Основы медицинской психологии

* Можно выделить три составляющие здоровья: физическую (телесную), психическую и духовную.

* Физическое здоровье - это функциональная зрелость организма и его составляющих. Его можно описать с помощью морфологических, функциональных и биохимических показателей.

* Психическое здоровье - совокупность установок, качеств и функциональных способностей, которые позволяют индивиду адаптироваться к среде. Критерии психического здоровья в первую очередь основаны на жалобах самого человека на жизненные трудности и характеризуются его возможностями адаптации, социализации и индивидуализации.

* Духовно здоровый человек - это человек, который стремится к созданию ценностей в окружающем мире.

* К характеристикам здоровых людей можно отнести характеристики самоактуализирующихся личностей (по А. Маслоу).

* Представления человека о здоровье определяют его действия по отношению к здоровью. У каждого человека существует своя внутренняя картина здоровья как целостное представление человека о его жизни.

* Исследования показывают, что обучение здоровому образу жизни - сложный процесс. Существуют различные модели обучения: медицинская, образовательная, радикально-политическая, модель самоусиления.



24. Влияние хронических соматических заболеваний на психику

Основные понятия: ВКБ, структура ВКБ, пре-морбид, депрессивные состояния, гипотимия, личностные новообразования, ипохондрия.

24.1 Понятие о внутренней картине болезни

Внутренняя картина болезни (ВКБ) - это осознанное целостное представление больного о своем заболевании, психологическая оценка субъективных проявлений болезни.

В структуре ВКБ принято различать несколько уровней:

* чувственный или сенситивный - комплекс субъективных болезненных ощущений;

* эмоциональный - реагирование, переживание пациентом отдельных симптомов или болезни в целом;

* интеллектуальный - знание о болезни и ее реальная оценка, глубина осознания остроты, тяжести, последствий заболевания;

* мотивационный - отношение пациента к своему заболеванию и восстановлению здоровья.

Определение уровней ВКБ условно. В качестве методов исследования ВКБ могут служить беседы с больным, анкеты, опросники, интервью и т.д.

Рассмотрим сущность и деонтологическую значимость каждого уровня ВКБ с точки зрения их важности в диагностике, лечении, уходе, общении с больными.

Чувственный уровень отражает весь комплекс ощущений больного, вызванных болезнью. Это могут быть боль, зуд, тошнота, головокружение и многие другие ощущения. Субъективные ощущения пациента носят динамический характер, они то снижаются, то набирают новую силу, нередко связаны с положением тела, приемом пищи, физической нагрузкой и т.д. Следует учитывать способности больных детально рассказывать о своих болезненных ощущениях. Из практики врачевания известно, что подробный анамнез является залогом правильной диагностики болезни. Беседуя с больным, следует быть максимально внимательным к его рассказу, проявляя терпение и выдержку. Недопустимы спешка, прерывание рассказа больного, повышенный тон и повелительный голос. Следует помнить, что пациент ожидает не только внимания, но и безотлагательной конкретной помощи. Облегчить страдания можно не только с помощью лекарств или медицинских манипуляций, но и рациональной психотерапией. Доброе слово, успокаивающая беседа, вселяющая надежду на благоприятный исход болезни, уверенные действия медицинского работника приносят неоценимую пользу. Прав был В.М. Бехтерев, который подчеркивал, что если после беседы с врачом больному не стало легче, то это - не врач.

Эмоциональный уровень, отражающий переживание больным своего заболевания, связан с чувственным уровнем. Эмоциональное переживание болезненных ощущений, болезни в целом во многом зависит от остроты, продолжительности и характера ее субъективных проявлений. Чем острее ощущение болезни, тем ярче будет ее эмоциональная окраска. Ни одна болезнь не является источником положительных эмоций (радости, восторга, удовлетворения и т.д.). Болезни сопутствуют отрицательные эмоции: плохое настроение, грусть, тоска, печальные мысли из-за проблем, связанных с госпитализацией и т.д.

Эмоциональное состояние больного носит, как правило, динамичный характер. По мере стихания острых проявлений болезни на смену отрицательным эмоциям приходят положительные, пациент успокаивается, у него улучшается настроение, он радуется предстоящему выздоровлению. Положительные эмоции могут возникнуть и в случаях, когда пациент узнает о меньшей опасности заболевания, например, врач устанавливает диагноз излечиваемой болезни вместо предполагавшегося СПИДа и т.д. Сестринскийперсонал должен чутко и внимательно относиться к любым переживаниям больного, не оставаясь безучастным к его жалобам и просьбам, проявлять сочувствие, по возможности нейтрализовывать отрицательные эмоции. Следует использовать свой опыт психотерапии, чтобы поднять настроение больного, успокоить, вселить надежду на благоприятный исход заболевания. Учитывая динамичность эмоциональных переживаний больного, не следует ограничиваться впечатлениями от первых встреч с ним.

Интеллектуальный уровень включает представление пациента о своей болезни, основные знания о ее причинах, сущности, тяжести, течении и возможных последствиях. Естественно, что этот уровень зависит от общего культурного развития пациента и его интеллекта. Известно, что за последние десятилетия культурный и интеллектуальный уровень наших пациентов вырос.

Справедливо будет отметить существенные различия в отношении к своему заболеванию некоторых больных. В частности, люди, страдающие хроническими заболеваниями и часто обращающиеся за помощью в различные медицинские учреждения, о своем заболевании знают, как правило, много. Эти сведения они черпают из бесед с медицинскими работниками, из популярной и специальной медицинской литературы, СМИ и т.д. Такие пациенты охотно вступают в беседу, высказывают свое отношение (согласие и несогласие) к проводимым обследованию и лечению. Естественно, что медицинскому работнику любого уровня следует грамотно использовать знания больного о своем заболевании, в пределах разумного пользоваться опытом лечения, приобретенным пациентом, строить взаимоотношения на принципах партнерства, не отвергать категорические просьбы и сведения, которыми располагает пациент.

