Метаболічні порушення у вагітних з ожирінням різного ступеня, їх зв'язок з акушерськими ускладненнями та обґрунтування патогенетичної корекції

Коефіцієнт атерогенності в ранні терміни вагітності був достовірно підвищений у вагітних з ожирінням І ступеня та відзначався тенденцією до зростання у жінок з ожирінням ІІ та ІІІ ступеня (табл. 4.8).

Таким чином, вагітність у жінок з ожирінням супроводжується розвитком гіпертригліцеридемії, що дозволяє діагностувати дисліпідемію ІV типу вже в ранні терміни вагітності. З урахуванням гальмівного впливу тригліцеридів на чутливість клітин до інсуліну, можна вважати гіпертригліцеридемію одним із ланцюгів розвитку інсулінорезистентності у вагітних з ожирінням.

4.2.2 Характеристика ліпідного обміну та його зв'язок з інсулінорезистентністю у вагітних з ожирінням різного ступеня та з фізіологічною масою тіла в пізні терміни гестації

Результати досліджень показників обміну ліпідів в пізні терміни гестації представлені в таблиці 4.9. Вміст загального ХС у вагітних жінок з ожирінням та фізіологічною масою тіла в пізні терміни вагітності характеризується тенденцією до підвищення порівняно з раннім терміном вагітності (табл. 4.9). Визначення вмісту тригліцеридів в крові в пізні терміни вагітності показало, що його рівень достовірно підвищувався у вагітних з різними ступенями ожиріння: при І ступені - в 1,7 рази, при ІІ ступені - в 2,1 рази, при ІІІ ступені - в 1,9 рази та загалом у вагітних з різними ступенями ожиріння - в 1,9 рази (р?0,05) у порівнянні з контролем (табл. 4.9). У вагітних з фізіологічною масою тіла як в ранній, так і в пізній терміни вагітності вміст тригліцеридів в крові практично не змінювався. Ця частина наших досліджень узгоджується з результатами роботи інших авторів [465]. При порівнянні рівня тригліцеридів в ранні і пізні терміни у вагітних з ожирінням відмічається прогресування гіпертригліцеридемії в третьому триместрі: у вагітних з ожирінням І ступеня - на 17,3 %, у вагітних з ожирінням ІІ ступеня - на 35,9 % та у жінок з ожирінням ІІІ ступеня - на 49,7 % (табл. 4.8 та 4.9). Слід також відмітити, що в пізні терміни вагітності спостерігалось подальше зростання показника катаболізму ЛПДНЩ (співвідношення «ЛПДНЩ/ЗХС»), яке становило 2,1 проти 1,4 в ранньому терміні гестації. Такий характер змін гіпертригліцеридемії та показника катаболізму ЛПДНЩ протягом вагітності у жінок з ожирінням характеризує прогресування атерогенного потенціалу організму, що несприятливо впливає на перебіг вагітності.

Отже, інсулінорезистентність у вагітних жінок з ожирінням в пізні терміни гестації, як і в ранні терміни, сполучається з гіпертригліцеридемією. За умов інсулінорезистентності і зниження ліпогенезу активуються процеси ліполізу в жировій тканині з вивільненням підвищеної кількості жирних кислот, надлишок яких гепатоцити використовують для синтезу тригліцеридів, що транспортуються у складі ЛПДНЩ. Нами виявлено, що у вагітних з тяжким ожирінням ІІІ ступеня показник інсулінорезистентності індекс НОМА-IR сильно корелює з вмістом тригліцеридів (r=0,810, р?0,05). Отже, прогресування інсулінорезистентності відображає зростання гіпертригліцеридемії та підвищення рівня ЛПДНЩ, що доводить високу інформативність даних ліпідних маркерів інсулінорезистентності, як простих і економічних критеріїв інсулінорезистентності, порівняно з індексом НОМА-IR.

У жінок з ожирінням ІІ ступеня лептин сильно корелює з масою тіла на початку вагітності (r=0,880, р?0,05) та в кінці вагітності (r=0,900, р?0,05), а також з концентрацією тригліцеридів (r=-0,710, р?0,05), що є свідченням участі гіперлептинемії в механізмі розвитку дисліпідемії у жінок з ожирінням.

Таблиця 4.9

Характеристика показників ліпідного обміну у вагітних з ожирінням різного ступеня та з фізіологічною масою тіла в пізні терміни гестації (М±m)

Показники	Вагітні з ожирінням І ступеня (n=31)	Вагітні з ожирінням ІІ ступеня (n=23)	Вагітні з ожирінням ІІІ ступеня (n=29)	Загалом вагітні з ожирінням І-ІІІ ступеня (n=82)	Контрольна група вагітних (n=32)
Тригліцериди, ммоль/л	1,90±0,19*	2,46±0,31*	2,23±0,14*	2,17±0,12*	1,15±0,08
ХС ЛПДНЩ, ммоль/л	0,57±0,07*	0,78±0,16*	0,71±0,08*	0,68±0,06*	0,30±0,02
Загальний ХС, ммоль/л	6,36±0,27	6,15±0,45	5,89±0,25	6,13±0,18	5,63±0,27

Примітка: * - вірогідність відмінностей показників груп вагітних з ожирінням та контрольної групи, р?0,05.

Таким чином, порушення обміну ліпідів у вагітних з ожирінням в пізні терміни характеризується гіпертригліцеридемією, яка тісно пов'язана з інсулінорезистентністю, лептинорезистентністю і здатна при прогресуванні поглиблювати зниження чутливості тканин до інсуліну.

