Основы медицинской психологии

Существуют и другие теории агрессии как инстинктивного поведения (этологический подход Лоренца (Lorenz), «охотничья гипотеза» Ардри (Ardrey) и т.д.). Объединяет их положение о том, что поскольку агрессия по существу инстинктивна, то агрессивные проявления практически невозможно устранить. Никакие позитивные изменения в структуре человеческого общества не смогут предотвратить появление агрессивных импульсов. Самое большее, чего можно достичь, - это временно не допускать подобных проявлений или ослабить их интенсивность. Столь пессимистические выводы и концептуальные невнятности привели к тому, что теории агрессии как инстинкта воспринимаются психологами не слишком всерьез.

Агрессия как проявление побуждения

Эти теории приписывают агрессию результатам влияния особых условий окружающей среды: фрустрирующих, аверсивных или возбуждающих, т.е. различные стимулы окружающей среды не вызывают агрессию напрямую, а побуждают к ней.

Исследования показывают, что фрустрация вызывает агрессию прежде всего у людей, которые усвоили привычку реагировать на агрессию или другие аверсивные стимулы подобным образом. Последователи этого направления более оптимистично смотрят на возможность предотвращения агрессии по сравнению, например, со сторонниками инстинктивного подхода. Они предполагают, что все акты агрессии - даже скрытые от наблюдения - играют роль катарсиса, снижая уровень побуждения к последующей агрессии. Даже такие действия, как агрессивные фантазии, умеренно выраженное раздражение или удар кулаком по столу, могут оказать подобное воздействие.

Агрессия как результат когнитивной и эмоциональной деятельности

Сторонники этого направления полагают, что фрустрация и другие аверсивные стимулы (боль, жара, теснота, запахи и т.д.) провоцируют агрессивные реакции путем формирования негативного эффекта: невозможность достижения цели будет побуждать к агрессии только тогда, когда она либо переживается (эмоциональная деятельность) как неприятное событие, либо интерпретируется (когнитивная деятельность) как негативное воздействие. Если рассудок говорит человеку, что опасность велика, или индивид «застревает» на угрозе и своей мести, то у него сохраняется высокий уровень возбуждения. И наоборот. Если человек почувствовал уменьшение опасности или обнаружил смягчающие обстоятельства, то, вероятно, сила возбуждения будет угасать. Сторонники этого подхода также признают, что агрессия может быть импульсивной и не подвластной сознанию.

Агрессия как приобретенное социальное поведение

В соответствии с теорией социального научения А. Бандуры (A. Bandura) агрессия рассматривается как социальное поведение, включающее навыки, требующие всестороннего научения. Действительно, чтобы осуществить агрессивное действие, нужно уметь обращаться с оружием, владеть приемами рукопашного боя и знать определенные слова, которые причиняют страдания. Эти знания и умения не даются при рождении, следовательно, люди учатся вести себя агрессивно. Агрессивные реакции усваиваются и поддерживаются путем непосредственного участия в агрессивных ситуациях, а также в результате пассивного наблюдения проявлений агрессии.

Под взглядом на агрессию как на инстинкт или побуждение имеется в виду, что совершать агрессивные действия людей постоянно заставляют либо внутренние, либо внешние силы. Теория же социального научения полагает, что агрессия появляется только в соответствующих социальных условиях, поэтому ее возможно предотвратить или взять под контроль.

21.3 Становление агрессивного поведения

Агрессивное поведение определяется влиянием семьи, сверстников, а также средств массовой информации (СМИ). Влияние

семьи на становление агрессивности проявляется через степень ее сплоченности, степень близости между родителями и детьми, а также через характер взаимоотношений между братьями и сестрами, стиль семейного руководства.

Исследования показывают, что если у детей плохие взаимоотношения с одним или обоими родителями, если они не ощущают родительской поддержки, то они будут нападать на других детей, сверстники будут отзываться о них как об агрессивных, а в будущем они, возможно, будут втянуты в преступную деятельность. По данным различных исследований, многие преступники, совершавшие заказные убийства, происходили из распавшихся семей. Женщины, на которых в детстве их родители не обращали должного внимания, более склонны применять карательные меры по отношению к своим детям. Было замечено также, что дети проявляют больше физической или вербальной агрессии против единственного брата или сестры, чем против всех остальных детей, с которыми они общаются. Исследователи подчеркивают, что случаи насилия между детьми в одной семье оказывают большее влияние на усвоение силовых норм поведения, чем все прочие семейные взаимоотношения.

Анализ связей между стилями семейного руководства и агрессивным поведением показывает, что и отсутствие контроля за ребенком, и слишком суровые наказания способствуют повышению уровня детской агрессивности. Хотя наказания приводят порой к нежелательным последствиям, тем не менее при правильном применении они могут позитивно влиять на поведение (см. Приложение 21.1.).

Приложение 21.1

Эффективные наказания

Наказание должно быть напрямую связано с поведением ребенка, с тем, чтобы акт наказания регулярно и с высокой вероятностью осуществлялся после совершения поступка. Временной интервал между неприемлемым действием и наказанием должен быть минимален. Кроме того, немедленное наказание приносит неприятности до того, как нарушитель сумеет осознать удовольствие от совершенного поступка.

Родители, которые грозятся наказать, но не осуществляют свои угрозы на практике, по сути, учат ребенка игнорировать их самих. Наказание окажется более эффективным, если его будут применять последовательно, т.е. за одно и то же нарушение всегда будет назначаться одно и то же наказание, нельзя один раз наказывать, а другой раз игнорировать проступки.

Любое наказание требует разъяснения. Разъясняя, родители не создают барьеры, которые могут помешать осуществлению каких-либо

действий в будущем. Например, ребенок часто перебивает взрослых, когда они разговаривают. Если родители накажут его без объяснений, он, возможно, подумает, что ему просто запрещено говорить, и может стать робким и застенчивым.

