Метаболічні порушення у вагітних з ожирінням різного ступеня, їх зв'язок з акушерськими ускладненнями та обґрунтування патогенетичної корекції

Оцінку кількості функціонуючих панкреатичних в-клітин (у відсотках) розраховували за формулою [394]:

HOMA-в = (Інсулін Ч 20) : (Глюкоза плазми натще - 3,5)

Нами запропоновані нові, інформативні критерії для скринінгової діагностики інсулінорезистентності у вагітних з ожирінням: 1) вміст тригліцеридів в крові та 2) співвідношення «ЛПДНЩ/ЛПВЩЧ100» в крові, які характеризують універсальний регуляторний вплив інсуліну на метаболічні процеси [45,46].

2.3.2 Дослідження показників обміну ліпідів у вагітних жінок

Вивчення показників ліпідного спектра крові, яку забирали із ліктьової вени натщесерце, включало дослідження загального холестерину, тригліцеридів, холестерину ліпопротеїнів дуже низької щільності, холестерину ліпопротеїнів низької щільності, холестерину ліпопротеїнів високої щільності, які визначали ферментативним колориметричним методом за допомогою наборів діагностичних реагентів виробництва HUMAN Gesellschaft fur Biochemica und Diagnostica mbH (Germany). Вміст ХС ЛПВЩ в сироватці крові визначали колориметричним ферментативним методом після осадження ЛПДНЩ та ЛПНЩ, використовуючи набір реагентів Сholesterol liquicolor. Розрахунок вмісту ХС ЛПНЩ проводили за формулою W.T. Friedwald [261]: ХС ЛПНЩ = ЗХС - (ХС ЛПДНЩ + ХС ЛПВЩ), де ХС ЛПДНЩ = ТГ : 2,2. Результати виражали в ммоль/л. Коефіцієнт атерогенності (КА) визначали за формулою А. Н. Климова:

КА = (ЗХС - ХС ЛПВЩ) : (ХС ЛПВЩ).

2.3.3 Визначення вмісту сечової кислоти в сироватці крові

Гіперурикемію - підвищення вмісту сечової кислоти в сироватці крові розглядають як високочутливий тест ушкодження клітин in vivo [78], предиктор розвитку та складовий компонент метаболічного синдрому і вважають одним із важливих факторів ризику серцево-судинних захворювань [395, 396]. У зв'язку з зазначеним ми досліджували вміст сечової кислоти в сироватці крові натщесерце в реакції з урикіназою [397].

2.3.4 Дослідження системної запальної відповіді у вагітних жінок

Системне запалення низької градації є одним із провідних патогенетичних механізмів розвитку ожиріння. Наявність системного запалення оцінюють на підставі рівня первинних медіаторів - прозапальних цитокінів, які відображають інтенсивність макрофагальної реакції в жировій тканині, направлену на фагоцитоз гіпертрофованих адипоцитів та регуляцію їх оптимальної кількості. Цитокіни, як первинні медіатори системного запалення, активують синтез білків гострої фази - вторинних медіаторів системного запалення. Серед останніх найбільш інформативним показником розвитку системного запалення низької градації є високочутливий С-реактивний протеїн.

Вміст прозапальних цитокінів інтерлейкіна-1в, інтерлейкіна-6 та ТНФ-б визначали за допомогою тест-системи з використанням стандартних наборів фірми «Diaclone» (Франція), вчСРП - за допомогою наборів реактивів фірми «Diagnostik Automatik Ins» (США) методом ELISA.

Тяжкість перебігу ожиріння та метаболічного синдрому можна оцінювати за лейкоцитарною реакцією в периферичній крові [398] та лейкоцитарними індексами, що характеризують стан неспецифічної імунної реактивності організму [399].

У вагітних жінок досліджували лейкограму і на її основі визначали наступні інтегральні гематологічні індекси (ІГІ):

- лейкоцитарний індекс інтоксикації за В.К. Островським (ЛІІо) = (сегментоядерні + паличкоядерні + юні + плазматичні клітини) : (моноцити + лімфоцити + еозинофіли + базофіли);

- індекс резистентності організму (ІРО) = (лейкоцити, тис./л) : (вік пацієнта, роки Ч ЛІІо);

- індекс реактивної відповіді нейтрофілів (ІРВН) = ((мієлоцити + юні + 1) Ч паличкоядерні Ч сегментоядерні) : ((лімфоцити + базофіли + моноцити) Ч еозинофіли);

- ядерний індекс (ЯІ) = (моноцити + юні + плазматичні клітини) : сегментоядерні;

- індекс співвідношення лімфоцитів і еозинофілів (ІСЛЕ) = лімфоцити : еозинофіли;

- індекс співвідношення кількості лейкоцитів і швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) (ІЛШОЕ) = (лейкоцити Ч ШОЕ) : 100

2.3.5 Дослідження ендотеліальної дисфункції у вагітних жінок

Найбільш відповідальну роль у розвитку ендотеліальної дисфункції відіграє окиснювальний стрес, що характеризується переважанням прооксидантного впливу над антиоксидантним ефектом. Інтегральним маркером раннього окиснювального стресу є продукти окиснювальної модифікації протеїнів, які володіють цитотоксичним впливом [211, 225]. Окиснювальний стрес виникає практично при всіх захворюваннях людини і обумовлює ушкодження тканин. Доведено, що ОМП виникає раніше, чим активація перекисного окиснення ліпідів.