У больных с острыми хирургическими, терапевтическими, инфекционными и другими заболеваниями, как правило, интеллектуальный уровень ВКБ значительно ниже. О своем остром, внезапно возникшем заболевании или травме они знают очень мало, и эти знания носят весьма поверхностный характер. Задача сестринского персонала сводится к тому, чтобы в пределах своей компетенции и с учетом состояния пациента восполнить дефицит знаний о болезни, объяснить сущность заболевания, предстоящую тактику обследования и лечения. Естественно, все это выполняется после обсуждения этих вопросов с врачом. Другими словами, необходимо привлечь больного к совместной борьбе с болезнью, убедить его в необходимости соблюдения рационального лечебного режима, нацелить его на выздоровление. Тут важно заручитьсядоверием пациента, что в известной мере станет залогом взаимопонимания на весь период лечения.

Мотивационный уровень играет важнейшую роль в формировании ВКБ. Это, в свою очередь, ставит определенные деонтологические задачи перед медицинским работником, который должен помочь больному в выборе путей борьбы с болезнью. Уместно вспомнить сирийского врача Абуль Фараджа, жившего в XIII в., который, обращаясь к больному, говорил: «Нас трое - ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, вас будет двое, а я останусь один - вы меня одолеете. Если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна, мы ее одолеем». Эта древняя мудрость врача показывает, что в борьбе с болезнью многое зависит от больного, от его оценки собственной болезни, выбор путей борьбы с ней и умения медицинских работников привлечь пациента на свою сторону.

ВКБ есть отражение ВКЗ. Люди, которые чувствуют источник силы внутри себя, болеют реже, чем те, кто видит источник силы в других людях. Поэтому, уже будучи больным, человек должен заботиться о себе сам, продолжать заниматься какой-нибудь деятельностью, не имеющей отношения к болезни. Нужно уметь помогать пациенту. Поддержка не должна превращать человека в беспомощного ребенка.

Огромное значение имеет тот факт, считает ли вообще человек себя больным. К. Ясперс по этому поводу замечает: то, что в целом могло бы считаться болезнью, меньше зависит от мнения врача, чем от суждения пациента и от господствующей в данной культуре установок. Болезнь, по Ясперсу, - это понятие общественное, а не научное. Это означает, что нет общепринятого понятия и четкого ограничения болезни, которые можно дать совершенно объективно.

Со взглядом на болезнь Б. Ахмадулиной можно познакомиться в приложении

Приложение 24.1

Вступление в простуду

Прост путь к свободе, к ясности ума - достаточно, чтобы озябли ноги. Осенние прогулки вдоль дороги располагают к этому весьма

Грипп в октябре - всевидящ, как Господь. Как ангелы на крыльях стрекозиных, слетают насморки с небес предзимних и нашу околдовывают плоть.

Вот ты проходишь меж дерев и стен, сам для себя неведомый и странный, пока еще банальности туманной костей твоих не обличил рентген.

Еще ты скучен, и здоров, и груб, но вот тебе с улыбкой добродушной простуда шлет свой поцелуй воздушный, и медленно он достигает губ.

Отныне болен ты. Ты не должник ни дружб твоих, ни праздничных процессий. Благоговейно подтверждает Цельсий твой сан особый средь людей иных.

Ты слышишь, как щекочет, как течет под мышкой ртуть, она замрет - и тотчас определит серебряная точность, какой тебе оказывать почет.

И аспирина тягостный глоток дарит тебе непринужденность духа, благие преимущества недуга и смелости недобрый холодок.

Б. Ахмадулина

24.2 Типы реагирования на болезнь

На формирование ВКБ влияют следующие факторы:

* преморбидные особенности личности;

* ситуации, в которых оказывается больной (в семье, на работе, в клинике);

* специфика заболевания.

В результате взаимовлияния этих факторов формируется один из типов реагирования на болезнь. Тип реагирования - это переживания, высказывания, действия, а также характер поведения больного, связанный с заболеванием. В научной литературе встречается несколько классификаций реагирования пациентов на болезнь. Одна из них предложена Р. Конечным и М. Боухалом:

* нормальная реакция - пациент адекватно оценивает свое состояние;

* пренебрежительная - пациент недооценивает тяжесть возникшего состояния;

* отрицающая - пациент игнорирует факт заболевания;

* ипохондрическая - уход в болезнь;

* нозофобная - пациент осознает, что его опасения за свое здоровье преувеличены, но ничего поделать с ними не может;

* нозофильная - пациент испытывает удовлетворение от возможности снять с себя ряд обязанностей из-за болезни;

* утилитарная - пациент стремится получить моральную или материальную выгоду от болезни.

Каждый из этих вариантов проявляется в системе ценностей, установок, ожиданий, в готовности сотрудничать с медработниками.

24.3 Особенности психической жизни при хронических соматических заболеваниях

Изменения личности, которые происходят у больного, могут быть оценены по следующим критериям.

* Изменение содержания ведущего мотива деятельности, формируется новый мотив, например, мотив голодания при анорексии.

* Замена содержания ведущего мотива содержанием более низкого мотива.

* Упрощение деятельности, обеднение ее структуры.

* Сужение круга отношений человека с окружающим миром.

* Нарушение степени критичности, снижение уровня самоконтроля.

Клинические проявления носят самый разнообразный характер: депрессия или эйфория, апатия, ослабление эмоционального отклика, ослабление критики, нарушение активности (аспонтанность), эгоцентризм. В мотивационной сфере может доминировать мотив переживания страданий.

Среди психических расстройств, наблюдающихся у пациентов с актуальным соматическим заболеванием, наиболее распространены депрессивные состояния.

Клиническая картина болезни

1. Психический статус:

1.1. Признаки гипотимии: тоска, тревога, апатия, интеллектуальное и двигательное торможение, интенсивность которых подчиняется суточному ритму.

