У вагітних з ожирінням зросла частота безсимптомної бактеріурії: при І ступені ожиріння - в 1,6 рази, при ІІ та ІІІ ступенях - в 1,2 та 1,4 рази порівняно з контролем (табл. 3.4).

В останні роки велике значення надають розвитку системного запалення низької градації у пацієнтів з ожирінням, яке пов'язане з надмірним накопичення тригліцеридів в жировій тканині та її макрофагальною інфільтрацією, а також дискутується питання про можливий патогенетичний механізм розвитку ожиріння під впливом мікроорганізмів [27]. Доведено, що для осіб з ожирінням характерні зміни складу мікрофлори кишечника [445]. Встановлено, що у вагітних з урогенітальними інфекціями фетоплацентарна недостатність досягає 86 %, що пов'язують з порушенням інвазії трофобласта [446, 447]. Вважають, що безсимптомна бактеріурія у вагітних - діагноз не клінічний, а цитомікробіологічний [448]. Ризик її виникнення найбільш високий з 9 по 17 тиждень вагітності і зумовлений рядом змін під час вагітності (нефроптоз, рефлюкс сечі, зміна форми і положення та набряк слизової оболонки сечового міхура, розтягнення сечовивідного каналу). Найчастіше інфекційним збудником безсимптомної бактеріурії у вагітних є Е. сoli. У 80 % спостережень інфекція в статевих і сечовивідних шляхах співпадає. Найбільш поширеним шляхом проникнення збудника є висхідний [448, 449]. Профілактичну роль відіграє сувора особиста гігієна під час вагітності. Інфекції сечовивідних шляхів підвищують ризик передчасних пологів в 2 рази. Згідно поглядам В. І. Медведь, діагноз гострого пієлонефрита при відсутності явної клінічної симптоматики ставити не можна [450]. Захворюваність на пієлонефрит у обстежених жінок не відзначалась суттєвими відмінностями залежно від ступеня ожиріння.

У вагітних з ожирінням спостерігалась також тенденція до збільшення частоти порушень біоценозу пологових шляхів; відмічалась більша частота виявлення маркерів внутрішньоутробного інфікування (ВУІ) плода в 1,2-1,9 рази по відношенню до контрольного показника. Існує точка зору про тісний зв'язок внутрішньоутробного інфікування плода з наявністю інфекцій статевих органів у вагітних жінок, що супроводжується глибокими змінами Т-клітинного імунітету, ускладнює перебіг вагітності і пологів та негативно впливає на стан плода та новонароджених [451, 452]. Слід зазначити, що у вагітних з ожирінням значно частіше (в 2,0-3,5 рази), чим в контрольній групі, реєстрували гострі респіраторні захворювання - найбільш високий рівень захворюваності спостерігався у жінок з ожирінням ІІІ ступеня (табл. 3.4). Сприятливим підґрунтям для розвитку інфекційних ускладнень у вагітних з ожирінням є ослаблення неспецифічного імунного захисту організму, що пов'язано з розвитком системного запалення з уповільненим перебігом та зниженням рівня антиінфекційної резистентності, яка підтримує мукозальний імунітет [453].

Таким чином, ожиріння є обтяжуючим фактором перебігу вагітності, про що свідчить зростання частоти найбільш загрозливих для матері та плода ускладнень - невиношування вагітності, плацентарної дисфункції, пізніх гестозів, акушерських кровотеч та ВУІ порівняно з групою вагітних жінок з фізіологічною масою тіла.

3.2.2 Характеристика перебігу пологів і післяпологового періоду та їх ускладнень у жінок з ожирінням різного ступеня та з фізіологічною масою тіла

Вагітність у переважної більшості жінок завершилась своєчасними пологами. Частота передчасних пологів у вагітних з ожирінням коливалась в межах 4,1-6,5 %, в контрольній групі вона становила 2,9 %. Необхідно підкреслити, що їх частка була найвищою у жінок з ожирінням ІІІ ступеня і переважала в 2,2 рази відповідний показник у жінок з фізіологічною масою тіла, а також була більшою на 38,3 % у порівнянні з групою вагітних з ожирінням І ступеня (табл. 3.5).

Зв'язок між ступенем ожиріння вагітних і ускладненнями пологів відображає таблиця 3.5. Частота аномалій пологової діяльності у жінок з ожирінням І ступеня зросла в 1,5 рази (р?0,05) та у жінок з ожирінням ІІ ступеня - в 3,4 рази (р=0,02) у порівняні з вагітними контрольної групи (табл. 3.5). Відомо багато чинників, які викликають слабкість пологової діяльності, але головним механізмом її розвитку є зниження скоротливої функції матки, яке залежить від біоенергетики організму. Варто підкреслити, що пологова діяльність у жінок з ожирінням відбувається на тлі інсулінорезистентності, яка обмежує постачання енергетичних субстратів міометрію. Саме даний механізм може відігравати певну роль у виникненні пологової слабкості у жінок з ожирінням. В літературі приведені дані про регуляторну роль оксида азоту у скоротливій функції міометрію шляхом впливу на утворення комплексу Са²⁺-кальмодулін [454].