Окиснювальну модифікацію протеїнів в сироватці крові у вагітних визначали фотометричним методом після проведення реакції з 2,4-динітрофенілгідразином [400].

Важливим критерієм ендотеліальної дисфункції є активність NO-синтаз, які продукують ендотеліоцити. Ендотеліальна NO-синтаза (eNOS) була вперше виділена в ендотеліальних клітинах. Індуцибельна NO-синтаза (iNOS) експресується в макрофагах у відповідь на дію запальних цитокінів. При цьому iNOS синтезує оксид азоту в 100 раз більше, ніж eNOS [401]. Визначення активності ферментів NO-регулюючої системи в зразках плацент проводили постановкою непрямої імунопероксидазної реакції з моноклональними антитілами до ендотеліальної та індуцибельної ізоформ NO-синтаз (eNOS та iNOS) фірми Thermo scientific. Реакція візуалізувалась за допомогою набору UltraVision LP Detection System HRP Polymer & DAB Plus Chromogen (Thermo scientific). Визначали активність двох ізоформ NO-синтаз, а також їх співвідношення («еNOS/іNOS») в біоптатах плацент жінок з ожирінням та жінок з нормальною масою тіла.

Нами використані також опосередковані маркери ушкодження ендотелію - індекси інсулінорезистентності [142], вчСРП та вміст тригліцеридів в сироватці крові [402].

2.3.6 Дослідження гормональної регуляції у вагітних жінок

Визначення концентрації гормонів репродуктивної системи - прогестерону, естрадіолу, естріолу, тестостерону та кортизолу і лептину проводили за допомогою імуноферментних методів у відповідності до протоколів тест-системи фірми виробника «DRG Instruments GmbH» (Німеччина).

Базовою реакцією імуноферментних методів є взаємодія антигену зі специфічним антитілом з утворенням комплексу антиген-антитіло, до якого приєднується маркерний ензим, внаслідок чого комплекс проявляє імунологічну або ензимну активність. Вимірявши активність маркерного ензиму після додавання до нього субстрату, визначають концентрацію відповідного антигену [401].

Важливими критеріями гормональної регуляції, крім концентрації гормонів в крові, є оцінка дисбалансу за співвідношенням рівнів гормонів «Прогестерон/Естрадіол» (П/Е₂).

2.3.7 Дослідження стану печінки

Печінка є ограном-мішенню при ожирінні [142, 244]. Одним із складових компонентів ожиріння і метаболічного синдрому є розвиток стеатозу або НАЖХП [261, 262]. Наявність недостатності гепатобіліарної системи може підсилювати тяжкість метаболічних розладів у вагітних.

Доведено, що ініціальну роль в патогенезі НАЖХП відіграє інсулінорезистентність [259, 260]. Зниження чутливості гепатоцитів до інсуліну активує глюконеогенез, підвищує синтез глюкози, підсилює ліполіз і вивільнення жирних кислот, надлишок яких призводить до підвищеного утворення в печінці тригліцеридів та їх транспортної форми ЛПДНЩ. За цих умов збільщується депонування тригліцеридів у гепатоцитах. Ініційовані інсулінорезистентністю глюкозо- та ліпотоксичність гальмують біосинтез інсуліну внаслідок апоптозу в-клітин підшлункової залози [328].

Нами для оцінки стану печінки використані такі показники - рівень глюкози, інсуліну, тригліцеридів, активність ГГТП, АлАТ - ферменту глюконеогенезу, АсАТ - ферменту енергетичного обміну в сироватці крові та коефіцієнт де Рітіса.

Активнисть ферментів АсАТ, АлАТ досліджували кінетичним колориметричним методом з використанням набору діагностичних реагентів виробництва HUMAN Gesellschaft fur Biochemica und Diagnostica mbH (Німеччина). Коефіцієнт де Рітіса розраховували по співвідношенню активності АсАТ/АлАТ.

2.4 Морфофункціональне дослідження тканини плацент

Морфофункціональне дослідження проводили в 30 біоптатах тканин плацент, із них 10 зразків жінок з фізіологічним перебігом вагітності, 10 - зразків жінок з ожирінням ІІ ступеня, та 10 - від жінок з ожирінням ІІ ступеня, які отримували запропоновану нами метаболічну корекцію.

З метою оцінки стану фетоплацентарного комплексу матеріалом для морфологічного дослідження стали посліди, що включали пуповину, оболонки і плаценту.

Макроскопічний опис посліду здійснювали з проведенням органометричного дослідження з визначенням лінійних розмірів і маси плаценти, плодових оболонок і пуповини. Із кожного зразка кількість взятих об'єктів для гістологічного дослідження становила не менше 12 біоптатів розміром 1,0Ч1,0Ч1,0 см (з параумбілікальної, центральної та крайової зон з чергуванням субхоріальних і суббазальних ділянок зон плаценти, включаючи осередки патології та неуражені ділянки.