1.2. Явления отчуждения в форме депрессивной анестезии (ощущение болезненного бесчувствия) и депрессивной девитализации (ослабление или исчезновение витальных влечений - влечения к жизни, инстинкта самосохранения, соматочувственных влечений - лишение сна, аппетита).

1.3. Наличие депрессивного содержательного комплекса:

* Идеи малоценности, виновности, ущерба, отражающие расстройство самосознания (неотвязные размышления с негативной оценкой прошлого, настоящего и перспектив на будущее).

* Суицидальные мысли.

* Ипохондрические идеи: доминирующие представления об опасности (обычно сильно преувеличенной) соматической болезни, неблагоприятном ее исходе и бесперспективности лечения, негативных социальных последствиях; тревоги и опасения (вплоть до фобий), не связанные с актуальным соматическим заболеванием и относящиеся к функционированию различных внутренних органов и организма в целом.

2. Анамнез, преморбид, наследственность:

2.1. Депрессивные и гипоманиакальные состояния в анамнезе.

2.2. Циклоидный, гипертимный, тревожно-мнительный, истерический и шизоидный конституциональный склад с чертами реактивной лабильности (склонности к формированию аффективных расстройств).

2.3. Депрессивные состояния и суициды у ближайших родственников.

3. Нарушение психосоматических корреляций. Несоответствие проявлений соматовегетативных расстройствтяжести и характеру соматического заболевания (например, резкое снижение массы тела и нарушение менструального цикла при гипертиреозе, несмотря на незначительное повышение уровня гормонов щитовидной железы в крови; длительные алгии в грудной клетке, не характерные для стенокардии напряжения; стойкая астения при невыраженной железодефицитной анемии или длительная бессонница при отсутствии ночных приступов бронхиальной астмы, стенокардии).

Несоответствие динамики соматовегетативных расстройств характеру течения соматического заболевания (например, персистирующая тошнота, боли в верхней половине живота, отсутствие аппетита и другие гастроинтестинальные жалобы при зарубцевавшейся язве желудка или двенадцатиперстной кишки, астения, расстройства сна, снижение либидо, сохраняющиеся в клинической картине, несмотря на успешное лечение гипотиреоза).

Неверно думать, что болезнь провоцирует деградацию личности. В тех случаях, когда человек пытается преодолеть тяжелую болезнь, она может способствовать его развитию (см. Приложение 24.2).

Приложение 24.2

Проблема кризиса развития личности при хроническом соматическом заболевании

Распад уже сложившейся социальной ситуации и возникновение новой есть основное содержание кризисных периодов.

Соматическое заболевание (в особенности с тяжелым хроническим течением) качественно изменяет всю социальную ситуацию развития человека: изменяет уровень его психических возможностей, ведет к ограничению контактов, т.е. оно меняет место, занимаемое человеком в жизни, а также его внутреннюю позицию по отношению к самому себе и жизни в целом. Будущее чаще всего становится неопределенным. Изменяются профессиональный и семейный статусы человека. Поэтому хроническое соматическое состояние можно рассматривать как кризисный период в жизни человека.

Новая социальная ситуация может стать источником формирования у человека как позитивных для развития его личности новообразований (например, адаптационное поведение), так и негативных с тенденцией к обеднению всего психологического облика.

Однако клинико-психологические наблюдения показывают, что кризиса может и не быть. К ВКБ необходимо подходить как к структуре, включающей не только патологические образования, но и обладающей мощным компенсаторным потенциалом, способствующим адаптации.

В основе преодоления кризиса лежит саморегуляция - процесс, обеспечивающий адекватную условиям изменчивость. Для возникновения деятельности саморегуляции необходимо наличие «органа саморегуляции» - особой деятельности, имеющей свою направленность, цели, средства. В основе ее лежат потребности в самоактуализации.

Неустойчивость или узость мотивационной иерархии, несформированность потребности в саморазвитии, неумение рефлексировать могут стать предпосылками для возникновения личностных аномалий.

Николаева В.В. Личность в условиях хронического соматического заболевания

Выводы

* ВКБ - это осознанное целостное представление больного о своем заболевании. В структуре ВКБ принято различать чувственный, эмоциональный, интеллектуальный, мотиваци-онный уровни.

* ВКБ зависит от личностных особенностей пациента, окружающей его среды и специфики заболевания. У пациентов

могут быть различные реакции на болезнь: нормальная, пренебрежительная, отрицающая, ипохондрическая, нозофоб-ная, утилитарная, нозофильная.

* Существуют критерии, по которым могут быть оценены изменения личности при хронических соматических заболеваниях.

* Среди психических расстройств, наблюдающихся у пациентов с актуальным соматическим заболеванием, наиболее распространены депрессивные состояния.

* Болезнь может способствовать как развитию личности, так и ее деградации.



25. Психосоматические отношения

Основные понятия: психосоматические расстройства, психосоматическая медицина, алекситимия, «ключевая фигура», психотерапия, психотерапевтические методики.

Одним из основоположников психосоматической медицины принято считать Ф. Александера (Alexander Franz), американского врача и психоаналитика (1891-1964). Большой опыт психосоматических исследований и медицинской психосоматической практики накоплен религией. Одним из эффективных методов психосоматики издревле считалась и считается поныне молитва. С точки зрения психологии молитва - внутренняя установка человека на соблюдение естественных законов морали, естественных законов психики и естественных физических законов жизни человека. Вряд ли у кого возникнет сомнение относительно положительного влияния на здоровье подобной установки.

25.1 Определение

Представление о тесной взаимосвязи самочувствия человека с его психическим, прежде всего эмоциональным, состоянием является одним из важнейших в современной медицине и медицинской психологии (см. Приложение 25.1). Изменения в психосоматической регуляции лежат в основе возникновения психосоматических болезней или психосоматозов. В общем виде механизм возникновения психосоматозов может быть представлен следующим образом: психический стрессовый фактор вызывает аффективное напряжение, активизирующее нейроэндокринную и вегетативную нервную систему с последующими изменениями в сосудистой системе и во внутренних органах. Первоначально эти изменения носят функциональный, обратимый характер, т.е. характер психосоматических расстройств, однако при продолжительном и частом повторении они могут стать органическими, необратимыми.