4.3 Значення ліпідних маркерів в оцінці інсулінорезистентності у вагітних з ожирінням різного ступеня

Гіпертригліцеридемія, як найбільш відповідальний механізм розвитку атерогенних змін в організмі, є незалежним від вмісту загального холестерину, ЛПНЩ та ЛПВЩ чинником атерогенезу [466, 467].

Загальноприйнятими критеріями інсулінорезистентності є індекс НОМА-ІR та індекс САRO, які визначають на основі глюкозо-інсулінових параметрів. Враховуючи універсальний характер впливу інсуліну на всі види метаболізму, в тому числі ліпідного, ми поставили за мету визначити можливість використання ліпідних біомаркерів для діагностики інсулінорезистентності у вагітних жінок з ожирінням. Для цього ми співставили загальновизнані індекси НОМА-ІR і САRO з ліпідним спектром крові у обстежених вагітних з ожирінням (табл. 4.10).

Таблиця 4.10

Індекси інсулінорезистентністі у вагітних залежно від ступеня ожиріння в ранні терміни гестації (М±m)

Показники	Вагітні з ожирінням І ступеня (n=78)	Вагітні з ожирінням ІІ ступеня (n=35)	Вагітні з ожирінням ІІІ ступеня (n=9)	Загалом вагітні з ожирінням І-ІІІ ступеня (n=122)	Контрольна група вагітних
Маса тіла	80,93±0,94*	91,87±1,96*	103,17±4,75*,#	85,71±1,09*	62,15±1,42 (n=31)
Індекс НОМА-ІR	4,14±0,51*	3,74±0,44*	4,10±1,68*	4,02±0,37*	1,70±0,23 (n=31)
Індекс САRO	0,33±0,03*	0,31±0,03*	0,32±0,06*	0,32±0,02*	0,61±0,06 (n=31)
Тригліцериди, ммоль/л	1,62±0,09*	1,81±0,14*	1,49±0,10*	1,66±0,07*	1,16±0,11 (n=30)
Співвідношення «ТГ/ЛПВЩ»	1,13±0,07*	1,24±0,10*	0,92±0,08#	1,14±0,05*	0,74±0,09 (n=30)
Співвідношення «ЛПДНЩ / ЛПВЩЧ100»	51,26±3,17*	56,15±4,60*	41,96±3,45#	51,99±2,44*	33,60±3,65 (n=30)

Примітки: * - вірогідність відмінностей показників груп вагітних з ожирінням та контрольної групи, р?0,05;

# - вірогідність відмінностей між показниками вагітних з ІІ та ІІІ ступенем ожиріння, р?0,05.

Досить інформативними показниками обміну ліпідів, які зростають у вагітних з ожирінням залежно від ступеня тяжкості та змінюються паралельно з показниками інсулінорезистентності - індексами НОМА-ІR та САRO, є рівень тригліцеридів, співвідношення «ТГ/ЛПВЩ» та «ЛПДНЩ/ЛПВЩЧ100» (табл. 4.10).

На підставі універсальної ролі інсуліну в регуляції всіх видів обміну речовин та отриманих нами даних про паралелізм змін характерних для вагітних з ожирінням - гіпертригліцеридемії та підвищення вмісту ЛПДНЩ, які реалізують енергозабезпечення клітин, ми вважаємо обґрунтованим використання ліпідних маркерів в якості скринінгових критеріїв інсулінорезистентності, а саме: 1) підвищеного рівня тригліцеридів в крові; 2) зростання співвідношення «ТГ/ЛПВЩ»; 3) підвищення ліпідного індексу інсулінорезистентності - співвідношення «ЛПДНЩ/ЛПВЩЧ100».

Зазначені зміни ліпідних маркерів у вагітних з ожирінням відображають не тільки вираженість інсулінорезистентності, але характеризують також підсилення атерогенного потенціалу організму, так як характеризують переважання синтезу атерогенних ліпідів над продукцією ліпідів з антиатерогенним впливом.

Аналіз клінічного значення факторів ризику атеросклерозу показав, що вміст ХС ЛПВЩ в 8 раз більш інформативний, а ХС ЛПДНЩ - в 4 рази більш чутливий тест, чим рівень загального ХС крові [468].

В пізні терміни вагітності вміст тригліцеридів в сироватці крові закономірно підвищувався у вагітних з ожирінням І ступеня в 1,7 раз (р?0,05), у вагітних з ожирінням ІІ ступеня - в 2,1 раз (р?0,05), у жінок з ожирінням ІІІ ступеня - в 1,9 раз (р?0,05) та загалом у вагітних з ожирінням - в 1,9 раз порівняно з контрольною групою вагітних (р?0,05) (табл. 4.11).

Отже, серед показників ліпідного обміну в якості скринінгових маркерів інсулінорезистентності в ранні терміни гестації правомірно використовувати рівень тригліцеридів в сироватці крові, співвідношення «ТГ/ЛПВЩ» і «ЛПДНЩ/ЛПВЩЧ100». Молекулярною основою взаємозв'язку зазначених показників з інсулінорезистентністю є синергічний інгібуючий вплив атерогенних ліпопротеїнів на поглинання глюкози тканинами, що доведено в дослідженнях in vitro [469].