Наслідком слабкості пологової діяльності у вагітних з ожирінням було проведення родопосилення, яке в більшості випадків залишалось без ефекту (табл. 3.5).

Передчасний розрив плодових оболонок частіше виникав у жінок з ожирінням порівняно з групою вагітних з фізіологічною масою тіла. Найбільш висока частота даного ускладнення спостерігалась у вагітних з ожирінням ІІІ ступеня, яка перевищувала в 1,8 раз контрольний показник (табл. 3.5). Вважають, що основу даного ускладнення складає підсилення розпаду колагену плодових оболонок під впливом прозапальних цитокінів.

Дистрес плода в пологах у жінок з ожирінням був вищий, чим у вагітних контрольної групи, але ці відмінності були недостовірними. Найбільш вірогідним чинником виникнення даного ускладнення у вагітних з ожирінням може бути порушення метаболічних процесів та дисфункція плаценти.

Кровотечі під час пологів спостерігались лише у роділь на тлі ожиріння (0,7-2,7 %) і були відсутні у жінок контрольної групи. Головним чинником виникнення даного ускладнення було передчасне відшарування нормально розташованої плаценти (табл. 3.5).

Порівняння частоти таких видів травматизму як розрив промежини, піхви, шийки матки, зовнішніх статевих органів у досліджуваних групах вагітних не виявляло залежності від маси тіла. Але у вагітних з ожирінням значно частіше виконувалась епізіо- та перінеотомія з метою попередження більш тяжких ушкоджень пологових шляхів (табл. 3.6).

Оперативні втручання в пологах у жінок з ожирінням різного ступеня відображає таблиця 3.6. Частота кесарева розтину у жінок контрольної групи становила 9,9 %. При ожирінні І ступеня кількість даного оперативного втручання збільшилась в 1,8 рази, у жінок з ожирінням ІІ та ІІІ ступеня достовірно була вищою в 4 та 5 раз відповідно (р?0,0001), при цьому у жінок з ІІІ ступенем ожиріння частота оперативного втручання становила 50 % від загальної кількості вагітних (табл. 3.6). Серед показань до кесарева розтину необхідно відмітити прееклампсію тяжкого ступеню, дистрес плода, неспроможність рубця на матці та слабкість пологової діяльності. В пологах у двох вагітних з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня проведено накладання акушерських щипців (табл. 3.6). Як в дослідних, так і в контрольній групах жінок мали місце поодинокі випадки вакуум-екстракції плода. Ручне обстеження порожнини матки за показаннями проводилось лише у жінок з ожирінням, тоді як в контрольній групі показань для даного виду допомоги не було (табл. 3.6). У жінок з ожирінням різного ступеня значно більш високою була частота амніотомії, особливо при ІІІ ступені вона зросла в 2,7 рази, порівняно з контрольною групою (табл. 3.6).

Таблиця 3.5

Ускладнення в пологах у жінок з ожирінням різного ступеня

Примітки: * - порівняння з контрольною групою (р<0,05);

# - порівняння з ожирінням І ступеня;

Таким чином, об'єм оперативної допомоги відображає більш тяжкий перебіг пологів у жінок з ожирінням і загалом характеризує зниження адаптаційних механізмів організму, порівняно з жінками з фізіологічною масою тіла.

Кровотечі в післяпологовому періоді у жінок з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня виникали частіше, порівняно з контролем, і становили від 2,2 % до 4,1 % проти 1,0 % в контрольній групі (табл. 3.6).

Таблиця 3.6

Частота оперативних втручань у жінок з ожирінням різного ступеня та з фізіологічною масою тіла (контрольна група) (абс. число, %)

Примітки: * - порівняння з контрольною групою (р<0,05);

## - порівняння з ожирінням ІІ ступеня;

### - порівняння з ожирінням ІІІ ступеня.

В післяпологовому періоді у вагітних з ожирінням спостерігались окремі випадки субінволюції матки (0,7-2,2 %), в контрольній групі таке ускладнення не реєстрували. На відміну від контрольної групи, в якій не спостерігали післяпологовий ендометрит, у породіль з ожирінням мали місце два випадки даного ускладнення.

На підставі аналізу перебігу пологів та післяпологового періоду можна констатувати, що ожиріння супроводжується рядом загрозливих акушерських ускладнень, частота яких вища, ніж в контрольній групі жінок: аномалія пологової діяльності, кровотечі під час пологів та в післяпологовому періоді, дистрес плода, пізні гестози та висока частота оперативних втручань. Отже, необхідні подальші зусилля для попередження та корекції акушерських ускладнень у вагітних жінок з ожирінням.

3.2.3 Характеристика стану новонароджених у жінок з ожирінням різного ступеня та з фізіологічною масою тіла

Показники стану новонароджених обстежених жінок відображає таблиця 3.7.