Приложение 25.1

Решимость заболеть

Любая хроническая болезнь - это особого рода задача для больного, и в конечном счете именно характер личности определяет, во что она превратится вследствие болезни.

Благодаря рефлексии больной может видеть себя, судить о себе, формировать себя. Но, с другой стороны, человек хочет обманываться, хочет отгородиться от реальности. В той сфере, которая принадлежит болезни, можно обнаружить инстинктивное влечение к болезни, и в противоположность, внутреннее обязательство быть здоровым.

Течение соматических заболеваний подчиняется единому шаблону: сначала появляется ощущение дискомфорта или нарушения, еще не воспринимаемое как болезнь. Суждения типа «я болен» возникают при снижении способности к продуктивной деятельности либо под воздействием того, что пришлось услышать от врача. Человек склоняется к рассуждениям по схеме: или он здоров, или болен. Решив считать себя здоровым, он не должен особенно беспокоиться по поводу симптомов. Но стоит ему посчитать себя больным, как все проявления собственной непродуктивности и дискомфорта покажутся ему достаточным основанием для того, чтобы ожидать к себе внимательного отношения, ухода и лечения.

Установка на самоконтроль в поддержании нормальной жизни, на то, чтобы не обращать на болезнь никакого внимания, - это прямая противоположность навязчивому подчинению соматической болезни и той незаметной капитуляции перед ней, которая иногда выглядит как почти целенаправленная решимость заболеть. Больные хотят сочувствия, хотят поднять вокруг себя шум, избежать выполнения тех или иных обязанностей, получить финансовую компенсацию или насладиться какими-то радостями. Подобного рода целенаправленная решимость и склонность к капитуляции играют значительную роль при соматических заболеваниях невротической природы.

Некоторые люди испытывают настоящую потребность заболеть. При появлении первых элементов болезни они всячески стараются их сохранить, лелеют их, инстинктивно говорят им «да» и при этом осознанно обращаются за медицинской помощью и высказывают заинтересованность в лечении. Болезнь становится главным содержанием их жизни, средством для того, чтобы играть роль, заставлять других прислуживать себе, извлекать выгоду из уклонения от требований, предъявляемых реальностью. Есть и такие люди, которым важно быть здоровыми при любых обстоятельствах. Иногда такая установка получает преувеличенное развитие.

К случаям, когда стремление быть больным воздействует на развитие болезненных соматических состояний, в полной мере применимо известное замечание Шарко: «Существует определенный момент между здоровьем и болезнью, когда все зависит от самого пациента».

Ясперс К. Общая психопатология

Итак, психосоматические расстройства - это нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых в наибольшей степени связано с нервно-психическими факторами, переживанием острой или хронической психологической травмы, специфическими особенностями эмоционального реагирования личности.

Психосоматическая медицина - метод лечения и наука о взаимоотношениях психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой. К психосоматическим заболеваниям можно отнести бронхиальную астму, гипертоническую болезнь, стенокардию, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, язвенный колит, нейродермит, неспецифический хронический полиартрит. Схема психосоматических отношений представлена на рисунке 25-1.



Рис. 25.1. Схема психосоматических отношений

Психологические факторы играют роль и при возникновении других заболеваний: мигреней, эндокринных расстройств, злокачественных новообразований. Однако следует различать истинные психосоматозы, возникновение которых определяется психическими факторами и лечение которых должно быть направлено прежде всего на их устранение и коррекцию (психотерапия и психофармакология), и остальные заболевания, включая инфекционные, на динамику которых психические и поведенческие факторы существенно влияют, но при этом не определяют их возникновения.

25.2 Психосоматические теории

Существуют три группы теорий, в которых предпринимаются попытки описать и объяснить возникновение психосоматических расстройств.

Первая группа теорий - это характерологические типологии личности. Психосоматика уже давно признавала склонность определенных типов личности к определенным заболеваниям. Например, описанные Гиппократом сангвиники проявляют склонность к заболеваниям органов кровообращения, а холерики и меланхолики - к заболеваниям желчевыводящих путей. Согласно теории конституции Э. Кречмера (E. Kretschmer), лептосомиков (людей хрупких, высоких, с плоской грудью, узкими плечами, длинными и худыми конечностями) характеризует склонность к туберкулезу легких и гастритам; пикников (тучных, среднего роста, с большим животом и короткой шеей) - к хроническому ревматизму, атеросклерозу и болезням желчных путей; атлетиков (мускулистых, крепких, высоких, широкоплечих) - к эпилепсии и мигреням.

В середине прошлого века, исследуя людей, имевших в анамнезе повторные несчастные случаи, американский врач Ф. Данбер (F. Dunbar) выявила определенный личностный профиль, предрасполагающий к подобному поведению. Она назвала его «личность, склонная к несчастьям». Это импульсивные, ведущие неупорядоченный образ жизни, склонные к приключениям люди, не контролирующие свою агрессивность. При этом они склонны и к самонаказанию из-за неосознанного чувства вины.

Противоположна этому профилю «личность, склонная к ангинозным жалобам и развитию инфаркта миокарда». Такие люди описываются как выдержанные, способные к длительной напряженной деятельности, они могут отказаться от сиюминутных желаний ради удовлетворения отдаленных целей. В современноймедицине применение этого подхода привело к разработке типологии личностей типа А и личностей типа Б¹.

Значение этих теорий в том, что они показали, что люди с разной физиологический конституцией имеют различные характеры и страдают разными заболеваниями.

Вторая группа теорий - психоаналитические. Психоанализ полагает, что соматические комплексы возникают на почве душевного конфликта. Благодаря З. Фрейду было доказано влияние преморбидного, особенно раннего детского, развития на психическое и физическое становление личности и показано воздействие психических конфликтов на патогенез.