Вивчення посліду здійснювали за наступною схемою:

а) розміри плаценти (максимальний та мінімальний діаметр, товщина); б) її вага; в) материнська поверхня; г) плодова поверхня (помутніння, зміна забарвлення, крововиливи, гранульоми та ін.); д) вид плаценти на розрізах (консистенція, кровонаповнення, інфаркти); е) довжина пуповини, ступінь її звивистості, істинні вузли, крововиливи, надриви, розриви, набряк, помутніння, характер прикріплення до плаценти (центральне, крайове, оболонкове); ж) стан оболонок (потовщення і помутніння амніона, зміни його забарвлення і т.д.).

Взятий для гістологічного, гістохімічного та імуногістохімічного дослідження матеріал фіксували в 10% розчині забуференого нейтрального формаліну. Ущільнення тканин, фіксованих у формаліні, досягалось проведенням через спирти зі зростаючою концентрацією, целоідин, хлороформ і заливкою в парафін. Для наступного забарвлення готувались зрізи товщиною 5 мкм [403].

Морфологічну структуру після забарвлення парафінових зрізів вивчали за допомогою традиційних гістологічних і гістохімічних методик: забарвлення гематоксилін-еозином, який дозволяє отримати загальне уявлення про стан досліджуваних тканин; за Маллорі, який виявляє різні елементи сполучної тканини (особливо колагенові і ретикулінові волокна); пікрофуксином за ван Гізоном, який дозволяє виявити різні компоненти тканини (колагенові волокна сполучної тканини та м'язові і еластичні волокна); PAS-реакція, за допомогою якої можна виявити глікоген, глікопротеїни і гліколіпіди. Для отримання співставлених результатів всі гістохімічні реакції проведені з однаковим терміном фіксації та інкубації матеріалу.

Імуногістохімічне дослідження проводили постановкою непрямої імунопероксидазної реакції з моноклональними антитілами (мкАТ) до ендотеліальної та індуцибельної ізоформ NO-синтаз (eNOS та iNOS відповідно) фірми Thermo scientific (Велика Брітанія). Реакція візуалізувалась за допомогою набору UltraVision LP Detection System HRP Polymer & DAB Plus Chromogen (Thermo scientific).

Мікропрепарати вивчали на мікроскопі Olympus BX-41 (Olympus, Японія) з наступною обробкою програмою “Olympus DP-soft version 3.1”, за допомогою якої, крім визначення інтенсивності гістохімічних реакцій, проводили і морфометричне дослідження. За допомогою вказаної програми проводили кількісну оцінку оптичної щільності зрізів в синьому спектрі світла шляхом відео мікроскопічної цитофотометрії. Відносна щільність тих чи інших структурних компонентів визначалась допоміжною накладкою на виведене на монітор комп'ютера зображення сіточок і наступного підрахунку за допомогою програми “Olympus DP-soft version 3.2”. В кожному спостереженні вивчали 30 випадково відібраних полей зору.

2.5 Обгрунтування комплексної патогенетичної корекції метаболічних порушень та акушерських ускладнень у вагітних при ожирінні різного ступеня

Доведена висока ефективність немедикаментозних методів у профілактиці неінфекційних захворювань [8], а також у попередженні ускладнень вагітності і пологів [185, 223, 404]. Обгрунтовано, що фізичне навантаження навіть низької інтенсивності забезпечує оптимальний обмін ліпідів у пацієнтів з ожирінням [405], покращує якість життя [271, 406, 407], сприяє зниженню маси тіла та є ефективним заходом профілактики ЦД 2 типу [8].

Раціональне харчування при ожирінні близьке до принципів гіполіпідемічної дієти. Зниження маси тіла можливе за рахунок зменшення калорійності харчування та підвищення витрат енергії. Але головним є якнайбільше зниження загальної кількості жиру. Жири тваринного походження повинні складати не більш 30 % від загальної калорійності раціону, насичені жири необхідно максимально заміняти рослинними. Частка вуглеводів у раціоні не повинна перевищувати 50 % калорійності, із них повинні переважати рослинні продукти з високим вмістом клітковини. Необхідно різко обмежити рафіновані вуглеводи, які сприяють ендогенному синтезу тригліцеридів.

Запропонована нами метаболічна корекція у вагітних жінок з ожирінням ґрунтується на аналізі провідних патогенетичних ланцюгів метаболічних порушень і ставить за мету усувати або здійснювати позитивний вплив на кожний патогенетичний механізм: інсулінорезистентність, дисліпідемія, системне запалення низької градації, ендотеліальна дисфункція, стеатоз печінки, плацентарна недостатність. Але всі ці багатокомпонентні порушення здатний корегувати комплекс заходів з широким спектром позитивного впливу - модифікація способу життя (раціональне харчування та фізична активність) у сполученні з призначенням омега-3 довголанцюгових поліненасичених жирних кислот (ейкозопентаєнова та докозогексаєнова), які володіють широким спектром дії, сприяють відновленню структури і функції біологічних мембран. Фосфоліпіди біомембран, структурними компонентами яких є есенціальні ПНЖК, становлять 80% ліпідного матрикса і впливають на фундаментальні функції біомембран: проникність, генерацію біопотенціалів, активність ферментів, транспорт метаболітів, води і електролітів та участь в трансмембранній передачі сигналів [408]. Клітинні мембрани є найбільш «вразливими» до дії патогенних чинників [409].