Таблиця 4.11

Індекси інсулінорезистентністі у вагітних залежно від ступеня ожиріння в пізні терміни гестації (М±m)

Показники	Вагітні з ожирінням І ступеня	Вагітні з ожирінням ІІ ступеня	Вагітні з ожирінням ІІІ ступеня	Загалом вагітні з ожирінням І-ІІІ ступеня	Контрольна група вагітних
Індекс маси тіла, кг/м2	30,64±0,28* (n=73)	36,04±0,34* (n=38)	41,48±0,54* (n=37)	34,74±0,43 (n=148)	25,33±0,27 (n=70)
Індекс НОМА-ІR	4,22±1,48 (n=16)	6,98±1,52* (n=13)	4,63±0,68* (n=15)	5,18±0,75* (n=44)	2,57±0,42 (n=21)
Індекс САRO	0,32±0,04 (n=16)	0,19±0,03* (n=13)	0,31±0,07* (n=15)	0,28±0,03* (n=44)	0,43±0,05 (n=21)
Тригліцериди, ммоль/л	1,90±0,19* (n=31)	2,46±0,31* (n=23)	2,23±0,14* (n=29)	2,17±0,12* (n=82)	1,15±0,08 (n=32)

Примітка: * - вірогідність відмінностей показників груп вагітних з ожирінням та контрольної групи, р?0,05.

ЛПДНЩ, які є транспортною формою тригліцеридів, також здатні гальмувати продукцію інсуліну в-клітинами підшлункової залози. Дисліпідемія є компонентом ожиріння та метаболічного синдрому і визнана фактором ризику розвитку серцево-судинних захворювань. Патогенетична значущість дисліпідемії та індексу НОМА-ІR щодо ризику розвитку серцево-судинних захворювань співпадає, що підтверджують дані, згідно яким підвищення індексу НОМА-ІR на 1 ОД супроводжується підвищенням ризику серцево-судинної патології на 5,4 % [470].

Показано, що вплив інсуліну на адипоцити залежить від їх розміру. Адипоцити з підвищеним вмістом тригліцеридів (діаметр ? 80 мкм) відзначаються меншою чутливістю до інсуліну, чим клітини невеликого діаметру [471].

Кореляційний зв'язок тригліцеридів з масою тіла в ранній термін вагітності простежується в контрольній групі жінок (r=0,486, р?0,041). Індекс інсулінорезистентності - співвідношення «ЛПДНЩ/ЛПВЩЧ100» корелює з вмістом тригліцеридів (r=0,968, р?0,0001), з коефіцієнтом атерогенності (r=0,700, р?0,001), з лептином (r=0,683, р?0,002) та показником системного запалення вчСРП (r=0,516, р?0,028).

У вагітних з ожирінням І ступеня в ранньому терміні гестації співвідношення «ЛПДНЩ/ЛПВЩЧ100» сильно корелює з коефіцієнтом атерогенності (r=0,731, р?0,0001) (рис. 4.2), а також з вмістом лептину (r=0,555, р?0,005) (рис. 4.3).

Рис. 4.2 Кореляційний зв'язок співвідношення «ЛПДНЩ/ЛПВЩЧ100» з коефіцієнтом атерогенності у вагітних з ожирінням І ступеня в ранній термін вагітності

У вагітних з ожирінням ІІ ступеня вміст тригліцеридів в першому триместрі сильно корелює з іншим показником інсулінорезистентності - співвідношенням «ЛПДНЩ/ЛПВЩЧ100» (r=0,935, р?0,0001) (рис. 4.4), а в третьому триместрі - з індексом САRO (r=-0,730, р?0,05), рівнем лептину (r=-0,710, р?0,05), а також з активністю ферменту холестазу ГГТП (r=-0,720, р?0,05) та АсАТ (r=-0,740, р?0,05). В третьому триместрі рівень тригліцеридів у вагітних з ожирінням ІІІ ступеня тісно зв'язаний з масою тіла (r=0,760, р?0,05) та індексом НОМА-ІR (r=0,810, р?0,05).



Рис. 4.3 Кореляційний зв'язок співвідношення «ЛПДНЩ/ЛПВЩЧ100» з лептином у вагітних з ожирінням І ступеня в ранній термін вагітності

Рис. 4.4 Кореляційний зв'язок співвідношення «ЛПДНЩ/ЛПВЩЧ100» з вмістом тригліцеридів в сироватці крові у вагітних з ожирінням ІІ ступеня в ранній термін вагітності

Таким чином, з урахуванням кореляційних зв'язків рівня тригліцеридів в сироватці крові та співвідношення «ЛПДНЩ/ЛПВЩЧ100» з масою тіла вагітних, показниками інсулінорезистентності (індекси НОМА-ІR, САRO) та лептину ліпідні маркери - гіпертригліцеридемію та співвідношення «ТГ/ЛПВЩ» і «ЛПДНЩ/ЛПВЩЧ100» можна пропонувати в якості інформативних скринінгових критеріїв діагностики інсулінорезистентності (без дослідження вмісту інсуліну) як в ранні, так і в пізні терміни гестації.

4.4 Вміст сечової кислоти в сироватці крові у вагітних з ожирінням

Гіперурикемію розглядають як високочутливий тест ушкодження клітин in vivo [78], предиктор розвитку та складову частину метаболічного синдрому [472]. Сечова кислота може викликати дисфункцію ендотелію.

У жінок репродуктивного віку гіперурикемія та подагра зустрічаються рідко і стають переважно маніфестними у постменопаузальний період, що пояснюють впливом естрогенів на канальцеву екскрецію уратів [473].

Вважають, що концентрація сечової кислоти в сироватці крові тісно пов'язана зі ступенем ожиріння [474]. Частота розвитку метаболічного синдрому у хворих на подагру в два рази перевищує рівень захворюваності в загальній популяції. Фізіологічна вагітність супроводжується зростанням гломерулярної фільтрації та збільшенням екскреції сечової кислоти з сечею [475].