Многочисленные наблюдения позволили выявить общие для многих психосоматических больных характеристики личности. Сегодня они определяются понятием «алекситимия», которое характеризуется четырьмя типичными признаками:

1. Своеобразная ограниченность способности фантазировать. Речь такого человека бедная, связана с текущим моментом, утомляет собеседника и производит впечатление настоящей тупости.

2. Типичная неспособность выражать переживаемые чувства.

3. Большое желание вступать в контакты с другими людьми и поддерживать отношения, но отношения характеризуются своеобразной пустотой из-за неспособности выражать свои и разбираться в чужих чувствах.

4. Из-за задержки на симбиотическом уровне развития в жизни психосоматического пациента появляется «ключевая фигура». Благодаря ей больной существует. Потеря этой «ключевой фигуры» часто обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале или при ухудшении болезни.

В дальнейшем алекситимия была обнаружена и у здоровых людей. Поэтому сегодня ее можно рассматривать как фактор риска развития психосоматических расстройств.

Третья группа теорий - это интегративные модели. В рамках этих моделей человек рассматривается как биопсихосоциальное существо. Здоровье определяется как успешное приспособление к окружающему миру, а болезнь - как нанесение ущерба или нарушение определенных компонентов структуры или функций организма человека. Болезнь не является единственным основанием для появления чувства болезни и страдания. И наоборот. Человек может страдать, считая себя здоровым, или не страдать, несмотряна наличие болезни. Это говорит о том, что природа болезни, чувства болезни и страданий различна. При интегративном подходе внимание обращено на многочисленные факторы, которые ответственны за предрасположенность, выявление, поддержание и различное спонтанное течение болезней и их последствий для больного, его семьи, общества.



25.3 Можно ли помочь?

Современная психосоматическая медицина использует для лечения психосоматозов большой набор психо- и соматоцентрированных методик. В общих чертах психотерапию можно определить как особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем или затруднений психического характера.

Существует несколько взглядов на сущность психотерапии. В рамках медицинской модели психотерапию можно представлять как метод лечения, влияющий на психическую и соматическую деятельность организма или как метод воздействия, приводящий в движение процесс научения. Это психологическая модель психотерапии. Философская модель рассматривает психотерапию как комплекс явлений, происходящий в ходе взаимодействия и общения людей.

Психологическая и философская модели основаны на первичном осмыслении понятия «психотерапия» как «исцеление душой». Основная цель такого подхода - не излечение от психических расстройств, а помощь в процессе становления личности, при которой психотерапевт предстает спутником, другом и наставником пациента. Условиями, необходимыми для успешной деятельности психотерапевта, являются не столько наличие у него специального (медицинского) образования, позволяющего ставить правильный диагноз и назначать лечение, сколько безоценочное отношение к пациенту и принятие его таким, какой он есть, сострадание и сочувствие к нему, а также искренность и честность поведения.

В отечественной исследовательской литературе более распространенным является определение психотерапии как системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного. К формам терапии в психосоматике относят психотерапевтическую беседу, поддерживающую терапию, психотерапию на основе глубинной психологии, динамическую психотерапию, психоанализ, аналитическую групповую терапию, семейную психотерапию, поведенческую терапию, суггестивные и упражняющиеметодики, гипноз, телесно-центрированные методики (аутогенную тренировку, прогрессивную релаксацию и т.д.).

Много ярких примеров использования психосоматических представлений можно найти в популярных течениях нетрадиционной медицины (см. Приложение 25.2).

Приложение 25.2

Как исцелить свою жизнь

Я верю, что мы сами создаем болезни в нашем теле.

Голова представляет нас самих. Это то, что мы показываем миру. Когда что-то не в порядке с головой, это значит, что непорядок с нами.

Уши. Когда у человека проблемы с ушами, это значит, что в его жизни происходит нечто такое, что он наотрез отказывается слышать.

Проблемы с глазами означают, что мы отказываемся что-то видеть - или в нас самих или в нашей жизни.

Головные боли происходят, когда мы чувствуем себя неполноценными. В следующий раз, когда у вас заболит голова, спросите себя, где вы чувствуете себя униженным и почему. Простите себя, и головная боль исчезнет.

Шея - это гибкость мышления, понимание точки зрения другого. Проблемы с шеей говорят об упрямстве и нежелании быть более гибкими. Больное горло - это раздражение. Ларингит обычно означает то, что мы так злы, что не можем говорить.

Спина представляет собой систему поддержки. Проблемы с верхней частью спины - сигнал недостаточной эмоциональной поддержки; средняя часть имеет отношение к чувству вины. Постоянное беспокойство о деньгах может стать источником проблем нижней части спины.

Проблемы с легкими возникают из-за нежелания или страха жить полной жизнью. Те, кто много курят, обычно отрицают жизнь.

Проблемы с молочными железами могут означать, что мы буквально душим своим вниманием другого человека, вещь или ситуацию. Если имеет место рак груди, это дополнительно еще и накопленная обида или злость.

Сердце символизирует любовь, а кровь - радость. Когда в жизни нет любви и радости, то сердце буквально сжимается и становится холодным. Иногда мы настолько запутываемся в своих драмах, которые сами себе создаем, что совсем не замечаем радости, которая нас окружает.

Проблемы с желудком означают, что мы не знаем, как «переварить» новую ситуацию. Язва желудка - это чувство, что мы недостаточно хороши для кого-то или для чего-то. Мы не можем переварить того, что из себя представляем.

Камни в желчном пузыре символизируют накопленные горькие мысли и ту гордость, которая мешает избавиться от них.

Проблемы с мочевым пузырем, задним проходом, половыми органами происходят из-за извращенных идей о наших телах и функциях, которые они выполняют.

Проблемы с яичниками говорят о невыраженных творческих способностях.