Маса новонароджених у жінок з ожирінням була достовірно вищою і найбільшою в групі жінок з ожирінням ІІ ступеня відносно новонароджених в контрольній групі (табл. 3.7). Частота народження дітей з масою тіла більше 4000,0 г досягла максимальних величин у жінок з ожирінням ІІІ ступеня і була достовірно більшою в 5,7 раз порівняно з контрольною групою жінок. Так, у жінок з ожирінням І та ІІ ступеня великий плід народжувала кожна 10-12 жінка, а при ожирінні ІІІ ступеня - кожна 3-4 жінка. Відмічено, що у складі тіла новонароджених матерями з ожирінням збільшується жирова, а не м'язова тканина [455].

Таблиця 3.7

Стан новонароджених досліджуваних груп жінок

Примітки: * - порівняння з контрольною групою (р<0,05)

# - порівняння з ожирінням І ступеня

## - порівняння з ожирінням ІІ ступеня

Характеризуючи стан новонароджених групи жінок, що страждають на ожиріння, слід відмітити, що оцінка за шкалою Апгар на першій та п'ятій хвилинах була достовірно меншою, порівняно з групою дітей, народжених жінками з фізіологічною масою тіла (табл. 3.7). Низькі показники, що відповідали 6 балам і менше на першій хвилині за шкалою Апгар, спостерігались частіше в 2,3-3,6 раз у дітей, народжених жінками з ожирінням, у порівнянні з контрольною групою. Помірну асфіксію у новонароджених жінками з ожирінням І, ІІ та ІІІ ступеня відмічали у 2,7; 2,3 та 3,6 рази частіше відповідно, чим у дітей, народжених жінками з фізіологічною масою тіла (табл. 3.7). Прояви дихальних розладів у новонароджених зустрічались також частіше у жінок зі збільшенням тяжкості ожиріння (табл. 3.7).

Гіпоксично-ішемічні прояви ЦНС новонароджених як наслідок асфіксії виникали у більшої кількості дітей матерів, що страждали на ожиріння і зростали залежно від його ступеня в 1,7; 2,7 та 3,2 рази, відповідно, у порівнянні з контрольною групою новонароджених (табл. 3.7).

Випадки народження дітей з ознаками ВУІ зустрічались частіше у жінок з ожирінням ІІ та ІІІ ступеня, хоча ці відмінності були недостовірними (табл. 3.7).

Спостерігалось також недостовірне зростання частоти пологових травм новонароджених залежно від тяжкості ожиріння у жінок. Так, якщо при І ступені ожиріння пологові травми зустрічались частіше в 1,6 рази, то при ожирінні ІІІ ступеня - в 2,9 рази відносно контрольного рівня.

Таким чином, ускладнення вагітності ожирінням негативно впливає на стан новонароджених, підвищуючи ризик розвитку у них асфіксії та її наслідків - гіпоксично-ішемічних проявів ЦНС, порушень дихальної функції, а також збільшення частоти народження великовагових дітей та пов'язаного з цим пологового травматизму.

Висновки:

1. Підвищений рівень екстрагенітальної захворюваності у обстежених вагітних з ожирінням (ВСД, артеріальна гіпертензія, варикозна хвороба, артеріальна гіпертензія, захворювання печінки та дихальної системи, тиреопатії) залежить від його тяжкості і найбільш виражений у жінок з ІІІ ступенем ожиріння, що підвищує частоту акушерських та перинатальних ускладнень.

2. За даними гінекологічного анамнезу, у вагітних жінок з ожирінням спостерігається більш висока захворюваність репродуктивної системи, що обумовлено порушеннями гормонального балансу та метаболічними змінами в організмі.

3. Підвищена частота акушерської патології в анамнезі у вагітних жінок з ожирінням характеризує ускладнений перебіг попередніх вагітностей та пологів, порівняно з групою жінок з фізіологічною масою тіла.

4. Ожиріння є обтяжуючим фактором перебігу вагітності, так як супроводжується зростанням частоти найбільш загрозливих для матері та плода ускладнень (невиношування вагітності, плацентарна дисфункція, пізні гестози, ВУІ та акушерські кровотечі), порівняно з групою вагітних жінок з фізіологічною масою тіла.

5. Перебіг пологів та післяпологового періоду у жінок з ожирінням відзначається збільшенням частоти загрозливих акушерських ускладнень: аномалії пологової діяльності, кровотечі під час пологів та в післяпологовому періоді, дистрес плоду, пізні гестози, а також висока частота оперативних втручань, у порівнянні з контрольною групою жінок.

6. Ожиріння у жінок підвищує ризик розвитку у новонароджених асфіксії, гіпоксично-ішемічних проявів ЦНС, порушень дихальної функції, а також збільшує частоту народження дітей з макросомією та пов'язаного з ним пологового травматизму.