Ми поставили за мету - оцінити можливі зміни вмісту сечової кислоти в сироватці крові та його сполучення з іншими метаболічними показниками у вагітних за наявності ожиріння.

Нами встановлено, що загалом у вагітних з ожирінням рівень сечової кислоти в крові достовірно був більший на 11,5 %, ніж у вагітних з фізіологічною масою тіла (р?0,05). При цьому не спостерігається суттєвих міжгрупових відмінностей вмісту сечової кислоти в сироватці крові (табл. 4.12). У жінок з ожирінням відмічається позитивний кореляційний зв'язок між рівнем інсуліну і сечової кислоти (ф=0,206, р=0,047). Згідно даним літератури, розвитку гіперурикемії сприяє хронічна гіперінсулінемія [476, 477].

Звертає на себе увагу позитивний кореляційний взаємозв'язок сироваткової сечової кислоти з концентрацією С-реактивного протеїна (r=0,298, р=0,047) та рівнем ІЛ-6 в сироватці крові (r=0,301, р=0,045), що, ймовірно, є свідченням участі сечової кислоти в механізмі розвитку запальних змін у вагітних з ожирінням. Можливо, при ожирінні за умов системного запалення, ініційованого макрофагальною інфільтрацією жирової тканини, сечова кислота виконує антиоксидантну, тобто захисну роль [478].

Таблиця 4.12

Вміст сечової кислоти у вагітних з ожирінням різного ступеня в ранні та пізні терміни гестації (М±m)

Показники	Вагітні з ожирінням І ступеня	Вагітні з ожирінням ІІ ступеня	Вагітні з ожирінням ІІІ ступеня	Загалом вагітні з ожирінням І-ІІІ ступеня	Контрольна група вагітних
Сечова кислота в ранні терміни гестації, ммоль/л	258,1±9,0 (n=25)	274,7±17,8 (n=15)	247,5±9,3 (n=6)	262,1±7,7* (n=46)	235,1±10,9 (n=21)
Сечова кислота в пізні терміни гестації, ммоль/л	234,8±9,5 (n=31)	257,8±18,0 (n=22)	255,3±12,9 (n=29)	248,2±7,5 (n=82)	246,0±12,1 (n=32)

Примітка: * - вірогідність відмінностей показників груп вагітних з ожирінням та контрольної групи, р?0,05.

В пізні терміни вагітності у жінок з ожирінням різного ступеня та загалом в групі вагітних з ожирінням не спостерігалось змін вмісту сечової кислоти в сироватці крові порівняно з контролем (табл. 4.12).

Варто зазначити, що питання про те, який рівень сечової кислоти вважати гіперурикемією, до цих пір залишається відкритим [479].

Згідно досліджень Н. М. Гуріної і співавт. [480], існує два типи порушень обміну пуринових основ: нормо- та гіперурикемічний, що залежить від співвідношення продукції та екскреції з сечею сечової кислоти. Можливо, вагітність у жінок з ожирінням характеризується саме нормоурикемічним характером обміну пуринових основ. Але це припущення потребує подальших досліджень, в яких необхідно співставити продукцію та екскрецію сечової кислоти, що дозволить розширити уявлення про особливості обміну пуринових нуклеотидів у вагітних з ожирінням.

Таким чином, у вагітнних з ожирінням в ранньому терміні гестації підвищується вміст сечової кислоти в сироватці крові, який позитивно корелює з гіперінсулінемією та показниками системного запалення, що характеризує патогенетичний взаємозв'язок між обміном пуринових основ та розвитком системного запалення.

4.5 Стан печінки у вагітних жінок з ожирінням різного ступеня в ранні та пізні терміни гестації

Складовим компонентом ожиріння і МС є стеатоз або неалкогольна жирова хвороба печінки [263]. Стеатоз спостерігається у 93% обстежених осіб з ожирінням. Вважають, що ініціальну роль в його патогенезі відіграє інсулінорезистентність [240, 481, 482]. Гепатоцити відносяться до клітин-мішеней, чутливих до біологічної дії інсуліну [244].

Показники, що характеризують стан печінки обстежених нами вагітних з ожирінням різного ступеня, наведено в таблиці 4.13.

Активність органоспецифічного ферменту печінки АлАТ в сироватці крові у вагітних з ожирінням І ступеня майже не відрізнялась від показника контрольної групи жінок. При збільшенні ступеня ожиріння спостерігалось достовірне підвищення активності АлАТ: у жінок з ІІ ступенем ожиріння - на 11,2 % був вищим, чим в контролі (р?0,05); у жінок з ІІІ ступенем ожиріння - на 11,8 % перевищував контрольний показник, хоча не відзначався достовірною відмінністю (табл. 4.13). В досліджуваних групах вагітних з ожирінням загалом спостерігалось зростання активності АсАТ та коефіцієнта де Рітіса, порівняно з контрольною групою жінок (р?0,05) (табл. 4.13).

Активність ГГТП характеризувалась тенденцією до зростання у вагітних з ожирінням (табл. 4.13). Відмічають, що активність даного ферменту при неалкогольній жировій хворобі підвищується рідко [482].