Проблемы с ногами свидетельствую о страхе продвигаться вперед. Варикозные вены - это или дом, или работа, которую вы ненавидите.

Несчастные случаи совсем неслучайны. Мы их сами создаем. Это проявления раздражения, обиды, безысходности и полной несвободы выразить чувства. Они могут происходить, когда мы чувствуем себя виноватыми, когда ищем себе наказание, и оно приходит в виде несчастного случая. Этот случай позволяет нам обратиться за помощью и сочувствием к другим.

Боль любого происхождения - свидетельство чувства вины. А вина ищет наказания и создает боль.

Астма. Человеку с астмой кажется, что у него нет права дышать самому. Дети-астматики обычно с высокоразвитой совестью, они за все принимают вину на себя.

Рак - болезнь, вызванная накопленной обидой, которая в буквальном смысле начинает поедать тело. Я убеждена, что опухоли у женщин в матке, яичниках возникают от того, что они носятся всю жизнь с обидой, происшедшей в результате удара по их женственности.

Излишний вес - нужда в защите. Мы ищем защиту от боли, критики, сексуальности, оскорблений и т.д. Доверие к себе, к жизни, воздержание от отрицательных мыслей - вот способы похудеть.

По собственному опыту я знаю, что любую болезнь можно излечить, если мы хотим изменить свои мысли, убеждения и действовать соответственно этому. Дело не в том, что с нами происходит, а в том, как мы на это реагируем.

Мы все, без исключения, несем 100% ответственность за то, что с нами происходит.

Хей Л. Как исцелить свою жизнь

Выводы

* Представление о тесной взаимосвязи психического и соматического является одним из важнейших в современной медицине и медицинской психологии.

* Психосоматические расстройства - это нарушения функций внутренних органов и систем, возникновение и развитие которых в наибольшей степени связано с нервно-психическими факторами.

* К психосоматическим заболеваниям можно отнести бронхиальную астму, гипертоническую болезнь, стенокардию, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, язвенный колит, нейродермит, неспецифический хронический полиартрит.

* Психосоматические теории по-разному объясняют возникновение психосоматических расстройств. Характерологические типологии личности признают склонность определенных типов личности к определенным заболеваниям. Психоанализ полагает, что соматические комплексы возникают на почве душевного конфликта. Интегративные модели стремятся обратить внимание на многочисленные факторы, которые ответственны за предрасположенность, выявление, поддержание и различное спонтанное течение болезней и их последствий для больного, его семьи, общества.

* Среди факторов риска развития психосоматических расстройств можно рассматривать алекситимию.

* Для лечения психосоматозов широко применяются психотерапевтические методики.



26. Семейный подход в медицине

В мае 1998 г. Всемирная организация здравоохранения приняла новую программу «Здоровье для всех в ХХ столетии», определившую важнейшие приоритеты здравоохранения на первые два десятилетия XXI в. В этой программе здоровье определяется как право всех людей и необходимое условие для благополучия, высокого качества жизни и устойчивого экономического развития.

На основе этой программы Европейское бюро ВОЗ определило свою региональную политику «Здоровье-21», которая базируется на трех фундаментальных ценностях:

* здоровье - это основополагающее право каждого человека;

* справедливость в отношении здоровья и солидарность в действиях, как между странами, так и в каждой стране;

* ответственность отдельных лиц, групп населения и организаций за непрерывное развитие здравоохранения, а также их участие в этом процессе.

Особое место в политике «Здоровье-21» отводится укреплению семьи.

26.1 Семья и формирование здоровья

Семья рассматривается как важнейшая ячейка общества, в рамках которой медицинские работники смогут решать не только соматические проблемы пациентов, но и учитывать психологические и социальные факторы, определяющие состояние здоровья пациентов и качество их жизни.

Действительно, семья в процессе своей жизнедеятельности формирует здоровье своих членов, начиная от здорового зачатия как здорового начала жизни. В семье одобряется или отвергается стиль жизни, способствующий сохранению и укреплению здоровья. В семье воспитывают детей, передавая привычки и отношение к здоровью и болезням, а дети, в свою очередь, несут полученный опыт в собственные семьи. И уже сейчас можно задуматься: моя будущая семья будет такой же, как моя теперешняя, или моя будущая семья будет какой угодно, но только не такой, как теперешняя.

Исследования выявили прямую связь между кратностью заболеваний родителей и детей. Заболеваемость детей выше в неполных семьях. На здоровье детей самым пагубным образом влияют вредные привычки родителей. Достоверно установлена связь детской астмы с курением родителей, причем курение матери оказывает большее влияние, чем курение других членов семьи. Обнаружена прямая связь между курением родителей и наличием кашля у их никогда не куривших детей в возрасте 8-19 лет.

26.2 Семья и болезнь

По данным некоторых исследований, даже в стационаре до 26% ошибок в диагностике можно отнести на счет незнания психологической среды пациента. Неблагоприятные условия проживания - скученность, потребление недоброкачественных воды и продуктов питания - способствуют возникновению и распространению «семейных» заболеваний. В развитии психосоматических заболеваний¹ заметную роль играют семейные стрессы (например, затянувшийся семейный конфликт). Проблемы адаптации больных с инсультом, умственной отсталостью, повреждениями головного мозга, онкозаболеваниями, как правило, не удается решить без работы с семьей. Беременность, как известно, протекает намного благоприятнее при поддержке и одобрении семьи, т.е. очевидна необходимость семейного подхода к решению проблем со здоровьем каждого члена семьи, потому что при болезни одного человека страдает вся семья. Зарубежные исследования убедительно доказывают, что если тяжело заболел один из членов семьи, то его близкие тоже нуждаются в медицинской помощи.

Большинство семейных проблем - сексуальная неудовлетворенность, жестокость, супружеский конфликт, развод, воспитание детей - имеет медицинское выражение. Они могут проявляться в виде неспецифических жалоб на усталость, истощение, снижение работоспособности, раздражительность, бессонницу или специфических жалоб на боли в груди или животе, различные диспепсические расстройства, головные боли, гинекологические заболевания без органических нарушений.