Если же родители объяснят ребенку, что нельзя перебивать других людей, и будут отвечать ему в подходящие моменты, тогда, вероятно, он научится проявлять в аналогичных ситуациях адекватные социальные навыки.

Бэрон Р., Ричардсон Д. Агрессия

Нередко дети учатся вести себя агрессивно, наблюдая за поведением других детей. Однако те, кто ведет себя агрессивно, скорее всего, окажутся отверженными большинством в своей возрастной группе и будут искать друзей среди других агрессивных сверстников. Это создает дополнительные проблемы, так как в агрессивной компании происходит усиление агрессивности ее членов.

Поведение в детстве с большой степенью надежности позволяет предсказывать поведение в зрелые годы: человек, который в детстве, по мнению сверстников, вел себя агрессивно, будучи взрослым, будет, скорее всего, оцениваться так же. Поэтому очень важно изучать влияния на становление агрессивности в детстве.

Один из самых спорных источников обучения агрессии - СМИ. Предполагается, что СМИ все же оказывают влияние на становление агрессии, однако сила его остается не изученной до конца.

21.4 Социальные детерминанты агрессии

Одной из сильных и устойчивых детерминант агрессии является провокация. Большинство экспериментов показывают, что люди, как правило, отвечают ударом на удар. Существующие экспериментальные и статистические данные позволяют утверждать, что ответом на оскорбления, издевки, иронические замечания часто оказывается физическая агрессия. Люди, как правило, дают сдачи, чтобы, с одной стороны, не показаться слабыми, трусливыми, не оказаться проигравшими, а с другой - чтобы предупредить дальнейшие нападки.

Мощными детерминантами агрессивного поведения являются характеристики объекта агрессии. Особенно это касается пола и расы объекта. Женщины чаще сталкиваются с более мягкими формами агрессии, так как воспринимаются заведомо беззащитными. Однако если женщины нарушают этот стереотип и отвечают на агрессию, уровень направленной на них агрессии со стороны резко возрастает. Ряд экспериментов показал более высокий уровень агрессивности людей белой расы по отношению к представителям черной.

Одним из наиболее сильных факторов появления агрессии является фрустрация. Данные о ее влиянии противоречивы. С наибольшей вероятностью фрустрация может вызвать агрессию, если она сравнительно интенсивна, когда присутствуют так называемые посылы к агрессии, когда фрустрация кажется внезапной или воспринимается как произвол либо когда она когнитивно привязывается к агрессии.

Мощной социальной детерминантой агрессии являются сторонние наблюдатели. Они могут подогревать или подавлять агрессию прямыми действиями, давая участникам конфликта вербальные указания. И даже их простое присутствие может вызывать сходный эффект. Если агрессор полагает, что его действия вызывают одобрение у наблюдателей, то его агрессия может усиливаться, и наоборот.

21.5 Внешние детерминанты агрессии

К внешним детерминантам агрессии относятся особенности среды или ситуации, которые повышают вероятность агрессии. Многие из этих детерминант ассоциированы с физическими факторами окружающей среды. Наибольшее внимание исследователей привлекли жара, шум, теснота, загрязненный воздух. Было выявлено, что умеренно высокие температуры по сравнению с низкими или очень высокими в большей степени способствуют усилению агрессивных тенденций. Вероятно, при высоких и низких температурах люди могут чувствовать себя настолько скверно, что у них нет ни сил, ни желания нападать на других.

Есть данные, которые свидетельствуют о том, что шум, теснота, сигаретный дым, неприятные запахи провоцируют агрессию. Внешними детерминантами агрессии могут также выступать индивидуальные характеристики человека. Исследования показывают, что на частоту и силу агрессивных действий по отношению к определенному человеку могут сильно повлиять ассоциации данного человека с неприятными событиями или с тем, что вызвало раздражение. Это может быть имя, одежда, цвет и т.д.

Исследования в области СМИ обнаружили, например, что агрессивные фильмы подкрепляют агрессию, а не усиливают ее. Предполагается, что воздействие массмедиа объясняется прай-мингом¹ - активизацией специфических воспоминаний в памяти. Демонстрируемое в СМИ насилие может побудить соответствующие мысли и идеи, которые затем могут актуализировать эмоции и паттерны поведения. Все эти процессы считаются автоматическими. В числе факторов, влияющих на проявление агрессии под воздействием массмедиа, были выявлены следующие:

* увиденное кажется наблюдателю проявлением агрессии;

* зритель отождествляет себя с агрессором;

* потенциальный объект агрессии ассоциируется с жертвой агрессии в фильме;

* наблюдаемые события должны выглядеть «реальными» и быть захватывающими.

Внешними детерминантами агрессии могут служить факторы, направленные на способность человека осознавать самого себя. Например, чем больше людей в группе, тем выше вероятность, что человек так и останется неидентифицированным и тем слабее его чувство ответственности за происходящее. Самоосознание - это состояние сосредоточенности на своих мыслях, переживаниях, ценностях. В группе высока вероятность остаться анонимным. Это ухудшает способность к самоосознанию и усиливает агрессию. Напротив, обострение самоосознания может ослаблять агрессию.



21.6 Индивидуальные детерминанты агрессии

В качестве индивидуальных детерминант агрессии рассматриваются такие личностные черты, как боязнь общественного неодобрения, раздражительность, тенденция интерпретировать чужие действия как враждебные, повышенный локус контроля, склонность испытывать чувство стыда, а не вины во многих ситуациях.

В последние годы много внимания уделялось изучению модели поведения типа «А» и противоположной ей - модели поведения типа «Б». (Эти модели были разработаны в конце 50-х гг. прошлого века американскими кардиологами М. Фридманом (M. Friedman) и Р. Розенманом (R. Rosenman)). Интерес был в первую очередь вызван тем, что люди типа «А» вдвое чаще других страдают заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Согласно утверждениям американских врачей, люди, чье поведение более соответствует типу «А» [Type-A Behaviour Pattern (TABP)], характеризуются тремя основными чертами:

* Они напористы и склонны к соперничеству, стремятся одержать победу и готовы приложить значительные усилия, чтобы превзойти других.