Клітини використовують ПНЖК як незамінні компоненти фосфоліпідів (структурна функція), а також в синтезі ейкозаноїдів (регуляторна функція) [70, 146, 410]. Довголанцюгові поліненасичені жирні кислоти - арахідонова, ейкозопентаєнова та докозогексаєнова необхідні для функціонування ЦНС плода: в процесі мієлінізації нервових волокон, росту аксонів, захисту від апоптозу та для дозрівання фоторецепторів сітківки, а недостатність ПНЖК, особливо сімейства омега-3, порушує розвиток клітин нервової системи та формування синапсів [13, 411]. Дефіцит ПНЖК робить неможливим синтез специфічних для клітин фосфоліпідів, змінює властивості мембран і порушує функцію інтегральних білків (зокрема Na⁺-, K⁺-АТФаз і рецепторів інсуліну) [70]. Найбільш значимі зміни у розвитку нервової системи спостерігаються в перинатальному періоді і в перші 18 місяців життя. Плід отримує ПНЖК від матері через плаценту [412]. Омега-3 ПНЖК володіють антиоксидантними та мембранопротекторними властивостями, підвищують концентрацію відновленного глютатіону в мембранах еритроцитів [413].

Довголанцюгові ПНЖК знижують активність запального процесу [414], є важливими регуляторами фагоцитозу. Експериментально доведено, що при недостатності омега-3 ПНЖК у тварин підвищуються рівні прозапальних цитокінів (ТНФ-б, ІЛ-6) та гострофазного СРП, а також адгезія моноцитів до ендотелію [367]. Як відомо, підвищена продукція ТНФ-б асоціюється з синдромом затримки розвитку плода [305].

Важливим джерелом омега-3 ПНЖК є риб'ячий жир [244]. В його складі вміст омега-3 ПНЖК становить 37,2 % [410]. Риб'ячий жир у кількості 0,5 г включає: омега-3 ПНЖК, докозагексаєнову кислоту - 250 мг, ейкозапентаєнову кислоту - 50 мг, а також вітамін Е - 120 мг, що відповідає рекомендаціям Європейської асоціації перинатальної медицини за співвідношенням кількості ПНЖК для вагітних [359]. Вибір риб'ячого жиру як джерела ПНЖК обумовлений тим, що в його складі переважають ПНЖК родини омега-3, з яких в організмі людини синтезуються протизапальні цитокіни, а із ПНЖК родини омега-6 - прозапальні цитокіни та ейкозаноїди [415].

У пацієнтів з ожирінням спостерігаються низькі показники вітаміну D порівняно з пацієнтами без ожиріння [416-418]. У підлітків з низькою концентрацією вітаміну D (менше 15 нг/мл) частіше реєструється ожиріння [419]. Вітамін D може пригнічувати ядерний чинник NF-kB, який є важливим регулятором експресії генів, що кодують прозапальні цитокіни, а недостатність вітаміну D сприяє інсулінорезистентності [417]. І. П. Кайдашев розглядає активацію транскрипційного фактора NF-kB як типову реакцію у відповідь на дію багатьох патогенних чинників [165]. Перинатальна депресія під час вагітності пов'язана з інтенсивним розвитком мозку плода та підвищеною його потребою в ПНЖК. Споживання омега-3 ПНЖК попереджає розвиток вікових когнітивних порушень [367, 420].

Обгрунтована здатність ПНЖК знижувати концентрацію тригліцеридів [421], підвищувати рівень ХС ЛПВЩ [422, 423] та здійснювати антиатерогенний вплив [70, 424]. Ліпідні емульсії на основі риб'ячого жиру зменшують патологічні зміни в клітинах печінки [425]. Омега-3 ПНЖК знижують вміст лептину на 15,8 %, вчСРП - на 14,8 %, ТНФ-б - на 14,1 % [421]. Їм властива вазодилятаторна дія, що робить омега-3 ПНЖК перспективним засобом профілактики та лікування серцево-судинних захворювань [426, 427].

З урахуванням провідної ролі інсулінорезистентності у формуванні ускладнень у вагітних при ожирінні важливими є дані про зниження концентрації ТНФ-б у крові під впливом ПНЖК [428], так як відомо, що ТНФ-б є медіатором інсулінорезистентності [308] та фактором ризику метаболічного синдрому [82], а підвищена продукція ТНФ-б асоціюється з синдромом затримки розвитку плода [305]. Крім опосередкованого впливу на інсулінорезистентність, приведені відомості про пряму дію ПНЖК на чутливість клітин до інсуліну [429] та надходження глюкози в клітини [430], а також покращення функцій ендотелію [431].