Підвищення вмісту тригліцеридів в крові у вагітних з ожирінням тісно пов'язано з вивільненням жирних кислот із жирової тканини внаслідок активації ліполізу на тлі інсулінорезистентності. Так як в периферичних тканинах утилізація жирних кислот знижена, ВЖК використовуються для синтезу в печінці ендогенних тригліцеридів, які входять до складу ЛПДНЩ. Елімінація ЛПДНЩ із кровоносного русла регулюється ліпопротеїновою ліпазою, активність якої контролюється вмістом інсуліну в крові. Синтез ЛПВЩ, які є транспортною формою фосфоліпідів, є більш вразливим процесом в печінці, так як залежить від наявності ліпотропних факторів. Запропонований нами показник інсулінорезистентності - співвідношення «ЛПДНЩ/ЛПВЩЧ100» достовірно збільшився у вагітних з ожирінням І та ІІ ступенів і відображає відносно більш інтенсивний синтез ЛПДНЩ порівняно з ЛПВЩ, що свідчить про розвиток інсулінорезистентності в гепатоцитах.

Таким чином, на підставі змін ряду показників (АлАТ, АсАТ, ТГ, «ЛПДНЩ/ЛПВЩЧ100») можна стверджувати, що в ранні терміни гестації у вагітних з ожирінням І та ІІ ступеня виникають порушення метаболічних процесів в печінці, ініційованих інсулінорезистентністю.

Таблиця 4.13

Показники гепатобіліарної системи у вагітних з ожирінням різного ступеня та з фізіологічною масою тіла в ранні терміни гестації (М±m)

Показники	Вагітні з ожирінням І ступеня (n=77)	Вагітні з ожирінням ІІ ступеня (n=35)	Вагітні з ожирінням ІІІ ступеня (n=9)	Загалом вагітні з ожирінням І-ІІІ ступеня (n=121)	Контрольна група вагітних (n=30)
АлАТ, ОД/л	16,75±0,67	19,60±0,97*	20,89±4,86	17,88±0,63	17,63±1,13
АсАТ, ОД/л	15,99±0,53	17,91±0,92*	16,56±1,95	16,59±0,46*	14,53±0,90
Коефіцієнт де Рітіса	1,01±0,03*	0,95±0,05	0,89±0,08	0,98±0,03*	0,86±0,04
ГГТП, ОД/л	18,26±0,95	19,80±1,55	17,89±2,38	18,68±0,77	16,47±1,06
Тригліцериди, ммоль/л	1,62±0,09*	1,81±0,14*	1,49±0,10*	1,66±0,07*	1,16±0,11
ХС ЛПДНЩ, ммоль/л	0,74±0,04*	0,82±0,06*	0,67±0,04#	0,76±0,03*	0,52±0,05
ЛПДНЩ/ ЛПВЩЧ100	51,26±3,17*	56,15±4,60*	41,96±3,45#	51,99±2,44*	33,60±3,65

Примітка: * - вірогідність відмінностей показників груп вагітних з ожирінням та контрольної групи, р?0,05;

# - вірогідність відмінностей між показниками вагітних з ІІ та ІІІ ступенем ожиріння, р?0,05.

В пізній термін вагітності у жінок з різним ступенем ожиріння спостерігалось зростання вмісту тригліцеридів та ЛПДНЩ в сироватці крові (табл. 4.14), що відображає підвищення ендогенного синтезу тригліцеридів в гепатоцитах і може бути проявом підсилення ліполізу в адипоцитах за умов інсулінорезистентності та активації синтезу гепатоцитами ЛПДНЩ, які транспортують ендогенні тригліцериди.

Кореляційний зв'язок вмісту тригліцеридів з активністю АлАТ в пізні терміни вагітності (r=-0,402, р?0,031) може свідчити про активацію глюконеогенезу, направлену на підтримання глікемії та покращення енергетичного забезпечення клітин основними джерелами енергії.

Таблиця 4.14

Показники стану печінки у вагітних з ожирінням різного ступеня та з фізіологічною масою тіла в пізні терміни гестації (М±m)

Показники	Вагітні з ожирінням І ступеня	Вагітні з ожирінням ІІ ступеня	Вагітні з ожирінням ІІІ ступеня	Загалом вагітні з ожирінням І-ІІІ ступеня	Контрольна група вагітних
АлАТ, ОД/л	22,72±3,02 (n=25)	18,77±4,29 (n=13)	14,81±2,90 (n=16)	19,43±1,96 (n=54)	27,19±5,12 (n=32)
АсАТ, ОД/л	19,44±1,45 (n=25)	18,77±4,29 (n=13)	14,81±2,90 (n=16)	17,43±0,91 (n=54)	19,75±1,64 (n=32)
Коефіцієнт де Рітіса	1,26±0,15 (n=25)	1,06±0,09 (n=13)	1,15±0,08 (n=16)	1,16±0,07 (n=54)	1,10±0,06 (n=32)
ГГТП, ОД/л	13,16±1,16 (n=31)	16,45±2,38 (n=22)	12,45±1,09 (n=29)	13,79±0,87 (n=82)	12,84±1,41 (n=32)
Тригліцериди, ммоль/л	1,90±0,19* (n=31)	2,46±0,31* (n=23)	2,23±0,14* (n=29)	2,17±0,12* (n=82)	1,15±0,08 (n=32)
ХС ЛПДНЩ, ммоль/л	0,57±0,07* (n=31)	0,78±0,16* (n=23)	0,71±0,08* (n=29)	0,68±0,06* (n=82)	0,30±0,02 (n=32)

Примітка: * - вірогідність відмінностей показників груп вагітних з ожирінням та контрольної групи, р?0,05.