* Они всегда спешат и проявляют сильное нетерпение, когда другие люди или ситуации сдерживают их.

* Они демонстрируют высокий уровень враждебности и открытой агрессии.

Исследования подтвердили, что люди типа «А» действительно более раздражительны и агрессивны, чем люди типа «Б». Более того, похоже, что именно враждебность и агрессия ответственны за предрасположенность этих людей к сердечно-сосудистым заболеваниям. Были получены данные и о том, что люди типа «А» в большей степени склонны плохо обращаться с детьми. Они чаще способствуют возникновению межличностных конфликтов и по причине своих агрессивных личностных характеристик представляют угрозу не только для собственного здоровья, но и зачастую - для здоровья и благополучия других людей.

Особую категорию «агрессоров» составляют экстремисты - люди, проявляющие агрессию либо крайне часто, либо в крайних формах. Эти люди отчетливо подразделяются на две группы: со сниженным и с повышенным самоконтролем. Механизмы проявления насилия у экстремистов первого типа понятны. Относительно агрессоров второго типа можно сказать следующее. Со временем ресурсы их внутренних сдерживающих механизмов иссякают, и агрессия вырывается на волю, принимая порой крайние и даже фатальные меры.

Агрессивные реакции человека зависят также от его установок и внутренних стандартов. К установкам, активизирующим агрессивное поведение, относятся различные формы предрассудков, например, расовые. В зависимости от системы внутренних стандартов одна и та же поведенческая реакция может восприниматься и как нормальная, и как совершенно недопустимая.

Если сравнивать зависимость агрессивных реакций от пола, то исследования показывают, что мужчины демонстрируют более высокий уровень прямой физической агрессии, а женщины - непрямой. Кроме того, мужчины чаще становятся объектами физического нападения, а женщины - жертвами сексуальных домогательств и грубости.

21.7 Превентивные меры и управление агрессией

До недавнего времени исследователей в основном интересовали причины агрессии, а не меры ее предотвращения. Это было связано с той точкой зрения, что эффективные способы - катарсис и наказание - уже известны. Полученные впоследствии экспериментальные данные показали, что грозящее наказание может служить эффективным средством предотвращения агрессии, но лишь в том случае, если агрессор не находится в состоянии крайнего озлобления; если ожидаемое наказание достаточно сурово; если его вероятность высока, а выгода от совершения агрессивного действия не слишком велика.

Наказание может удерживать от последующих действий, если агрессор считает его вполне заслуженным, и приводится в исполнение сразу после совершения и с соблюдением всех правил. Эти условия редко соблюдаются, и поэтому наказание как метод борьбы с преступностью сравнительно неэффективен.

Исследования также показали, что катарсис способствует, но, правда, весьма непродолжительно, снижению агрессии. Иногда агрессия может быть ослаблена с помощью наглядных примеров неагрессивного поведения. Сильное влияние на агрессию оказывают и когнитивные факторы. С наибольшей вероятностью агрессия возникает в тех ситуациях, которые интерпретируются агрессором как злоумышленные и преднамеренные провокации. Информация о наличии смягчающих обстоятельств, например, о принудительности чьего-либо участия в провокационных действиях, также может снизить интенсивность ответных агрессивных реакций.

Эффективным способом профилактики агрессии является применение реакций, несовместимых с гневом или агрессией. Это могут быть боль и страдания жертвы агрессии (хотя в некоторых случаях страдания жертвы усиливают агрессивные реакции), просмотр юмористических материалов, умеренная эротическая стимуляция, неожиданный подарок, похвала и т.д.

Одним из способов снижения агрессии может быть тренинг социальных умений. Многие люди попадают в конфликтные ситуации, потому что у них отсутствуют элементарные навыки общения. Они не знают, как отвечать на провокации других. Они не имеют представления о том, как сообщать о своих желаниях, и очень расстраиваются, когда реакции людей не совпадают с их ожиданиями. Их манеры оставляют желать лучшего. В результате такие люди испытывают постоянную фрустрацию, говоря слова и осуществляя действия, которые настраивают людей против них. Приобретая социальные умения и навыки, эти люди смогут постепенно уменьшать количество агрессивных реакций.

21.8 Практическое занятие

Задание 1. Диагностика агрессивных и враждебных реакций

А. Басс разделил понятия «агрессия» и «враждебность» и определил последнюю как «реакцию, развивающую негативные чувства и негативные оценки людей и событий». Создавая свой опросник, дифференцирующий проявления агрессии и враждебности, А. Басс и А. Дарки выделили следующие виды реакций:

* Физическая агрессия - использование физической силы против другого лица.

* Косвенная агрессия - агрессия, косвенно направленная на другое лицо или не направленная ни на кого конкретно.

* Раздражение - готовность к проявлению негативных чувств при малейшем возбуждении (вспыльчивость, грубость).

* Негативизм - манера поведения от пассивного сопротивления до активной борьбы против установившихся обычаев и законов.

* Обида - зависть и ненависть к окружающим как реакция на действительные и вымышленные действия.

* Подозрительность - в диапазоне от недоверия и осторожности по отношению к людям до убеждения в том, что другие люди планируют и приносят вред.

* Вербальная агрессия - выражение негативных чувств как через форму (крик, визг), так и через содержание словесных ответов (проклятия, угрозы).

* Чувство вины - переживание, связанное с убеждением человека в том, что он является плохим, что поступает нехорошо, а также ощущаемые им угрызения совести.

Агрессивность как проявление агрессии имеет качественную и количественную характеристики. Как и всякое свойство, она имеет различные степени выраженности: от почти полного отсутствия до предельного развития. Каждая личность должна обладать определенной степенью агрессивности. Отсутствие ее приводит к пассивности, ведомости, комформности и т.д. Чрезмерное развитие агрессивности определяет весь облик личности, которая может стать конфликтной, неспособной к сознательной кооперации и т.д. Сама по себе агрессивность не делает субъекта сознательно опасным, т.к., с одной стороны, существующая связь между агрессивностью и агрессией не является жесткой, а с другой - сам акт агрессии может не принимать сознательно опасные и неодобряемые формы.