Основні положення цього розділу висвітлені в таких працях:

1. Тарасенко К. В. Патогенетичне значення прозапальних цитокінів у розвитку ускладнень вагітності у жінок з ожирінням / К. В. Тарасенко, А. М. Громова // Акушерство та гінекологія. - 2012. - № 2 (450). - С. 52-55.

2. Тарасенко К. В. Вклад лептина в развитие инсулинорезистентности у беременных с ожирением / К. В. Тарасенко // Медицинские новости Грузии. - 2014. - № 3 (228). - С. 59-63.

3. Тарасенко К. В. Механізми прогресування інсулінорезистентності у вагітних з ожирінням / К. В. Тарасенко // Медична хімія. - 2014. - № 3 (60). - С.42-45.

4. Тарасенко К. В. Взаємозв'язок акушерської патології з метаболічними порушеннями у вагітних жінок з ожирінням / К. В. Тарасенко // Вісник проблем біології і медицини. - 2015. - Т. 1 (122), вип. 3. - С. 210-213.

5. Тарасенко К. В. Характеристика реакції тривоги у вагітних з надмірною вагою / К. В. Тарасенко // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ : Інтермед, 2007. - С. 653-655.

6. Тарасенко К. В. Механізми розвитку інсулінорезистентності та їх зв'язок з ускладненнями вагітності та пологів у жінок з ожирінням різного ступеня / К. В. Тарасенко // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ : Інтермед, 2011. - С. 845-850.

7. Тарасенко К. В. Клініко-метаболічні особливості перебігу вагітності і пологів у жінок з ожирінням різного ступеня / К. В. Тарасенко // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ : Поліграф плюс, 2014. - С. 284-287.

РОЗДІЛ 4.

МЕТАБОЛІЧНІ ПОРУШЕННЯ У ВАГІТНИХ З ОЖИРІННЯМ РІЗНОГО СТУПЕНЯ ЯК ПАТОГЕНЕТИЧНА ОСНОВА АКУШЕРСЬКИХ УСКЛАДНЕНЬ

4.1 Інсулінорезистентність і гіперінсулінемія у вагітних з ожирінням різного ступеня в ранні і пізні терміни гестації

4.1.1 Інсулінорезистентність і гіперінсулінемія у вагітних з ожирінням різного ступеня в ранні терміни гестації

З метою оцінки метаболічних змін у вагітних з ожирінням різного ступеня ми досліджували наступні показники: концентрацію інсуліну і глюкози в крові і розраховували індекси інсулінорезистентності - індекс НОМА-IR та індекс САRО.

Інсулінорезистентність розглядають як провідний механізм розвитку метаболічних порушень у пацієнтів з ожирінням і метаболічним синдромом [17, 26, 30, 179]. Інсулін - універсальний регулятор всіх видів метаболізму, фундаментальні ефекти якого полягають у контролі енергетичного забезпечення тканин. М'язова, жирова тканина, печінка та ендотелій відносяться до тканин-, клітин-мішеней, специфічні рецептори яких чутливі до біологічних ефектів інсуліну. Крім того, жирова тканина самостійно продукує адипоцитокіни, які впливають на енергетичний обмін. Як відомо, в жировій тканині значна частка глюкози, що надходить із кровоносного русла, використовується як джерело синтезу тригліцеридів. Цей шлях взаємозв'язку обміну вуглеводів і ліпідів, що забезпечує ліпогенез, активується інсуліном. У печінці інсулін підсилює синтез глікогену - резерву вуглеводів і гальмує глюконеогенез. У м'язовій тканині інсулін регулює проникність мембран клітин для глюкози (через систему транспортерів ГЛЮТ-4) і забезпечує енергією процеси м'язового скорочення. Питання про особливість біологічної дії інсуліну у вагітних з ожирінням пов'язано з аналізом чутливості клітин до гормону. На сьогодні загальноприйнятими методами оцінки інсулінорезистентності, яка характеризує чутливість клітин до інсуліну, є визначення глюкозо-інсулінових параметрів - індексу НОМА-IR та індексу САRО. Із даних таблиці 4.1.1, яка відображає індекси інсулінорезистентності, видно, що у вагітних жінок з ожирінням різного ступеня індекс НОМА-IR в ранні терміни гестації в 2,2-2,4 рази перевищує відповідний показник у вагітних з фізіологічною масою тіла (контрольна група); (р?0,05). При порівняльному аналізі індексу НОМА-IR у вагітних досліджуваних груп з різним ступенем ожиріння не спостерігалось достовірних відмінностей між групами вагітних з ожирінням І, ІІ та ІІІ ступенів. Співставлення індексу НОМА-IR загалом між вагітними з ожирінням та фізіологічною масою показує достовірне підвищення в середньому в 2,4 рази даного показника, що характеризує зниження чутливості клітин до інсуліну (табл. 4.1).