Варто зазначити, що ПНЖК в 10 разів швидше окислюються порівняно з насиченими жирними кислотами [29], що обумовлює підвищену вразливість ПНЖК до дії продуктів вільнорадикального окиснення.

Надзвичайно важливу роль в регуляції судинного тонусу відіграє оксид азоту (NO). NO викликає ендотелійзалежну вазодилатацію, особливо в умовах ендотеліальної дисфункції [222]. Джерелом синтезу NO є амінокислота L-аргінін. Включення L-аргініну в стандартну терапію пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю позитивно впливає на перебіг захворювання, покращує функціональний стан ендотелію, сприяє зниженню агрегаційної активності тромбоцитів [432, 433].

Оксид азоту відіграє активну роль у формуванні адаптації до гіпоксії [434, 435]. Доведено, що використання L-аргініну аспартат навіть у формі аплікації поліпшує стан мікроциркуляторного русла тканин [436].

Таким чином, введення до лікувального комплексу омега-3 ПНЖК у складі риб'ячого жиру та донатора оксида азоту - амінокислоти L-аргініну є патогенетично обґрунтованим, доцільним, що дозволяє рекомендувати їх застосування в комплексній метаболічній терапії у вагітних з ожирінням.

Для розкриття патогенезу акушерських ускладнень і підвищення ефективності їх профілактики і терапії ми поставили за мету вивчити провідні патогенетичні механізми їх розвитку у вагітних жінок з ожирінням різного ступеня і на цій основі впровадити метаболічну корекцію перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду.

Обстеження вагітних жінок з ожирінням різного ступеня проводили до лікування (в першому триместрі) та після використання запропонованого комплексу природних заходів - у третьому триместрі. Запропонований нами лікувально-профілактичний комплекс для вагітних з ожирінням включав корекцію харчового раціону (обмежене споживання енергоцінних продуктів з високим вмістом тваринних жирів та рафінованих вуглеводів, підвищене споживання харчових волокон у складі овочів і фруктів), а також активацію фізичних навантажень у вигляді щоденної ходьби щонайменше протягом 30 хвилин в помірному та середньому темпі (до відчуття легкої втоми) та прогулянки перед сном на свіжому повітрі [331, 332, 437]. Ці заходи модифікації способу життя поєднувалися з призначенням есенціальних омега-3 поліненасичених жирних кислот (1850 мг омега-3 ПНЖК: ейкозапентаєнова/докозагексаєнова кислоти у співвідношенні 1:5) у складі риб'ячого жиру 5,0 мл перорально 1 раз на добу (курс лікування - 14 днів) та L-аргініну аспартату «Тівортін» як донатора ендогенного синтезу оксида азоту для відновлення ендотеліальної функції у формі розчину для перорального застосування по 1,0 г 4 рази на добу (курс лікування - 14 днів). Курси лікування омега-3 ПНЖК та L-аргініном аспартатом проводили в 20-22, 26-28 та 32-34 тижні вагітності.

З метою попередження метаболічних порушень та запобігання розвитку акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних з ожирінням запропоновані заходи щодо модифікації способу життя та медикаментозної корекції узагальнені в «Пам'ятці вагітній з надмірною масою тіла та ожирінням» [390], яку отримувала кожна вагітна жінка при першому відвідуванні жіночої консультації. В жіночій консультації з вагітними жінками проводились заняття за програмою «Школи відповідального батьківства» з розкриттям ролі модифікації способу життя (фізичної активності, раціонального харчування) та позитивного впливу медикаментозної корекції.

Ефективність комплексної метаболічної корекції у вагітних оцінювали на підставі загальноклінічного, акушерського обстеження та біохімічних показників метаболізму, дисліпідемії, системного запалення: індексів інсулінорезистентності, рівнів інсуліну, глюкози, тригліцеридів, ХС ЛПДНЩ в сироватці крові, морфофункціонального стану та показників NO-регулюючої системи плаценти, а також аналізу перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду та стану новонароджених.

Приводимо текст «Пам'ятки вагітній з надмірною масою тіла та ожирінням», яка містить перелік лікувально-профілактичних заходів.

ПАМ'ЯТКА ВАГІТНІЙ З НАДМІРНОЮ МАСОЮ ТІЛА ТА ОЖИРІННЯМ

Надмірна маса тіла (НМТ) та ожиріння - досить розповсюджені захворювання, які характеризуються підвищеним накопиченням жиру в жировій тканині. На Україні нормальна маса тіла спостерігається лише у 30 % міського населення. Ожиріння - це не тільки косметичний дефект, але й ряд порушень обміну речовин, які приводять до розвитку серцево-судинних захворювань, цукрового діабету та ускладнюють перебіг вагітності і пологів.

Найбільше значення у розвитку НМТ та ожиріння має поєднання таких чинників:

1) тривале підвищене споживання ліпідів та глюкози (яка легко переходить в жири), яке перевищує витрати енергії;

2) недостатність фізичної активності (гіподинамія), яка знижує використання м'язами джерел енергії, зокрема, глюкози, із якої легко утворюються жири, що депонуються в жировій тканині;

3) у відповідь на збільшене відкладання жиру в жировій тканині мобілізуються клітини-макрофаги, які сприяють розвитку запальної відповіді в жировій тканині.