Загалом зростання вмісту тригліцеридів в крові в пізні терміни гестації порівняно з ранніми та підвищення вмісту ЛПДНЩ, вірогідно, характеризує погіршення стану печінки із-за можливого надмірного накопичення в гепатоцитах тригліцеридів, розвитку стеатозу та підсилення атерогенного потенціалу вагітних з ожирінням.

4.6 Взаємозв'язок акушерської патології з метаболічними порушеннями у жінок з ожирінням різного ступеня

Для визначення взаємозв'язку між метаболічними порушеннями і розвитком акушерської патології у жінок з ожирінням ми використали кореляційний аналіз. Кореляції між двома перемінними оцінювались за допомогою критеріїв Спірмена (R) і Кендалла (ф), результати якого представлені в таблиці 4.15.

Зростання частоти невиношування вагітності у жінок з ожирінням І ступеня позитивно корелює з активністю АлАТ, який забезпечує глюконеогенез під впливом глюкокортикоїдів, що може свідчити про вплив інсулінової резистентності гепатоцитів (яка проявляється у вигляді стеатозу) на перебіг вагітності. Не випадковою є участь кортизолу та в-клітин підшлункової залози у механізмі виникнення плацентарної дисфункції, що підтверджують сильні кореляційні зв'язки між ними (табл. 4.15), так як гормони інсулін і кортизол відіграють вирішальну роль у регуляції глікемії.

Коефіцієнт де Рітіса негативно корелює з частотою пізнього гестозу і цей взаємозв'язок відображає участь обох ферментів (АсАТ/АлАТ) у забезпеченні стійкого рівня глюкози, біоенергетики та підтриманні гомеостазу організму. Як маркер інсулінорезистентності та адипоцитарної дисфункції рівень лептину негативно корелює з загрозою передчасних пологів (табл. 4.15), що характеризує складні зміни в жировій тканині при ожирінні у зв'язку з продукцією великої кількості біологічно активних речовин.

Збільшення індекса НОМА-IR та компенсаторная гіперінсулінемія у вагітних з ожирінням І ступеня позитивно корелюють з порушенням біоценозу пологових шляхів; індекс САRО також пов'язаний негативним зв'язком з даним ускладненням - такі зміни загалом характеризують зниження протиінфекційного імунітету і знаходять пояснення у недостатньому постачанні глюкози у фагоцитуючі клітини на фоні інсулінорезистентності.

У вагітних з ожирінням ІІ ступеня простежується позитивний кореляційний зв'язок між зростанням частоти плацентарної дисфункції і загрози раннього самовільного викидня з активністю АлАТ, що, можливо, відображає роль порушення функції печінки та його наслідків у ґенезі даних ускладнень вагітності. Варто зазначити, що АлАТ як маркер ушкодження гепатоцитів зберігає своє значення як при ожирінні І, так і при ожирінні ІІ ступеня (табл. 4.15).

Звертає на себе увагу участь порушень обміну ліпідів - гіпертригліцеридемії та гіперліпопротеїнемії (за рухунок ЛПДНЩ), а також дисбалансу репродуктивних гормонів з відносним зниженням продукції прогестерону у зростанні частоти невиношування вагітності та порушенні біоценозу пологових шляхів. Можливу роль у розвитку даних ускладнень вагітності відіграє не тільки атерогенна ситуація, але й негативний вплив на фетоплацентарну систему, що об'єктивізують морфофункціональні зміни та показники NO-регулюючої системи у вагітних з ожирінням ІІ ступеня.

Закономірним є тісний кореляційний зв'язок між рівнем вчCРП і частотою пізнього гестозу. Він відображає роль системного запалення у механізмі розвитку даного ускладнення, оскільки вчСРП є золотим стандартом оцінки системної запальної відповіді організму на вплив патогенних чинників та макрофагальну інфільтрацію жирової тканини.

У вагітних з ожирінням ІІІ ступеня показники обміну вуглеводів (рівень глюкози, інсуліну, індекс САRО, перанапруження в-клітин), а також вміст кортизолу найбільш тісно взаємозв'язані з асфіксією новонароджених. Такі кореляційні зв'язки відображають послаблення адаптаційних можливостей матері із-за недостатнього енергетичного забезпечення організму. Це положення підтверджує також позитивний кореляційний зв'язок між активністю АсАТ і частотою загрози раннього викидня та дистреса плода під час вагітності, так як АсАТ вважають головним ферментом метаболізму, який взаємодіє з енергетичним циклом Кребса і забезпечує біоенергетику тіла [483].

Лептин як індуктор інсулінорезистентності проявляє сильний позитивний зв'язок з захворюваннями системи дихання (головним чином гострі респіраторні захворювання), що знаходить пояснення у зниженні протиінфекційної резистентності організму вагітних з ожирінням (табл. 4.15).

Для підтримання гомеостазу вагітних необхідна перебудова метаболічних процесів, одним із проявів якої є фізіологічна інсулінорезистентність. Складність адаптації вагітних з ожирінням полягає в тому, що «на старті» вагітності має місце комплекс метаболічних порушень (патологічна інсулінорезистентність, дислепідемія), які обтяжують її перебіг. Цьому сприяє новий тип адипоцитарної регуляції, оскільки жирова тканина, по-перше, є ендокринним органом, який продукує біля трьох десятків адипокінів, а по-друге, є об'єктом макрофагальної інфільтрації та розвитку системного запалення.

В літературі майже відсутній системний аналіз метаболічних процесів у вагітних залежно від ступеня тяжкості ожиріння.