Таблиця 4.1

Показники інсулінорезистентності у вагітних залежно від ступеня ожиріння в ранні терміни гестації (М±m)

Примітка: * - вірогідність відмінностей показників груп вагітних з ожирінням та контрольної групи, р?0,05.

Аналогічна закономірність характеризує зміни індексу САRО: його значення також в середньому в 1,8 рази у вагітних з ожирінням І ступеня, в 2,0 рази - у вагітних з ожирінням ІІ ступеня та в 1,9 рази - у жінок з ожирінням ІІІ ступеня було меншим порівняно з контрольною групою вагітних. Загалом індекс САRО був в 1,9 рази меншим у вагітних з ожирінням відносно показника контрольної групи жінок (р?0,05) (табл. 4.1). Індекс САRО вважають більш інформативним критерієм інсулінорезистентності порівняно з індексом НОМА-IR, так як він відображає частку глюкози, яка надходить в клітини під дією інсуліну за умов інсулінорезистентності порівняно з оптимальними умовами дії інсуліну [392].

Отже, уже в ранні терміни вагітності у жінок з ожирінням погіршується постачання в клітини одного із головних енергетичних субстратів - глюкози. Варто зазначити, що в ранньому терміні вагітності не спостерігається суттєвих міжгрупових відмінностей інсулінорезистентності залежно від ступеня ожиріння.

Таким чином, у вагітних з ожирінням вже в ранні терміни гестації зменшується надходження глюкози в клітини порівняно з вагітними з фізіологічною масою тіла. Існуючі тісні взаємозв'язки між окремими видами метаболізму забезпечують підтримання стабільного рівня глюкози в крові, що характеризує активацію компенсаторних реакцій організму.

Головним механізмом, що включається при зниженні чутливості клітин до інсуліну у вагітних з ожирінням, є гіперінсулінемія. У досліджуваних групах вагітних з ожирінням І, ІІ та ІІІ ступенів концентрація інсуліну в плазмі крові достовірно підвищувалась в 2,3 та 2,1 і 2,2 разу відповідно (р?0,05), але при цьому не спостерігалось суттєвих відмінностей між групами вагітних з ожирінням різного ступеню; загалом рівень інсуліну у вагітних з ожирінням був достовірно вищим в 2,3 рази порівняно з контролем (р?0,05) (табл. 4.1).

Отже, у жінок з ожирінням інсулінорезистентність сполучається з підвищенням секреції інсуліну підшлунковою залозою вже в ранні терміни вагітності. У зв'язку з цим ми провели порівняльний аналіз вмісту інсуліну і глюкози в крові в ранні терміни вагітності. Представлені в таблиці 4.2 дані обґрунтовують висновок про те, що в ранні терміни гестації глікемія у досліджуваних групах вагітних підтримується на постійному рівні. Цьому сприяє підсилення функції підшлункової залози на тлі інсулінорезистентності, що відображає достовірне зростання кількості в-клітин підшлункової залози у вагітних з ожирінням відносно контрольного показника (табл. 4.2).

Таблиця 4.2

Концентрація інсуліну, глюкози в плазмі крові та відносна кількість (%) функціонуючих в-клітин підшлункової у вагітних залежно від ступеня ожиріння в ранні терміни гестації (М±m)

Примітка: * - вірогідність відмінностей показників груп вагітних з ожирінням та контрольної групи, р?0,05.

Отже, в ранні терміни вагітності, за наявності ожиріння, підсилюється секреція інсуліну, про що свідчить гіперінсулінемія.

Для підтвердження висновку про гіперфункцію в-клітин підшлункової залози ми розрахували показник, що характеризує відносне зростання кількості функціонуючих в-клітин у вагітних досліджуваних груп. Нами встановлено, що у вагітних з ожирінням І ступеня число функціонуючих в-клітин збільшилось на 235 %, у вагітних з ожирінням ІІ ступеня - на 374 % та у жінок з ожирінням ІІІ ступеня - на 274 %. Загалом кількість панкреатичних в-клітин у вагітних з ожирінням була достовірно більшою в 2,8 рази по відношенню до контролю, що характеризує напружену інкреторну функцію підшлункової залози (р?0,05) (табл. 4.2). Необхідно зауважити, що дослідженню вагітних з ожирінням ІІІ ступеня передував тривалий період прогресування інсулінорезистентності у зв'язку з максимальним зростанням маси тіла, що, можливо, сприяло ослабленню функціональної активності підшлункової залози порівняно з вагітними, у яких діагностували більш легкі ступені ожиріння.

4.1.2 Інсулінорезистентність і гіперінсулінемія у вагітних з ожирінням різного ступеня в пізні терміни гестації

Фізіологічна вагітність характеризується гіперметаболізмом, що пов'язано зі зростаючими енергетичними потребами організму матері та плоду [35].