Більшість населення недостатньо споживає овочів і фруктів. До того ж в раціоні переважають продукти харчування промислового виробництва, які відзначаються високою калорійністю та містять шкідливі речовини.

Ми не ставимо за мету знизити надлишкову масу тіла за період вагітності. Наша задача - запобігти надмірній надбавці маси тіла, нормалізувати показники обміну речовин та попередити ускладнення вагітності і пологів.

Для зміцнення Вашого здоров'я і майбутнього малюка та попередження негативних наслідків надмірної маса тіла та ожиріння найважливішим є дотримання здорового способу життя, перш за все, раціональне харчування та підвищення фізичної активності.

1. Контролюйте масу тіла.

Індекс маси тіла (ІМТ) = Маса (кг) / Зріст (м²)

Наприклад: маса тіла - 70 кг, зріст - 1,60 м.

ІМТ = 70 / 1,60² = 70 / 2,56 = 27,3 кг/м²

ІМТ коливається в нормі в межах 18-25 кг/м².

Надмірним приростом маси тіла під час вагітності вважають величину, що перевищує 12 кг.

2. Дотримуйтесь збалансованого харчування, яке відповідає такому співвідношенню компонентів їжі:

- білки - 25-30 % (85-90 г/на добу);

- жири - 15-30 % (60-70 г/на добу);

- вуглеводи - 50-60 % (400-450 г/на добу).

Раціон вагітних з ожирінням включає 60% білків тваринного походження. Джерело білків: нежирне біле м'ясо, риба, яйця, сир, кисломолочні продукти. У другій половині вагітності вміст тваринного білка збільшується на 10-12 г/на добу.

Кількість вуглеводів необхідно зменшити за рахунок білого хліба, макаронних виробів, здоби, солодощів (загальна кількість цукру не повинна перевищувати 30-40 г). Необхідна кількість вуглеводів повинна надходити в організм у вигляді хліба грубого помолу, гречаної та інших круп, овочів, зелені, несолодких фруктів і ягід, які викликають відчуття насичення та поліпшують здоров'я. При надмірному споживанні вуглеводів їх надлишок перетворюється в жири і сприяє ожирінню (із кожних 100 г надлишкових вуглеводів утворюється біля 30 г жирів).

Харчові продукти з високим вмістом жиру, цукру, солі, харчових добавок негативно впливають на стан здоров'я. Обмежте споживання тваринних жирів (жирне м'ясо, жирний сир, сметана, вершки). Збільшуйте у раціоні частку рослинних жирів, риби, морських продуктів, які є джерелом надходження незамінних компонентів їжі - поліненасичених жирних кислот (ПНЖК). Вони рекомендуються для попередження багатьох захворювань серцево-судинної системи, печінки та інших органів.

Ваш прийом їжі вранці повинен становити біля 30-40 % від добового раціону, в обід - 50 %, ввечері - 20 %.

Їжа повинна бути різноманітною, багата вітамінами та мінеральними речовинами. Виключайте із харчового раціону смажені і копчені продукти. Вони підвищують вміст холестерину. Надавайте перевагу вареній та тушкованій їжі. Споживання кухонної солі повинно становити не більше 4-5 г/на добу.

Харчуйтесь невеликими порціями 4-5 разів на добу без перекусів.

Для попередження закрепів, до яких схильні вагітні жінки, у раціон необхідно вводити харчові волокна, що входять до складу овочів і фруктів та хліба із борошна грубого помолу. Харчові волокна стимулюють моторну функцію кишечника, сприяють виведенню із організму надлишку холестерину.

3. Фізична активність є необхідною умовою нормалізації маси тіла і включає ранкову гігієнічну гімнастику, ходьбу і прогулянки. Найкращим видом фізичного навантаження є щоденна ходьба щонайменше протягом 30 хвилин в помірному та середньому темпі (до відчуття легкої втоми). Прогулянки перед сном на свіжому повітрі сприяють зменшенню маси тіла та нормальному розвитку плоду.

4. Режим дня. Забезпечте собі повноцінний відпочинок. Тривалість нічного сну - 7-8 годин. Чергуйте працю впродовж однієї години з відпочинком протягом 15 хвилин.

Всі ці поради не тільки запобігають збільшенню НМТ, але й попереджають можливі негативні впливи на організм матері і майбутнього малюка, покращують імунний захист організму та сприяють збільшенню тривалості життя.

Пам'ятайте, що дотримання здорового способу життя - це не тільки режим харчування та фізичної активності, але і спосіб мислення та поведінки: будьте доброзичливими, радійте новому життю, якого чекаєте, уникайте негативних емоцій та стресорних ситуацій. Постійно дотримуйтесь здорового способу життя і особистої гігієни.

