это сплетение называют межбрыжеечным сплетением (plexus intermesentericus).

Брюшное аортальное сплетение отдает тонкие ветви к почечным сосудам, в адвентиции которых образуется парное почечное сплетение (plexus renalis). В образовании почечного сплетения участвуют ветви верхних узлов поясничного отдела симпатического ствола, а также преганглионарные парасимпатические волокна из ветвей правого блуждающего нерва. В почечном сплетении постоянно встречаются один-два довольно крупных почечных узла (ganglia renalia) и большое количество мелких узлов. Крупные почечные узлы находятся спереди и снизу от почечной артерии. Симпатические волокна почечного сплетения по ветвям одноименной артерии проникают в почку, а также переходят на мочеточник, участвуя в образовании мочеточникового сплетения (plexus uretericus).

Ветви брюшного аортального сплетения сопровождают кровеносные сосуды половых желез. У мужчин по ходу яичковых артерий находится парноеяичковое сплетение (plexus testicularis). У женщин по ходу яичниковых артерий спускается в малый таз также парное яичниковое сплетение(plexus ovaricus).

Ветви верхнего брыжеечного узла, а также брюшного аортального сплетения переходят на верхнюю брыжеечную артерию, образуя верхнее брыжеечное сплетение.

Верхнее брыжеечное сплетение (plexus mesentericus superior) располагается у основания верхней брыжеечной артерии, на уровне I поясничного позвонка, а также в адвентиции этого крупного кровеносного сосуда. Это сплетение продолжается на кишечные и ободочные артерии, достигает тонкой, слепой, восходящей и поперечной ободочных кишок, в стенках которых имеются под серозное, мышечно-кишечное и под слизистое сплетения.

...