Вопросник Басса-Дарки состоит из 75 утверждений, на которые испытуемый отвечает «да» или «нет».

Вопросник Басса-Дарки¹

1. Временами я не могу справиться с желанием причинить вред другим людям.

2. Иногда я сплетничаю о людях, которых не люблю.

3. Я легко раздражаюсь, но быстро успокаиваюсь.

4. Если меня не попросят по-хорошему, я не выполню просьбы.

5. Я не всегда получаю то, что мне положено.

6. Я знаю, что люди говорят обо мне за моей спиной.

7. Если я не одобряю поведение друзей, я даю им это почувствовать.

8. Когда мне случалось обмануть кого-нибудь, я испытывал угрызения совести.

9. Мне кажется, что я не способен ударить человека.

10. Я никогда не раздражаюсь настолько, чтобы кидаться предметами.

11. Я всегда снисходителен к чужим недостаткам.

12. Если мне не нравится установленное правило, мне хочется нарушить его.

13. Другие умеют почти всегда пользоваться благоприятными обстоятельствами.

14. Я держусь настороженно с людьми, которые относятся ко мне несколько более дружественно, чем я ожидал.

15. Я часто бываю не согласен с людьми.

16. Иногда мне на ум приходят мысли, которых я стыжусь.

17. Если кто-нибудь первым ударит меня, я не отвечу ему.

18. Когда я раздражаюсь, я хлопаю дверью.

19. Я гораздо более раздражителен, чем кажется.

20. Если кто-то воображает из себя начальника, то я всегда поступаю ему наперекор.

21. Меня немного огорчает моя судьба.

22. Я думаю, что многие люди не любят меня.

23. Я не могу удержаться от спора, если люди не согласны со мной.

24. Люди, увиливающие от работы, должны испытывать чувство вины.

¹ The Buss-Durkee Hostility Inventory (BDHI; Buss & Durkee, 1957).

25. Тот, кто оскорбляет меня и мою семью, напрашивается на драку.

26. Я не способен на грубые шутки.

27. Меня охватывает ярость, когда надо мной насмехаются.

28. Когда люди строят из себя начальников, я делаю все, чтобы они не зазнавались.

29. Почти каждую неделю я вижу кого-нибудь, кто мне не нравится.

30. Многие люди завидуют мне.

31. Я требую, чтобы люди уважали меня.

32. Меня угнетает то, что я мало делаю для своих родителей.

33. Люди, которые постоянно изводят вас, стоят того, чтобы их «щелкнули по носу».

34. Я никогда не бываю мрачен от злости.

35. Если ко мне относятся хуже, чем я того заслуживаю, я не расстраиваюсь.

36. Если кто-то выводит меня из себя, я не обращаю внимания.

37. Хотя я и не показываю этого, меня иногда гложет зависть.

38. Иногда мне кажется, что надо мной смеются.

39. Даже если я злюсь, я не прибегаю к «сильным» выражениям.

40. Мне хочется, чтобы мои грехи были прощены.

41. Я редко даю сдачи, даже если кто-нибудь ударит меня.

42. Когда получается не по-моему, я иногда обижаюсь.

43. Иногда люди раздражают меня одним своим присутствием.

44. Нет людей, которых бы я по-настоящему ненавидел.

45. Мой принцип: «Никогда не доверять чужакам».

46. Если кто-нибудь раздражает меня, я готов сказать все, что я о нем думаю.

47. Я делаю много такого, о чем впоследствии сожалею.

48. Если я разозлюсь, я могу ударить кого-нибудь.

49. С детства я никогда не проявлял вспышек гнева.

50. Я часто чувствую себя как пороховая бочка, готовая взорваться.

51. Если бы все знали, что я чувствую, меня бы считали человеком, с которым нелегко работать.

52. Я всегда думаю о том, какие тайные причины заставляют людей делать что-нибудь приятное для меня.

53. Когда на меня кричат, я начинаю кричать в ответ.

54. Неудачи огорчают меня.

55. Я дерусь не реже и не чаще, чем другие.

56. Я могу вспомнить случаи, когда я был настолько зол, что хватал попавшуюся мне под руку вещь и ломал ее.

57. Иногда я чувствую, что готов первым начать драку.

58. Иногда я чувствую, что жизнь поступает со мной несправедливо.

59. Раньше я думал, что большинство людей говорит правду, но теперь я в это не верю.

60. Я ругаюсь только со злости.

61. Когда я поступаю неправильно, меня мучает совесть.

62. Если для защиты своих прав мне нужно применить физическую силу, я применяю ее.

63. Иногда я выражаю свой гнев тем, что стучу кулаком по столу.

64. Я бываю груб по отношению к людям, которые мне не нравятся.

65. У меня нет врагов, которые бы хотели мне навредить.

66. Я не умею поставить человека на место, даже если он того заслуживает.

67. Я часто думаю, что жил неправильно.

68. Я знаю людей, которые способны довести меня до драки.

69. Я не огорчаюсь из-за мелочей.

70. Мне редко приходит в голову, что люди пытаются разозлить или оскорбить меня.

71. Я часто только угрожаю людям, хотя и не собираюсь приводить угрозы в исполнение.

72. В последнее время я стал занудой.

73. В споре я часто повышаю голос.

74. Я стараюсь обычно скрывать свое плохое отношение к людям.

75. Я лучше соглашусь с чем-либо, чем стану спорить. Ответы оцениваются по восьми шкалам следующим образом:



Обработка результатов: индекс враждебности включает 5-ю и 6-ю шкалу, а индекс агрессивности - шкалы 1, 3, 7.