Дослідження інсулінорезистентності у вагітних з ожирінням різного ступеня в ранні терміни гестації довели розвиток суттєвих порушень обміну вуглеводів, які проявились у підвищенні інсулінорезистентності, тобто зниженні чутливості клітин до інсуліну та активації функції в-клітин підшлункової залози, що привело до розвитку компенсаторної гіперінсулінемії (розділ 4.1.1). Отже, вагітність у жінок з ожирінням сполучається з патологічною інсулінорезистентністю, так як вона значно перевищує відповідні показники інсулінорезистентності у жінок з фізіологічною масою тіла та обмежує адаптивні можливості організму вагітних. Перебіг вагітності у жінок з ожирінням створює несприятливі умови із-за довготривалого впливу порушень обміну вуглеводів на тлі інсулінорезистентності, яка виникла в ранньому терміні гестації та погіршує надходження глюкози в інсулінзалежні тканини. У зв'язку з цим ми у обстежених жінок провели дослідження концентрації інсуліну, глюкози, показників інсулінорезистентності - індексів НОМА-ІR та САRO в пізні терміни гестації, результати яких відображає таблиця 4.3.

На відміну від раннього терміну гестації, у жінок з ожирінням І ступеня в пізні терміни вагітності спостерігалось зростання індексу НОМА-ІR на 64,2 % порівняно з контролем, хоча ці відмінності були не достовірними (р?0,05) (таблиця 4.3). У вагітних з ожирінням ІІ ступеня індекс НОМА-ІR достовірно перевищував на 171,6 % його значення в контрольній групі (р?0,05). У вагітних з ожирінням ІІІ ступеня індекс НОМА-ІR на 80,2 % був достовірно більший, ніж у жінок контрольної групи (р?0,05). Загалом індекс НОМА-ІR у вагітних з ожирінням в пізні терміни гестації був достовірно більший в 2 рази, ніж у жінок з фізіологічною масою тіла (р?0,05) (табл. 4.3).

Таблиця 4.3

Показники інсулінорезистентності у вагітних залежно від ступеня ожиріння в пізні терміни гестації (М±m)

Примітка: * - вірогідність відмінностей показників груп вагітних з ожирінням та контрольної групи, р?0,05.

Аналіз змін індексa САRO показує, що постачання глюкози в тканини у вагітних з ожирінням зменшується порівняно з контролем і досягає критично низьких значень у жінок з ожирінням ІІ ступеня, зменшуючись в 2,3 рази відносно контрольних величин (р?0,05). Отже, на тлі прогресування інсулінорезистентності в пізні терміни вагітності значно погіршуються умови постачання глюкози в інсулінзалежні тканини, що порушує їх енергозабезпечення. Такий стан вагітних супроводжується розвитком компенсаторної гіперінсулінемії: вміст інсуліну в крові у жінок з ожирінням І ступеня зростав в середньому в 1,5 рази (р?0,05), у жінок з ожирінням ІІ ступеня - в 2,6 рази (р?0,05), у жінок з ожирінням ІІІ ступеню - в 2,0 рази (р?0,05) та загалом у жінок з ожирінням - в 1,9 раз порівняно з контролем (р?0,05) (табл. 4.4). Розвиток гіперінсулінемії у вагітних з ожирінням є наслідком активації функції в-клітин підшлункової залози. За рахунок компенсаторної гіперінсулінемії у вагітних з ожирінням підтримується вміст глюкози в крові в межах норми, але у вагітних з ожирінням ІІІ ступеня відмічається достовірне зростання на 11,9 % вмісту глюкози в крові порівняно з раннім терміном гестації (р?0,05). Це означає, що у вагітних з тяжким ожирінням ІІІ ступеня знижуються компенсаторні можливості в-клітин підшлункової залози, внаслідок чого поступово підвищується рівень глікемії, тобто поступово розвивається метаболічна декомпенсація.

Таблиця 4.4

Концентрація інсуліну, глюкози в плазмі крові та відносна кількість (%) функціонуючих в-клітин підшлункової у вагітних залежно від ступеня ожиріння в пізні терміни гестації (М±m)

Примітка: * - вірогідність відмінностей показників груп вагітних з ожирінням та контрольної групи, р?0,05.

Таким чином, у жінок з ожирінням протягом вагітності, починаючи з раннього її терміну, значно погіршуються умови постачання глюкози в тканини, особливо в пізні терміни гестації, що зумовлено прогресуванням інсулінорезистентності, яка набуває патологічного характеру і призводить до розвитку енергетичної недостатності організму.

4.1.3 Гіперлептинемія як індуктор інсулінорезистентності у вагітних з ожирінням

Основним регулятором маси тіла та енергетичного гомеостазу організму є лептин, який відіграє важливу роль у розвитку ожиріння [84, 456]. З урахуванням положення, обґрунтованого О. В. Коркушко і співавторами [457] про те, що підвищений рівень лептину в плазмі крові є додатковим маркером інсулінорезистентності тканин при ожирінні, ми дослідили вміст лептину в крові вагітних з різним ступенем ожиріння.