З урахуванням досвіду світової медицини для профілактики ризику можливих ускладнень вагітності доцільно приймати природні препарати, які сприяють нормальному перебігу вагітності та розвитку плоду:

1. L-аргініну аспартат («Тівортін»). Розчин застосовують внутрішньо, під час прийому їжі по 1,0 г (5,0 мл) 4 рази на добу. Курс лікування - 14 днів. Виробник, країна: ТОВ "Юрія-Фарм", м. Київ, Україна

2. Есенціальні омега-3 поліненасичені жирні кислоти (1850 мг) у складі риб'ячого жиру. Риб'ячий жир приймати внутрішньо по 1 чайній ложці (5,0 мл) 1 раз на добу. Курс лікування - 14 днів. Виробник, країна: ВАТ "Лубнифарм", м. Лубни, Полтавська обл., Україна

Курси лікування L-аргініном аспартатом («Тівортін») та омега-3 поліненасиченими жирними кислотами у складі риб'ячого жиру необхідно проводити в 20-22, 26-28 та 32-34 тижні вагітності.

Звертайтесь за порадами до лікаря. Бережіть себе та свою майбутню дитину.

Основні джерела надходження вітамінів

2.6 Методи статистичного аналізу одержаних результатів

Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою програми “STATISTICA 6.0” (StatSoft Inc, США). Отримані кількісні показники представлені у вигляді середнього арифметичного значення та стандартної помилки середнього значення (M±m), якісні показники - у вигляді абсолютних або відносних часток (n, %). Гіпотезу про нормальність розподілу досліджуваних показників перевіряли з використанням критерію ч². При аналізі достовірності різниці середніх величин між групами (в залежності від типу розподілу аналізованих показників) розраховували значення t-критерію Ст'юдента для незалежних вибірок або U-критерію Манна-Уітні. При проведенні порівнянь парних показників всередині групи застосовували парний t-критерій Ст'юдента або критерій Вілкоксона. Порівняння значень з розподілом якісних ознак проводили за допомогою критерію ч² та точного метода Фішера (ТМФ) Різницю вважали вірогідною при досягненні рівня значущості (р) не більше 0,05.

Для встановлення зв'язку кількісних параметрів визначали коефіцієнт парної кореляції r Пірсона. Коефіцієнт кореляції вважали вірогідним у разі ймовірності помилки р<0,05, яка визначалась шляхом співставлення із критичним значенням за таблицею залежності розмірів дослідної групи, коефіцієнтів кореляції та ймовірності помилок. Для визначення взаємозв'язків напівкількісних та якісних показників та їх зв'язків з кількісними розраховували непараметричний критерій рангової кореляції Спірмена (R) або Кендала (ф). Різницю вважали вірогідною при досягненні рівня значущості (р) не більше 0,05.

РОЗДІЛ 3.

КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ВАГІТНИХ ЖІНОК З ОЖИРІННЯМ РІЗНОГО СТУПЕНЯ ТА З ФІЗІОЛОГІЧНОЮ МАСОЮ ТІЛА

3.1 Клінічна характеристика обстежених груп вагітних жінок

Аналіз екстрагенітальної патології у жінок з ожирінням залежно від ступеня тяжкості у порівнянні з групою жінок з фізіологічною масою тіла наведено в таблиці 3.1. В структурі соматичної патології у обстежених вагітних з ожирінням переважали захворювання серцево-судинної системи. Вегето-судинна дистонія (ВСД) вагітних з ожирінням І ступеня спостерігалась у кожної п'ятої жінки, у вагітних з ожирінням ІІ ступеня - у кожної четвертої жінки, а при ожирінні ІІІ ступеня вона становила 36,9 % і достовірно перевищувала в 2,3 рази показник контрольної групи (табл. 3.1). Генез ВСД пов'язують з порушенням функціонального стану вегетативної нервової системи. ВСД суттєво впливає на розвиток гестозів як прояв дезадаптивних змін в системі мати-плацента-плід [438].

У вагітних на фоні ожиріння значно збільшена частота варикозної хвороби, яка спостерігалась найчастіше у жінок з ІІІ ступенем ожиріння. Вважають, що варикозна хвороба у вагітних є проявом оксидативного стресу, патології стінки вен, а не клапанного апарату. За даними літератури, варикозна хвороба значно підвищує частоту акуерських ускладнень, тяжкість гестозів та погіршує функціональний стан фетоплацентарної системи [439].

Захворювання печінки у вагітних з ожирінням виникали частіше, чим у жінок контрольної групи (табл. 3.1). Про значимість функціональних розладів печінки у вагітних свідчать дані про збільшення частоти таких ускладнень як не виношування вагітності, гестози та затримка розвитку плода. Майже 40 % дітей у цих жінок народились у стані асфіксії [440]. Печінка є органом-мішенню інсуліну і втягується в сферу впливу інсулінорезистентності [142]. Порушення функції щитоподібної залози також зустрічається частіше у обстежених вагітних з ожирінням І ступеня порівняно з контролем. Захворювання системи дихання у вагітних жінок зростають залежно від маси тіла. Так, при ожирінні ІІІ ступеня, даний показник становив 15,2 % проти 2,0 % в контрольній групі (р=0,002). Це обумовлено пригніченням функції імунної системи у вагітних з ожирінням [441]. Захворюваність сечовидільної системи у жінок з ожирінням не відзначалась достовірними відмінностями порівняно з контрольною групою (табл. 3.1).