Нормой агрессивности является величина ее индекса, равная 21±4, а враждебности - 6,5-7+3. При этом обращается внимание на возможность достижения определенной величины, показывающей степень проявления агрессивности.

Пользуясь данной методикой, необходимо помнить, что агрессивность как свойство личности и агрессия как акт поведения могут быть поняты в контексте психологического анализа мотивационно-потребностной сферы личности, поэтому вопросником Басса-Дарки следует пользоваться в совокупности с другими методиками.

Задание 2. Диагностика предрасположенности к типу «А» или «Б»

Ответьте «да» или «нет» на следующие вопросы.

1. Возникает ли у вас непреодолимое желание спорить?

2. Легко ли вы впадаете в состояние гнева, раздражения, нетерпения?

3. Ведете ли вы себя агрессивно с людьми, встречающимися на вашем пути?

4. Вы с трудом выносите стояние в очереди?

5. Громко ли вы разговариваете? Быть может, вы не только перебиваете людей, когда они говорят, но и заканчиваете за них их фразы, а порой даже те или иные истории, которые они рассказывают?

6. Курите ли вы?

Оценка результатов. Если вы ответили утвердительно более чем на половину вопросов, то вы относитесь с типу «А».

Выводы

* Агрессия - это любая форма поведения, нацеленная на оскорбление или причинение вреда другому живому существу, не желающему подобного обращения. Агрессия - сложное явление, источниками ее возникновения могут быть самые различные факторы и обстоятельства.

* Охарактеризовать агрессию можно на основании трех шкал: физическая-вербальная, активная-пассивная, прямая-непрямая агрессия.

* Большинство научных направлений относят агрессию к одной из категорий: агрессия как инстинктивное поведение, как врожденное стремление к смерти и разрушению; агрессия как результат влияния особых условий окружающей среды; агрессия как результат когнитивной и эмоциональной деятельности; агрессия как приобретенное социальное поведение.

* На становление агрессивного поведения влияют уровень сплоченности семьи, степень близости между родителями и ребенком, характер взаимоотношений между братьями и сестрами, стиль семейного руководства, наблюдение за поведением других детей, СМИ.

* К социальным детерминантам агрессии можно отнести провокации, характеристики объекта агрессии, фрустрацию, наличие сторонних наблюдателей.

* Внешние детерминанты агрессии - это физические факторы окружающей среды: жара, шум, теснота, загрязненный воздух. Внешними детерминантами агрессии могут быть также индивидуальные характеристики человека и СМИ.

* В качестве индивидуальных детерминант агрессии рассматриваются такие личностные черты, как боязнь общественного неодобрения, раздражительность, тенденция интерпретировать чужие действия как враждебные, повышенный локус контроля, склонность испытывать чувство стыда, а не вины во многих ситуациях, тип поведения «А», а также установки и пол агрессора.

* К превентивным мерам, в разной степени влияющим на интенсивность и количество агрессивных реакций, можно отнести катарсис, наказание, демонстрацию наглядных примеров неагрессивного поведения, влияние когнитивных факторов, наличие смягчающих обстоятельств, а также применение реакций, несовместимых с гневом или агрессией; это могут быть боль и страдания жертвы агрессии, просмотр юмористических материалов, умеренная эротическая стимуляция, неожиданный подарок, похвала.

* Одним из способов профилактики агрессивных реакций может быть тренинг социальных умений.



22. Введение в медицинскую психологию

Основные понятия: медицинская психология, клиническая психология, методы исследования в медицинской психологии, патопсихология, нейропсихология, соматопсихология, агнозия, апраксия, афазия, амнезия, психогигиена, психопрофилактика, психическая реабилитация, психотерапия.

Медицинская психология олицетворяет собой связь психологии с медициной. Предмет медицинской психологии в настоящее время четко не определен. Разные авторы вкладывают в него различное содержание. Одни полагают, что медицинская психология - это общая психология, ориентированная на студентов медицинских учебных заведений и практикующих медработников. Другие считают, что медицинская психология должна заниматься только изучением психических болезней, а третьи, что предмет ее изучения - психологические закономерности возникновения и течения болезней и т.д.

В зарубежной терминологии эту область психологии чаще всего называют клинической психологией, предмет которой также осмысливается в зависимости от психологического направления. В отечественной психологии прикладное значение клинической психологии определяется потребностями клиники - психиатрической, соматической и неврологической, что привело к формированию самостоятельных разделов клинической психологии: патопсихологии, соматопсихологии и нейропсихологии.

Мы будем трактовать медицинскую психологию как дисциплину, изучающую особенности возникновения и развития нарушений психической деятельности человека и роль внешних и внутренних факторов в патогенезе и лечении этих нарушений.



22.1 Проблемы и методы медицинской психологии

Основные проблемы медицинской психологии таковы:

* анализ влияния психологических факторов на возникновение, развитие и лечение болезней;

* исследование влияния болезней на психику и поведение человека;

* изучение проявлений и динамики нарушений психики при различных заболеваниях;

* исследование влияния взаимоотношений пациента с медицинским персоналом и окружающей средой на процесс выздоровления.

К исследованиям в медицинской психологии относят наблюдение, беседу и экспериментально-психологический метод. Последний включает различные методики: качественные (выявляют качественные закономерности психики) и психометрические (измеряют те или иные функции); вербальные (используют словесный стимульный материал) и невербальные (используют стимульный материал в виде схем, рисунков, предметов и т.д.); направленные на исследования определенной психической функции (внимания, памяти и т.д.), а также методики изучения психофизиологических особенностей пациента.

В нашей стране широко используются функциональные пробы, которые позволяют исследовать психическую деятельность в специальных нагрузочных условиях. Наиболее известны методики классификации предметов / понятий, исключения предметов / понятий, выделения существенных признаков и т.д. Широкое применение получили и тестовые методики.