Проведені нами дослідження свідчать, що ожиріння супроводжується достовірним зростанням в 1,7 рази вмісту лептину в плазмі крові у вагітних з ожирінням І ступеня, в 2 рази - при ожирінні ІІ ступеня, в 1,8 рази - у вагітних з ожирінням ІІІ ступеня та загалом у вагітних з різним ступенем ожиріння - в 1,8 раз у порівнянні з контрольною групою жінок (р?0,05) (табл. 4.5).

Припускають, що лептин може бути сполучною ланкою між жировою тканиною, яка продукує даний адипокін, та в-клітинами підшлункової залози [458]. Лептин гальмує транскрипцію гена інсуліну та секрецію гормону.

Отже, вагітність, ускладнена ожирінням, перебігає на тлі гіперлептинемії, тобто формування лептинорезистентності. Виходячи з уявлень про взаємодію багатьох факторів у розвитку інсулінорезистентності, ми припустили, що внесок лептину, який відображає ендокринну функцію адипоцитів, в розвиток інсулінорезистентності можна оцінити по співвідношенню «лептин/індекс CARO».

Нами встановлено збільшення співвідношення «лептин/індекс CARO» у вагітних з ожирінням І, ІІ та ІІІ ступенів, що свідчить про роль лептину в зниженні чутливості клітин до інсуліну (табл. 4.5). У вагітних з ожирінням І ступеня це співвідношення достовірно перевищувало в 3,1 рази, при ожирінні ІІ ступеня - в 3,8 рази та при ожирінні ІІІ ступеня - в 3,4 рази та загалом в 3,4 рази у порівнянні з відповідним показником у вагітних з фізіологічною масою тіла (р?0,05) (табл. 4.5). Отже, зростаючий темп секреції лептину у вагітних з ожирінням асоціюється з прогресуванням інсулінорезистентності і дозволяє стверджувати про його істотну роль у патогенезі зниження чутливості клітин до інсуліну. Механізм участі лептину в розвитку інсулінорезистентності не до кінця зрозумілий. У дослідженнях in vitro показано, що тривала експозиція клітин ендотелію до лептину викликає утворення небезпечного оксиданта пероксинітрита, який володіє ушкоджуючим впливом на клітини [459]. Хоча дослідження in vitro не завжди відображають складність патологічних змін в організмі, однак при наявності гіперлептинемії вони безперечно дозволяють судити про участь лептину в розвитку інсулінорезистентності.

Таблиця 4.5

Концентрація лептину в плазмі крові у вагітних з ожирінням різного ступеня та з фізіологічною масою тіла в ранні терміни гестації (М±m)

Примітка: * - вірогідність відмінностей показників груп вагітних з ожирінням та контрольної групи, р?0,05.

Про патогенетичну роль лептину у розвитку інсулінорезистентності опосередковано свідчить позитивний кореляційний зв'язок між його рівнем та кількістю функціонуючих в-клітин у вагітних з ожирінням в ранні терміни гестації (r=0,436, р?0,003) (рис. 4.1). Вважають, що лептин гальмує продукцію інсуліну шляхом впливу на гіпоталамічні центри та в-клітини підшлункової залози [460].

Таким чином, гіперлептинемія та лептинорезистентність роблять істотний внесок у прогресування інсулінорезистентності, що обмежує процеси адаптації організму і підвищує частоту ускладнень у вагітних з ожирінням в умовах зростаючих енергетичних потреб в пізні терміни вагітності.

Кореляційний аналіз (критерій Пірсона) взаємозв'язку між показниками метаболізму в ранні терміни вагітності в контрольній групі показав, що лептин взаємозв'язаний з ІМТ на початку вагітності (r=0,534, р?0,022) та в кінці вагітності (r=0,508, р?0,031), а також з вчСРП (r=0,494, р?0,037) та коефіцієнтом атерогенності (r=0,644, р?0,004).

Рис. 4.1. Кореляційний зв'язок між рівнем лептину та кількістю функціонуючих в-клітин у вагітних з ожирінням в ранні терміни гестації

У вагітних з ожирінням ІІІ ступеня індекси інсулінорезистентності сильно корелюють з масою тіла: індекс САRO - з масою тіла на початку вагітності (r=-0,891, р?0,017) та в кінці вагітності (r=-0,977, р?0,001); індекс НОМА-IR - з масою тіла в кінці вагітності (r=0,845, р?0,034); вміст інсуліну корелює з масою тіла на початку вагітності (r=0,801, р?0,056) та в кінці вагітності (r=0,894, р?0,016). Отже, в ранні терміни вагітності інсулінорезистентність у жінок з ожирінням прогресує залежно від маси тіла.