Ожирение может быть следствием переедания в целях компенсации неудовлетворенности браком, алкоголизм - результатом конфликтных отношений с партнером, потеря полового влечения - следствием жестокого обращения. Известный детский врач Б. Спок (B. Spock) призывает родителей, у которых дети страдают излишней полнотой, задуматься об истинной причине их якобы повышенного аппетита. Он замечает, что часто так ведут себя дети, которым не хватает родительского внимания и ласки. Испытывая состояние неудовлетворенности, эти дети не могут его конкретизировать и тогда начинают много есть.

Необходимо обратить внимание на мать, часто и без причины приводящую ребенка к врачу. Возможно, она пытается с кем-то разделить свои заботы, т.к. отец не принимает участия в воспитании ребенка. Малыш с травмой неясной этиологии, с депрессией, страхами заставляет подозревать насилие над ним в семье. Так социально-семейные проблемы становятся медицинскими. Медик, хорошо знающий семью своего пациента, может обеспечить оптимальное лечение, а нередко и предотвратить болезнь. При отсутствии сотрудничества с семьей могут быть загублены самые лучшие планы лечения, что подтверждается многочисленными исследованиями.

Процесс активного сотрудничества семьи и органов здравоохранения все чаще заменяет традиционный подход, при котором врачи и медицинские сестры рассматриваются как эксперты, принимающие решения по поводу того, что хорошо и полезно для семьи и ее членов. Семьи стремятся к процессу взаимодействия. Осведомленность их как потребителей медицинских услуг позволяет им усилить контроль за организацией ухода. С другой стороны, активное участие в лечебно-профилактическом процессе повышает ответственность семьи и ее членов за свое здоровье.

Степень участия семьи в организации ухода может зависеть от ситуации или от проблемы, связанной со здоровьем. В ситуациях, когда возникают незначительные, но острые проблемы, сестринский персонал, как правило, сосредоточивается на пациенте.

Однако при хронических заболеваниях, опасных ситуациях или проблемах, связанных с образом жизни, медицинские работники должны привлекать к уходу за больным всю семью.

26.3 Деятельность сестринского персонала в рамках программы «Здоровье-21»

Международный совет медсестер (МСМ) называет следующие принципы, которыми должен руководствоваться медсестринский персонал при взаимодействии с семьей¹:

* деятельность сестринского персонала должна быть направлена на всех членов семьи: и здоровых, и больных;

* сестринский персонал признает взаимосвязь между здоровьем человека и здоровьем семьи в целом; заботясь об отдельном члене семьи, медицинская сестра уделяет внимание всей семье;

* сестринский персонал организует уход за семьей с учетом ее прошлого, настоящего и будущего;

* сестринский персонал организует уход за семьей с учетом особенностей той культуры, в рамках которой проживала или проживает семья;

* сестринский персонал учитывает взаимоотношения, складывающиеся между членами семьи, и признает, что каждый член семьи в отдельности и семья в целом не всегда достигают состояния полного благополучия одновременно;

* сестринский персонал пытается расширить взаимоотношения между собой и семьей и между членами семьи;

* сестринский персонал осознает, что член семьи, заболевание которого имеет многочисленную симптоматику, может измениться через какое-то время, и, следовательно, медицинской сестре необходимо будет изменить фокус своих действий;

* сестринский персонал должен определять приоритетные проблемы семьи вместе с семьей.

Международный совет медсестер призывает всех медсестер либо индивидуально, либо через национальные ассоциации вносить вклад в формирование доброжелательного отношения к семье через:

* лоббирование с целью включения медсестер в ключевые политические советы и комитеты;

* информирование политиков и население о проблемах и перспективах, связанных с общественным здоровьем;

¹ По материалам, подготовленным МСМ к Международному дню медицинских сестер-2002 «Забота о семьях».

* развитие стратегий для принятия соответствующих политических решений;

* формирование стратегических союзов с другими организациями;

* публичные выступления через СМИ;

* взаимодействие с другими сестринскими ассоциациями;

* подготовку более молодых медсестер (резерв будущих лидеров сестринского дела);

* конструктивные отношения с влиятельными людьми.

Учебное задание: «семейный апгар»

Оцените следующие высказывания по трехбалльной системе: 2 балла - почти всегда, 1 балл - иногда, 0 баллов - никогда.

Я уверен, что могу обратиться к своей семье, если меня что-то беспокоит.

Я удовлетворен тем, как моя семья обсуждает со мной пути решения стоящих перед нами проблем.

Я удовлетворен тем, как члены семьи выражают свои и отвечают на мои чувства.

Я удовлетворен тем, как моя семья поддерживает и одобряет мои желания сделать что-то новое.

Я удовлетворен тем, как я и моя семья вместе проводим досуг.

7-10 баллов - хорошо функционирующая семья;

4-6 баллов - дисфункция, требующая тактичного вмешательства;

0-3 балла - дисфункция, требующая немедленного вмешательства.



27. Психогигиена и психопрофилактика

Основные понятия: психогигиена, психопрофилактика, первичная психопрофилактика, вторичная психопрофилактика, третичная психопрофилактика, учреждения и службы психопрофилактики.

27.1 Понятие о психогигиене

Психогигиена - дисциплина, в рамках которой разрабатываются и осуществляются мероприятия, направленные на сохранение и укрепление психического здоровья.

Психогигиена как направление возникла на рубеже XIX и XX вв. В России возникновение психогигиены относят ко времени проходившего в 1887 г. первого съезда отечественных психиатров, на котором прозвучало обращение к врачам, а также ко всем передовым людям страны с идеями и программами предупреждения психических и нервных заболеваний.