Таким чином, екстрагенітальна захворюваність у обстежених вагітних найбільш виражена у жінок з ІІІ ступенем ожиріння, що обтяжує стан організму внаслідок негативного впливу на перебіг вагітності.

Особливості гінекологічного анамнезу у обстежених жінок наведено в таблиці 3.2, з яких видно, що у жінок з ожирінням частіше зустрічались порушення менструального циклу порівняно з контрольною групою: у жінок з ожирінням ІІ ступеня - в 3,3 рази (р<0,05), у жінок з ожирінням ІІІ ступеня - в 2,6 рази (р?0,05). Пізній початок менархе відмічали тільки у вагітних з ожирінням, а в контрольній групі пізнє менархе не реєстрували. Спостерігалась також більша частота непліддя в анамнезі у жінок з ожирінням, чим в групі вагітних з фізіологічною масою тіла, хоча ці відмінності були недостовірними.

Захворюваність на доброякісні пухлини статевих органів була вищою у жінок з ожирінням, чим в контрольній групі, що обумовило збільшення частоти гінекологічних оперативних втручань (табл. 3.2).

Отже, аналіз гінекологічного анамнезу свідчить про більш високу захворюваність репродуктивної системи жінок з ожирінням, що обумовлено порушеннями гормонального балансу та метаболічними змінами в організмі.

Таблица 3.1

Структура екстрагенітальної патології у обстежених вагітних жінок з ожирінням різного ступеня та з фізіологічною масою тіла (контрольна група) (абс. число, %)

Продовження таблиці 3.1

Таблица 3.2

Гінекологічний анамнез у обстежених вагітних жінок з ожирінням різного ступеня та з фізіологічною масою тіла (контрольна група) (абс. число, %)

Продовження таблиці 3.2

Примітки: * - достовірні відмінності між дослідними і контрольною групами вагітних (р<0,05);

** - достовірні відмінності між жінками з ожирінням І ст. (р<0,05).

Акушерський анамнез у вагітних жінок з ожирінням свідчить про збільшення загалом в 2,5 рази частоти штучних абортів, в 1,7 рази - самовільних викиднів, ніж у жінок з фізіологічною масою тіла. Кількість повторних самовільних викиднів загалом у жінок з ожирінням становила 3,4 %, а в контрольній групі їх не спостерігалось. У жінок з ожирінням вагітність ускладнювалась передчасними пологами, а в контрольній групі дане ускладнення також не спостерігалось. Частота оперативного родорозродження була значно більшою у вагітних з ожирінням, ніж у жінок контрольної групи (табл. 3.3).

Виявлені статистично значимі відмінності в показниках акушерських ускладнень в анамнезі у вагітних жінок з ожирінням свідчать про ускладнений перебіг вагітності та пологів у жінок даних груп, порівняно з групою вагітних з фізіологічною масою тіла. Дані особливості акушерського анамнезу пояснюють збільшення частоти повторних вагітностей та зменшення кількості першовагітних жінок в групі обстежених з ожирінням різного ступеня порівняно з контрольною групою (табл. 3.3).

Таблиця 3.3

Акушерський анамнез вагітних жінок з ожирінням різного ступеня та з фізіологічною масою тіла (контрольна група) (абс. число, %)

Продовження таблиці 3.2

Примітка: * - достовірні відмінності між дослідними і контрольною групами вагітних (р<0,05).

Размещено на http://www.allbest.ru/

3.2 Особливості клінічного перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду та стану новонароджених у жінок з ожирінням різного ступеню та з фізіологічною масою тіла

3.2.1 Перебіг вагітності та характеристика акушерської патології у жінок з ожирінням різного ступеня та фізіологічною масою тіла

Характер і частоту порушень перебігу вагітності і пологів наведено в таблиці 3.4. Звертає на себе увагу висока частота в групах вагітних з ожирінням таких ускладнень як невиношування вагітності, плацентарна дисфункція та пізні гестози.

В ранні терміни вагітності загроза самовільного викидня у жінок з ожирінням різного ступеня була достовірно більшою в 2,1-2,9 раз у порівнянні з контрольною групою (р?0,05). Загроза пізнього самовільного викидня в групах жінок з ожирінням різного ступеня була вищою в 1,7-2,4 разів, чим в групі контролю, хоча ці відмінності були недостовірними. У однієї жінки з ожирінням І ступеня і двох жінок з фізіологічною масою тіла вагітність закінчилась пізнім самовільним викиднем. У жінок з ожирінням спостерігалась також чітка тенденція до збільшення в 1,4-1,7 раз випадків загрози передчасних пологів (р?0,05). Порівняння частоти невиношування вагітності у дослідних і контрольній групах жінок свідчать про те, що ожиріння є фактором ризику ускладнень вагітності.

У вагітних з ожирінням різного ступеня спостерігалось достовірне збільшення частоти плацентарної дисфункції, яка була вищою в 1,3-1,8 ра...