Нами встановлено, що у вагітних з ожирінням, на відміну від жінок з фізіологічною масою тіла, виникає патологічна інсулінорезистентність і компенсаторна гіперінсулінемія, які залежать від ступеня ожиріння і прогресують протягом вагітності. На тлі тяжкого ожиріння ІІІ ступеня вагітність характеризується зростанням рівня глюкози в крові в пізні терміни гестації, порівняно з ранніми, що може бути початком метаболічної декомпенсації, характерної для ЦД-2.

Таблиця 4.15

Результати кореляційного аналізу взаємозв'язків метаболічних показників з акушерськими ускладненнями у вагітних з ожирінням І, ІІ та ІІІ ступенів

Метаболічні показники	Акушерські ускладнення	Коефіцієнт кореляції Спірмена (R) і Кендалла (ф)	р
Вагітні з ожирінням І ступеня
% в-клітин підшлункової залози	Плацентарна дисфункція	R=0,624	р?0,05
Лептин	Загроза передчасних пологів	R=-0,561	р?0,05
АлАТ	Загроза пізнього викидня	R=0,408	р?0,05
Коефіцієнт де Рітіса	Пізній гестоз	ф=-0,408	р?0,05
Індекс НОМА-IR	Порушення біоценозу пологових шляхів	R=0,721	р?0,05
Індекс САRО	Порушення біоценозу пологових шляхів	R=-0,627	р?0,05
Інсулін	Порушення біоценозу пологових шляхів	R=0,689	р?0,05
Кортизол	Плацентарна дисфункція	R=0,732	р?0,05
Вагітні з ожирінням ІІ ступеня
АлАТ	Загроза раннього викидня Плацентарна дисфункція	R=0,636 ф=0,453	р?0,05 р?0,05
Тригліцериди	Загроза раннього викидня	R=0,582	р?0,05
ЛПДНЩ	Загроза пізнього викидня Порушення біоценозу пологових шляхів	R=0,515 R=0,705	р?0,05 р?0,05
Коефіцієнт де Рітіса	Плацентарна дисфункція Порушення біоценозу пологових шляхів	R=-0,592 R=0,634	р?0,05 р?0,05
Прогестерон	Загроза раннього викидня	R=-0,634	р?0,05
Естрадіол	Загроза пізнього викидня	R=-0,592	р?0,05
вчСРП	Пізній гестоз	R=0,573
Вагітні з ожирінням ІІІ ступеня
Глюкоза	Асфіксія новонароджених	ф=0,423	р?0,05
Індекс САRО	Асфіксія новонароджених	ф=-0,421	р?0,05
% в-клітин підшлункової залози	Асфіксія новонароджених	ф=-0,459	р?0,05
Інсулін	Асфіксія новонароджених	ф=-0,383	р?0,05
Кортизол	Асфіксія новонароджених Гострі респіраторні захворювання	ф=-0,383 ф=0,469	р?0,05 р?0,05
АсАТ	Загроза раннього викидня Дистрес плода під час вагітності	ф=0,514 ф=0,460	р?0,05 р?0,05
Лептин	Захворювання дихальної системи	ф=0,756	р?0,05
Естрадіол	Пізній гестоз	ф=0,655	р?0,05

Зниження чутливості клітин до інсуліну у вагітних з ожирінням, про що свідчать зміни показників інсулінорезистентності - індексів НОМА-IR i CARO, відображає зменшення в середньому вдвічі частки глюкози, яка потрапляє у клітини через контрольовані інсуліном транспортні системи ГЛЮТ-4. За цих умов, при недостатності основного енергетичного субстрату - глюкози, підвищується вміст в крові тригліцеридів, які виконують енергетичну роль, але одночасно чинять атерогенну дію і є основою розвитку гіперліпопротеїнемії ІV типу, яка відзначається високим атерогенним потенціалом. До цього треба додати здатність вільних жирних кислот роз'єднувати процеси тканинного дихання та синтезу АТФ, тобто знижувати енергоутворення в тканинах.

Адипоцитарний гормон лептин, вміст якого зростає залежно від ступеня ожиріння, а також підвищення співвідношення «лептин/індекс CARO» свідчать про участь лептину у зниженні чутливості клітин до інсуліну у вагітних з ожирінням.

Аналіз взаємозв'язку метаболічних змін з акушерською патологією свідчить про участь порушень обміну вуглеводів у збільшенні частоти невиношування вагітності, плацентарної дисфункції, порушенні біоценозу пологових шляхів у жінок з ожирінням І ступеня, зростанні ролі гіпертригліцеридемії та гіперліпопротеїнемії ІV типу у вагітних з більш тяжким ІІ ступенем ожиріння. У жінок з морбідним ожирінням ІІІ ступеня зростання кількості взаємозв'язків порушень обміну вуглеводів та проатерогенних змін з розвитком дистресу плода під час вагітності та з асфіксією новонароджених знаходить пояснення в погіршенні енергетичного забезпечення їх організму.

Таким чином, метаболічні порушення у вагітних з ожирінням патогенетично позв'язані з акушерськими ускладненнями із-за прогресування енергетичної недостатності організму, ініційованої патологічною інсулінорезистентністю та дисліпідемією.

Висновки:

1. Перебіг вагітністі у жінок з ожирінням різного ступеня асоціюється з розвитком патологічної інсулінорезистентності уже в ранні терміни гестації та її прогресуванням протягом вагітності.