Проведение исследования с использованием экспериментально-психологических методик включает три этапа: сбор данных в соответствии с задачей исследования; обработку и интерпретацию полученных данных; вынесение диагностического и прогностического заключения. В каждом случае для сбора данных исследователь использует несколько методик (обычно 8-9). Методикиприменяются с учетом возрастающей сложности - от простых к более сложным. Необходимо использовать только известные и проверенные психодиагностические методики.

22.2 Структура медицинской психологии

Одним из разделов медицинской психологии в отечественной науке принято считать клиническую психологию, которая, как уже говорилось выше, включает патопсихологию, соматопсихологию и нейропсихологию (см. рис. 22-1).

Рис. 22.1. Структура медицинской психологии



Патопсихология изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме. К наиболее изученным вопросам патопсихологии относятся вопросы нарушения сознания. Патопсихология изучает также нарушения личности, восприятия, памяти и мышления.

Понятие «соматопсихика» было введено в 20-х гг. XIX в. как противоположное и в то же время дополняющее понятие «психосоматика». В настоящее время термин «соматопсихический» используется редко. Однако совокупность этих двух начал точно передает характер соотношения психического и телесного в конкретном проявлении.

Современные ученые определяют соматопсихологию как дисциплину, которая изучает психологические факторы, сопровождающие серьезные физические нарушения (например, слепоту, дефекты лица и т.д.) и серьезные болезни (онкологические, сердечно-сосудистые). К. Ясперс гораздо шире описывал факты, которые относятся к области соматопсихологии.

Общие основные психосоматические факторы: соматические ощущения, перманентные сопровождающие соматические явления, сон, гипноз. Они наблюдаются или могут быть вызваны у любого человека.

Соматические болезни, зависящие от психической сферы: одни болезни обязаны своим возникновением этой сфере, тогда как другие носят чисто соматический характер, но в своем течении могут зависеть от того, что происходит в душе.

Соматические проявления при психозах. Не поддаются объяснению в терминах известных органических болезней, хотя и бывают похожи на них. Возможно, мы имеем дело с симптомами неизвестных пока органических заболеваний, следствием которых бывают соответствующие психозы, но возможно также, что речь идет о взаимоотношениях совершенно иного порядка.

Нейропсихология - это дисциплина, которая изучает мозговую организацию психической деятельности человека и ее нарушения при локальных поражениях мозга: агнозии (зрительные, тактильные, слуховые); апраксии, афазии, амнезии. Нейропсихология изучает также нарушения внимания, мышления и эмоционально-личностной сферы при локальных поражениях головного мозга.

Психогигиена - часть общей гигиены. В рамках этого направления разрабатываются мероприятия по сохранению и укреплению нервно-психического здоровья. Психогигиена подразделяется на возрастную (психогигиена детства, психогигиена подросткового, пожилого, старческого возрастов); психогигиену производственного и умственного труда; психогигиену быта; психогигиену семьи и половой жизни; психогигиену пациента и т.д. Для решения психогигиенических проблем все чаще используются методы психотерапии: аутогенная тренировка, групповая психотерапия и т.д.

Психогигиена тесно связана с психопрофилактикой, цель которой - устранение факторов, отрицательно влияющих на психику человека, и использование влияющих положительно.

Психическая реабилитация - система медико-психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на восстановление, коррекцию или компенсацию нарушенных психических функций, состояний больных и инвалидов, а также людей, перенесших заболевание, получивших психическую травму в результате резкого изменения социальных отношений, условий жизни и т.д.

Психотерапия - система лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного (наиболее распространенное в русскоязычной литературе определение).

Психология посттравматического стресса, психология инвалидности и психология здоровья относятся к сравнительно новым направлениям медицинской психологии.

Выводы

* Предмет медицинской психологии в настоящее время четко не определен.

* В данном пособии медицинская психология рассматривается как дисциплина, изучающая особенности возникновения и развития нарушений психической деятельности человека и роль внешних и внутренних факторов в патогенезе и лечении этих нарушений.

* К основным проблемам медицинской психологии относят влияние психосоматических и соматопсихических факторов на человека; особенности взаимодействия пациента с окружающей средой (с персоналом ЛПУ, родственниками, другими пациентами и т.д.); нарушения психики при различных заболеваниях.

* Методы исследования в медицинской психологии - наблюдение, беседа и экспериментально-психологический метод.

* Проведение обследования пациента с использованием экспериментально-психологических методик включает три этапа: сбор данных, их обработку и интерпретацию, вынесение диагностического и прогностического заключения.

* Основные направления медицинской психологии: клиническая психология, включающая патопсихологию, соматопсихологию и нейропсихологию; психогигиена, психопрофилактика, психическая реабилитация, психотерапия, психофармакология, психология посттравматического стресса, психология инвалидности, психология здоровья.



23. Понятие о внутренней картине здоровья

Основные понятия: здоровье, составляющие здоровья, физическое здоровье, психическое здоровье, духовное здоровье, биологический возраст, индивидуализация, внутренняя картина здоровья, модели обучения здоровому образу жизни.

23.1 Определение понятия «Здоровье»

Философия сестринского дела России определяет здоровье как «состояние динамического равновесия между человеком и окружающей средой». Проведенный нами анализ философий учебных заведений додипломного и последипломного образования и ЛПУ за рубежом (США, Канада, Япония) показал, что это понятие далеко не однозначно в своих толкованиях. В рассматриваемых источниках здоровье и его составляющие определяются следующим образом.

* Здоровье - как одна из точек континуума «состояние оптимального благополучия - болезнь», динамическое многомерное состояние, изменяющееся состояние, динамический процесс, состояние полного благополучия, нездоровья и болезни (дисфункции), непрерывно развивающийся и изменяющийся процесс.

* Состояние оптимального благополучия как «состояние функциональной и структурной целостности», «состояние оптимальной устойчивости системы как результат нормального функционирования иммунитета», «оптимальный уровень функционирования, отражающий качественное удовлетворение потребностей в благосостоянии и самоактуализации».

* Некоторые концепции дают определение болезни как невозможности осуществления ухода за самим собой при удовлетворении потребностей. Человек может одновременно находиться в состоянии здоровья и болезни. Болезнь может способствовать развитию человека.