Основной целью психогигиены является сохранение психического здоровья и душевного равновесия. Поэтому среди ее направлений основное место занимают изучение факторов и условий среды, влияющих на психическое развитие и психическое состояние человека, и разработка мероприятий по их устранению или уменьшению. К неблагоприятным факторам, воздействующим на психическое здоровье, можно отнести:

* все еще неправильное отношение к людям, страдающим психическими расстройствами;

* злоупотребление лекарственными средствами;

* напряженные условия работы;

* неблагоприятные экологические факторы и т.д.

Психогигиена призвана помочь человеку избегать неблагоприятных воздействий, опасных для его психического здоровья, обучать его справляться с теми трудностями, которых не удалось избежать, используя для этого различные ресурсы или изменяя свое отношение к этим трудностям.

В психогигиене рассматривают несколько разделов:

* возрастную психогигиену (психогигиену детства, психогигиену подросткового, юношеского, зрелого, пожилого, старческого возрастов);

* психогигиену производственного и умственного труда¹;

* психогигиену быта;

* психогигиену семьи и половой жизни;

* психогигиену больного человека и т.д.

27.2 Психогигиена сестринского персонала

Профессия медицинской сестры несет в себе сильный психотравмирующий потенциал. Выше уже говорилось о стрессорах и вызываемых ими стрессовых состояниях в профессиональной деятельности сестринского персонала, а также о путях выхода из стресса.

Г. Абрамова считает, что обеспечение следующих психогигиенических условий необходимо для сохранения физического и душевного здоровья медработников:

* удовлетворение содержанием и результатами своей деятельности;

* оптимальные условия труда (как правило, этого добиться тяжелее всего);

* возможность релаксации (сон, отдых в течение рабочего дня, индивидуальные способы расслабления и концентрации);

* распределение ответственности между всеми членами коллектива;

* комфортный микроклимат в коллективе, когда взаимоотношения с коллегами определяются общей целью, доверием и взаимопомощью.



27.3 Психогигиена пациента

Психогигиена взаимоотношений сестринского персонала и пациента играет важную роль при лечении и уходе. На душевное состояние больного оказывают влияние все факторы окружающей среды: и физические, и психические, и социальные, и духовные. Окружающая среда должна быть не просто безопасна, она должна способствовать достижению оптимального уровня жизнедеятельности человека¹.

К физическим факторам окружающей среды, воздействующим на психику пациента, можно отнести санитарно-гигиеническое состояние ЛПУ (инфекционная безопасность, температура воздуха в палатах, процедурных и других помещениях, шум, запах, освещенность, цвет стен, белья, мебели, одежды персонала и пациентов, питание и т.д.). В числе психических факторов - психологический микроклимат самого лечебного отделения (стиль отношений между медработниками), а также взаимоотношения пациента с персоналом, другими пациентами или с близкими людьми. К социальным факторам относятся различные материальные проблемы, связанные с возможностью лечения, реабилитации, профилактики осложнений и т.д.; к духовным - возможность чтения, рисования, музицирования, общения с близкими по духу людьми, с представителями своих конфессий и т.д.

27.4 Понятие о психопрофилактике

Нельзя представить себе сохранение и укрепление психического здоровья без предупреждения возникновения психических заболеваний, без психопрофилактики. Поэтому границы между психогигиеной и психопрофилактикой довольно условны. Одни ученые считают психопофилактику областью психиатрии, другие - разделом общей профилактики.

В данном пособии психопрофилактикой мы будем называть дисциплину, которая разрабатывает и внедряет меры по предупреждению психических расстройств, способствует реабилитации психических больных. С мнением Г. Абрамовой о том, что психопрофилактические меры должны быть направлены не только на психические расстройства, но и на личностные и профессиональные деформации медработников, нельзя не согласиться. Но, как говорилось выше, российское здравоохранение в данный момент ориентировано скорее на лечение, чем на профилактику заболеваний. Вероятно, это связано с тем, что излечение от болезней

¹ Сравните с этическими принципами «не навреди» и «делай добро».

представляется более результативным, чем попытки сохранить и укрепить здоровье. Нежелание прислушиваться к психопрофилактическим рекомендациям, как правило, связано с нежеланием прилагать усилия к изменению уже сложившихся паттернов поведения. И если профилактические мероприятия по предупреждению физических заболеваний все-таки осуществляются (например, вакцинация, диспансеризация), то к вопросам психопрофилактики основная часть населения относится равнодушно. Парадокс заключается в том, что и медработники, в том числе и врачи-психиатры, демонстрируют равнодушие к своему психическому здоровью.

27.5 Виды психопрофилактики

Согласно классификации ВОЗ, психопрофилактика бывает первичной, вторичной и третичной.

Первичная психопрофилактика включает мероприятия, предупреждающие возникновение нервно-психических расстройств. Здесь особо значима психогигиена: борьба с инфекциями, травмами, патогенными воздействиями окружающей среды, вызывающими те или иные нарушения психики. Очень важное значение имеет определение групп риска - лиц с повышенной угрозой заболевания (подростки, люди с наследственными заболеваниями, с риском профессиональных заболеваний и т.д.). Сюда же относится психогигиена семьи и беременных женщин.

Вторичная психопрофилактика объединяет мероприятия, направленные на профилактику хронизации заболеваний, уменьшение их патологических проявлений, раннюю диагностику. Здесь ведущую роль играет фармако- и психотерапия.

Третичная профилактика способствует предупреждению неблагоприятных социальных последствий заболеваний, их рецидивов и трудностей с последующим трудоустройством больного. Здесь основное значение приобретает социальная реабилитация.

27.6 Психопрофилактические меры

В комплексе психопрофилактических мер следует учитывать как факторы окружающей среды, так и особенности самого человека.

Для решения вопросов психогигиены и психопрофилактики необходимо совершенствовать структуру специальных учреждений: семейные консультации, дневные и ночные санатории-профилактории при промышленных предприятиях, вузах и других учреждениях, кабинеты психологической и физиологической разгрузки, психотерапевтические кабинеты, кабинеты социально-

...