В пізньому терміні вагітності концентрація лептину у жінок з ожирінням І ступеня достовірно зростає на 59,2 % (р?0,05), у вагітних з ожирінням ІІ ступеня - на 107,6 % (р?0,05), у вагітних з ожирінням ІІІ ступеня - на 58,8 % (р?0,05) та загалом у вагітних з ожирінням - на 76,9 % (р?0,05). При цьому зростає співвідношення «лептин/iндекс CARO», тобто зберігається така ж закономірність, яка характерна для раннього терміну вагітності, і свідчить про суттєву роль лептину як індуктора інсулінорезистентності в прогресуванні зниженої чутливості клітин до інсуліну (табл. 4.6).

Таблиця 4.6

Концентрація лептину в плазмі крові у вагітних з ожирінням різного ступеня та з фізіологічною масою тіла в пізні терміни гестації (М±m)

Примітка: * - вірогідність відмінностей показників груп вагітних з ожирінням та контрольної групи, р?0,05.

В третьому триместрі в контрольній групі вагітних спостерігається тісний кореляційний зв'язок маси тіла з індексом САRO (r=-0,610, р?0,05).

Таким чином, у вагітних з ожирінням гіперлептинемія патогенетично зв'язана з розвитком інсулінорезистентності.

4.1.4 Дисбаланс в системі регуляції «кортизол/інсулін» у вагітних з ожирінням

Патогенетичну основу ожиріння і метаболічного синдрому складає інсулінорезистентність та обумовлені нею розлади внутрішньоклітинного метаболізму вуглеводів, ліпідів та білків. Головну роль у відповідності рівня метаболічних процесів з потребами організму відіграють гормони ендокринних залоз. Представляє інтерес взаємодія інсуліну з контрінсулярним гормоном кортизолом. Адипоцити відзначаються високою чутливістю до кортизолу [461]. Важливе питання про зміни співвідношення головних біорегуляторів метаболізму - інсуліну і кортизолу у вагітних з ожирінням різного ступеня не розкрите.

Ми поставили задачу - дослідити зміни балансу «кортизол/інсулін» у вагітних жінок з ожирінням.

Згідно нашим даним, співвідношення «кортизол / інсулін» у вагітних з фізіологічною масою тіла значно перевищувало даний показник у вагітних з ожирінням різного ступеня: при ожирінні І ступеня - в 1,5 рази; при ожирінні ІІ ступеня - в 3,3 рази та у жінок з ожирінням ІІІ ступеня - в 2,4 рази та загалом у вагітних з ожирінням - в 2,1 рази порівняно з контролем (табл. 4.7).

Кортизол - найбільш активний глюкокортикоїд, який здійснює контрінсулярний вплив: гальмує утилізацію глюкози в м'язовій тканині, активує процеси ліполізу в жировій тканині та підвищує вміст вільних жирних кислот в плазмі крові. О. Г. Резніков розглядає ожиріння як мультифакторну патологію, у розвитку якої провідну роль відіграє порушення нейроендокринної регуляції метаболізму [462]. В експерименті відтворена модель інсулінорезистентності за допомогою дексаметазону [182]. Приведені відомості про те, що у жінок репродуктивного віку, які страждають на ожиріння, спостерігається значне підвищення вмісту альдостерону в крові, але підтримується нормальний рівень кортизолу [281]. За даними А.Г. Коломійцевої і співавторів [101], у вагітних жінок з гестаційним ожирінням виявлена пряма залежність між ступенем ожиріння та рівнем інсуліну, але при цьому вміст кортизолу достовірно не відрізнявся від контролю.

Таблиця 4.7

Концентрація інсуліну, кортизолу в плазмі крові та співвідношення «кортизол / інсулін» у вагітних залежно від ступеня ожиріння в пізні терміни гестації (М±m)

Примітка: * - вірогідність відмінностей показників груп вагітних з ожирінням та контрольної групи, р?0,05.

Отримані нами результати дозволяють заключити, що в ініціації інсулінорезистентності у вагітних з ожирінням, можливо, певний внесок робить дисбаланс в системі регуляції метаболізму з участю гормонів інсуліну і кортизолу. Головну роль у розвитку інсулінорезистентності, вірогідно, відіграє гальмування рецепторного механізму передачі гормонального сигналу інсуліну. При аналізі взаємодії гормонів кортизолу та інсуліну в ґенезі інсулінорезистентності необхідно враховувати також особливості метаболізму глюкокортикоїдів в окремих тканинах. Показано, що існує тканинно-специфічний метаболізм кортизолу [463]. Локальна концентрація кортизолу змінюється незалежно від його рівня в гемоциркуляції і визначається активністю ферменту 11-в-гідроксистероїд-дегідрогенази (11-в-ГСД1), який перетворює кортизол в менш активний кортизон. При ожирінні гальмується активність 11-в-ГСД1 у печінці, але не в жировій тканині.

Таким чином, у вагітних жінок з ожирінням різного ступеня зростання гіперінсулінемії на тлі зменшення співвідношення «кортизол/інсулін», порівняно з контролем, відображає дисбаланс регуляції метаболізму та прогресування інсулінорезистентності як ключового механізму розвитку ожиріння швидше за рахунок зниження чутливості ...