* Здоровье как «оптимальный уровень функционирования индивидуумов, семейств и общин», как «гармония психики, тела, духа и окружающей среды», как «цельность и целостность биологического функционирования и биопсихосоциокультурного и духовного развития», как «состояние, позволяющее людям достигать оптимального уровня жизнедеятельности», «относительное понятие, рассматриваемое как с точки зрения развития, так и с точки зрения влияния окружающей среды», «структурная и функциональная целостность как результат воздействия внешних и внутренних факторов», «единство человека и окружающей среды», «состояние, позволяющее человеку исполнять свои социальные роли».

* Отношение к здоровью зависит от системы ценностей человека.

* На состояние здоровья влияют наследственность, образ жизни, окружающая среда.

Итак, научные взгляды на здоровье многообразны, что свидетельствует о сложности явления. Фактически отношение к здоровью формируется средой и меняется под ее воздействием. Мы будем рассматривать здоровье как динамический, субъективно и объективно определяемый процесс, находящийся под влиянием факторов окружающей среды и позволяющий человеку гармонично развиваться во всех отношениях и удовлетворять свои потребности. В связи с этим важно знать, как и кем формируются взгляды на здоровье всего сестринского персонала как субъекта профессионального обучения и конкретной медицинской сестры в частности. Ведь формирование взглядов медицинской сестры или фельдшера проходит при постоянном контакте с больными. В результате их представления о здоровье могут ограничиться представлениями об ослаблении болезни и профилактике ранней смерти. Взгляды сестринского персонала могут отличаться от представлений пациентов, которые они приобрели в различных средах. Появляетсяпроблема взаимодействия субъективных образов, возникающих у пациентов и сестринского персонала с имеющимися медицинскими профессиональными знаниями и навыками. Поэтому для организации эффективного общения медицинскому работнику прежде всего необходимо выяснить, что для пациента означает быть здоровым, как этого достичь в конкретной ситуации, и осознать ограниченность собственных взглядов. Умение рефлексировать и децентрироваться являются важнейшими профессиональными качествами медицинских сестер, и эти качества способны положительно влиять на их деятельность.

Определение здоровья в Уставе ВОЗ¹ (1946) современные ученые критикуют за идеализм. В то же время в этом документе впервые предпринята попытка дать определение не только через отрицательную, но и через положительную оценку понятия. Доминирующее научное и медицинское определение здоровья как отсутствия заболевания было поставлено под сомнение.

В российской медицине в той или иной степени сохраняются определенные взгляды на здоровье и болезнь. Организм рассматривается как механизм, в котором все части связаны между собой, но их можно разграничить и каждой заниматься отдельно. При наличии заболевания здоровье считается утерянным. Субъективная картина болезни должна быть подтверждена объективными данными. Цель медицинского лечения заключается в восстановлении и нормальном осуществлении организмом или его частью своих функций. Таким образом, здоровье отождествляется с нормой, т.е. быть здоровым значит быть нормальным, «хорошим», а быть больным значит в каком-то смысле быть «плохим».

В 1984 г. ВОЗ опубликовала следующее определение здоровья: «…величина, в пределах которой каждый человек или группа людей могут, с одной стороны, реализовать свои желания и удовлетворить потребности, а с другой стороны, изменить или справиться с окружающей средой». Здоровье поэтому рассматривается как источник повседневной жизни, а не как цель существования, и представляет собой позитивную концепцию, включающую как социальные и личные ресурсы, так и физические возможности.

Российская система здравоохранения базируется на результатах, полученных медицинской наукой, и направлена, особенно сейчас, на лечение заболеваний. Благодаря успехам трансплантологии и генной инженерии научно-медицинская точка зрения на то, что представляет собой здоровье, остается преобладающей.

Согласно философии сестринского дела, сестринский персонал должен осуществлять свою деятельность в соответствии с холистическим (целостным) взглядом на здоровье, т.е. факторы, определяющие здоровье, состоят из многих элементов, объединяющих основные свойства физического и социального состояния окружающей среды - от отдельного человека до культуры и мировой экосистемы в целом. Поэтому в каждом пациенте медицинские сестры должны прежде всего видеть личность во всем ее физическом, психическом, духовном и социальном единстве.

Наша способность измерять позитивное здоровье в значительной степени находится в процессе развития. Здоровье все еще определяется через показатели заболеваемости и уровень смертности, по существу, измеряется не уровень здоровья, а его нехватка. Вероятно, подобные показатели будут использоваться и в дальнейшем, т.к. они позволяют проводить сравнения внутри страны и между странами.

Здесь необходимо сместить приоритеты и ставить вопрос не о том, что заставляет нас прекратить наносить вред своему здоровью, а о том, что помогает нам быть здоровыми. Однако концепция здоровья как состояния, характеризуемого отсутствием заболевания, так крепко вошла в нашу культуру, что доминирует в области политики и распределения ресурсов внутри системы российского здравоохранения. Это значит, что при распределении ресурсов службы, занимающиеся лечением, продолжают занимать приоритетные позиции по сравнению со службами, ориентированными на укрепление позитивного здоровья.

23.2 Виды и критерии здоровья

Обычно рассматривают три составляющие здоровья: физическую (телесную), психическую и духовную.

Содержание физической составляющей часто связывают с понятием возраста человека. Представители разных наук говорят о биологическом, психологическом и социальном возрастах. Очевидно, что эти возрасты могут не соответствовать друг другу.

Физическое здоровье может быть описано в показателях биологического возраста. Биологический возраст - это понятие, отражающее функциональную зрелость организма и его составляющих. Критериями биологического возраста могут быть:

* морфологические критерии: скелетная зрелость (сроки осси-фикации скелета), зубная зрелость (прорезывание и смена зубов), зрелость форм тела (пропорции, телосложение), развитие первичных и вторичных половых признаков;

* функциональные критерии - показатели, отражающие зрелость центральной и вегетативной нервных систем и опорно-двигательного аппарата;

* биохимические критерии - ферментативные, гормональные и цитохимические показатели.

Психическое здоровье - совокупность установок, качеств и функциональных способностей, которые позволяют индивиду адаптироваться к среде. Психически здоровый человек характеризуется возможностями адаптации, социализации и индивидуализации. Следует обратить внимание на то, что критерии психического здоровья основаны в первую очередь на жалобах человека на жизненные трудности.

Адаптированный человек - это человек, который может жить в современных ему условиях. С точки зрения психического здоровья адаптированный человек осознанно относится к функциям своего организма - пищеварительной, выделительной и другим, он способен управлять своими мыслями, чувствами, желаниями.

Социализация и на ее основе психическое здоровье оцениваются по следующим критериям:

* человек реагирует на другого человека как на равного себе;

* человек знает нормы отношений между людьми и придерживается их;

* человек переживает свою относительную зависимость от других людей.

Индивидуализация - это способность создавать и осознавать собственную неповторимость, индивидуальность. Способность признавать индивидуальность свою и других - один из важных признаков психического здоровья.

Главный признак духовно здорового человека состоит в том, что, воспринимая свою жизнь и жизнь других людей, он стремится к созданию новых ценностей.

К установленным клиническими наблюдениями характеристикам здоровых людей можно отнести характеристики, свойственные, по А. Маслоу, всем самоактуализирующимся людям (см. Приложение 1.3).

При изучении показателей здоровья того или иного человека недостаточно ориентироваться только на научные данные. У любого человека на уровне житейской психологии есть свои представления о норме, которые основаны как на научных, так и на обиходных, житейских знаниях о здоровье. Эти знания определяют содержание внутренней картины здоровья (ВКЗ). Представления человека о здоровье определяют и действия по отношению к нему.

Что нормально или ненормально для определенного возраста? Как можно себя чувствовать в определенном возрасте? Какой образ жизни вести? В какие отношения можно вступать? Что должно делать в соответствии с возрастом? Следовательно, ВКЗ можно определить как целостное представление человека о его жизни.

Чтобы выжить в сегодняшнем мире и сохранить человеческий облик, надо очень точно знать законы своей жизни и ориентироваться на них. Эти знания позволяют выстраивать мотивацию собственной жизни. Отсутствие мотивации и в том числе отсутствие мотивации к здоровому образу жизни - настоящая трагедия современного человека.

23.3 Обучение здоровому образу жизни

Основной принцип обучения здоровому образу жизни основан на том, что человек должен работать. Труд есть биологическая необходимость. И мышцы, и мозг деградируют, если не используются постоянно. Известно, что трудотерапия - один из самых продуктивных способов лечения многих психических заболеваний, а постоянные упражнения мышц поддерживают бодрость и жизненный тонус. Сейчас не принято назначать длительный постельный режим даже после операции, т.к. известно, что движение - лучший способ лечения. Недостаточная нагрузка, по мнению Г. Селье (H. Selye), угрожает скукой и становится опасной. Именно скука является источником дистресса, который разрушает ум человека, делая его праздным, а тело - ленивым. Чаще люди страдают не от того, что они чего-то не имеют, а от того, что у них нет вкуса и желания что-то делать. Они находят тысячи причин для бездеятельности, переживая дистресс скуки.

Г. Селье писал, что лучший способ избежать дистресса состоит в том, чтобы найти себе такое окружение, друзей, руководителя, которые соответствуют предпочтениям человека, найти любимую работу. Выбирать работу нужно осознанно, не полагаясь на волю судьбы.

Основная черта человека, реализующего свою внутреннюю картину здоровья, состоит в том, что он стремится совершенствовать себя и свое окружение. Если этого не происходит, то он живет как бы против своей природы.

Понятие о внутренней картине здоровья непосредственно связано у человека с представлениями о цели и ценности собственной жизни, о возможности следования этой цели. Э. Чарлтон (А. Charlton), руководитель исследовательской группы по обучению здоровому образу жизни Манчестерского университета (Великобритания), описывает следующие модели обучения здоровому образу жизни:

* Медицинская модель. Она основана на информировании людей и предполагает, что если человек знает об отрицательном влиянии некоего поведения на здоровье, то он воздерживается от этого поведения. И наоборот. На практике эта модель работает плохо.

* Образовательная модель. Суть модели - оказание влияния на поведение человека в отношении его здоровья, формирование у него более стабильной внутренней картины здоровья и новых возможностей ее осуществления.

* Радикально-политическая модель. Нацелена на изменение внешней окружающей среды таким образом, чтобы она содействовала принятию решений, направленных на укрепление здоровья. Это законодательные акты, субсидии, способствующие созданию благоприятной среды обитания.

* Модель самоусиления. Эта модель объединяет радикально-политическую модель с достоверной медицинской информацией.

Приведенные модели показывают, что обучение здоровому образу жизни - это не простой процесс, как может показаться на первый взгляд. Поэтому сестринскому персоналу нужно быть готовым к тому, что каждый человек хочет быть здоров «по-своему».

Выводы

* Толкования понятия «здоровье» многообразны и неоднозначны. В данной работе здоровье рассматривается как динамический, субъективно и объективно определяемый процесс, находящийся под влиянием факторов окружающей среды и позволяющий человеку гармонично развиваться во всех направлениях, гармонично удовлетворять свои потребности.

* Отношение к здоровью формируется окружающей средой.

* Очень важно целенаправленно формировать взгляды сестринского персонала на здоровье как на позитивную концепцию, на источник повседневной жизни, а не цель существования.

* В области политики здравоохранения необходимо сместить акценты с проблемы «как прекратить наносить вред здоровью» на проблему «что помогает нам быть здоровыми». Пока, к сожалению, в нашей стране службы, занимающиеся лечением, продолжают занимать приоритетные позиции по сравнению со службами, ориентированными на укрепление позитивного здоровья.

...