2. Зростання інсулінорезистентності у вагітних з ожирінням в ранні і пізні терміни вагітності супроводжується розвитком компенсаторної гіперінсулінемії. Тяжкий ІІІ ступінь ожиріння у вагітних призводить до підвищення рівня глікемії в пізньому терміні гестації, що свідчить про початок розвитку метаболічної декомпенсації.

3. Дисбаланс між гіперметаболізмом у вагітних з ожирінням і гальмуванням надходження глюкози в тканини та гіпертригліцеридемія і гіперліпопротеїнемія IV типу внаслідок прогресування інсулінорезистентності протягом вагітності є патогенетичною основою енергетичної недостатності та зниження адаптаційних можливостей організму вагітних.

4. Гіперлептинемія є однією з важливих ланок патогенезу інсулінорезистентності у вагітних жінок з ожирінням.

5. Висока чутливість жирової тканини до інсуліну, зміни обміну ліпідів у вагітних з ожирінням та їх прогресування протягом вагітності є підґрунтям для використання ліпідних маркерів - рівня тригліцеридів в сироватці крові та співвідношення «ТГ/ЛПВЩ» і «ЛПДНЩ/ЛПВЩЧ100» в якості інформативних скринінгових критеріїв діагностики інсулінорезистентності як в ранні, так і в пізні терміни гестації.

Основні положення цього розділу висвітлені в таких працях:

1. Тарасенко К. В. Гіпертригліцеридемія як показник проатерогенних змін у вагітних з ожирінням / К. В. Тарасенко // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения : труды Крымского гос. мед.ун-та им. С. И. Георгиевского.- 2009. - Т. 145, ч. ІІ. - С. 271-273.

2. Тарасенко К. В. Окислювальна модифікація протеїнів у вагітних жінок з ожирінням / К. В. Тарасенко // Таврический медико-биологический вестник. - 2010. - Т. 13, № 4 (52). - С. 182-184.

3. Тарасенко К. В. Ожиріння у вагітних - патогенетичний фактор ризику порушень гепатобіліарної системи / К. В. Тарасенко, А. М. Громова // Таврический медико-биологический вестник. - 2011. - Т. 14, № 3 (55). - С. 235-237.

4. Тарасенко К. В. Експериментальне моделювання інсулінорезистентності / К. В. Тарасенко // Світ біології та медицини. - 2011.- № 4. - С. 142-144.

5. Тарасенко К. В. Зміни балансу кортизол / інсулін у вагітних жінок з ожирінням / К. В. Тарасенко // Таврический медико-биологический вестник. - 2012. - Т. 15, № 2 (58). - С. 302-304.

6. Тарасенко К. В. Прогресування інсулінорезистентності у вагітних жінок за наявності ожиріння І та ІІ ступенів тяжкості сполучається з надмірною продукцією лептину та С-реактивного білку / К. В. Тарасенко // Таврический медико-биологический вестник. - 2013. - Т. 16, № 2 (62). - С. 229-231.

7. Тарасенко К. В. Урикемія у вагітних жінок з ожирінням / К. В. Тарасенко // Світ медицини та біології медицини. - 2013. - № 4 (42). - С. 49-50.

8. Тарасенко К. В. Взаємозв'язок показників лептину і С-реактивного білку в крові у вагітних жінок з різним ступенем ожирінням / К. В. Тарасенко // Український біофармацевтичний журнал. - 2013. - № 4 (27). - С. 34-35.

9. Тарасенко К. В. Патогенетичні механізми проатерогенних змін у вагітних з супутнім ожирінням / К. В. Тарасенко, Т. В. Мамонтова // Лікарська справа. - 2013. - № 8. - С. 37-43.

10. Тарасенко К. В. Вклад лептина в развитие инсулинорезистентности у беременных с ожирением / К. В. Тарасенко // Медицинские новости Грузии. - 2014. - № 3 (228). - С. 59-63.

11. Тарасенко К. В. Механізми прогресування інсулінорезистентності у вагітних з ожирінням / К. В. Тарасенко // Медична хімія. - 2014. - № 3 (60). - С. 42-45.

12. Тарасенко К. В. Особливості гормональної регуляції репродуктивної системи у вагітних жінок з ожирінням / К. В. Тарасенко // Вісник проблем біології і медицини. - 2014. - Т. 3 (115), № 2 (45), вип. 4. - С. 204-207.

13. Тарасенко К. В. Взаимосвязи инсулинорезистентности и гиперинсулинемии с маркерами системного воспаления у беременных женщин с ожирением различной степени / К. В. Тарасенко, Т. В. Мамонтова, Л. Э. Веснина // Охрана материнства и детства. - 2014. - № 2 (24). - С. 48-51.

14. Тарасенко К. В. Взаємозв'язок акушерської патології з метаболічними порушеннями у вагітних жінок з ожирінням / К. В. Тарасенко // Вісник проблем біології і медицини. - 2015. - Т. 1 (122), вип. 3. - С. 210-213.

15. Тарасенко К. В. Значення ліпідних маркерів в оцінці інсулінорезистентності у вагітних з ожирінням різного ступеня / К. В. Тарасенко // Вісник проблем біології і медицини. - 2015. - Т. 2 (123), вип. 3. - С. 227-230.

16. Тарасенко К. В. Ожирение снижает адаптационные возможности беременных женщин / К. В. Тарасенко // Охрана материнства и детства. - 2015. - № 1 (25). - С. 32-35.

17. Тарасенко К. В. Обґрунтування метаболічної терапії акушерських ускладнень у вагітних жінок з ожирінням / К. В. Тарасенко // Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии. - 2015. - Т. 7, № 3. - С. 68-78.

18. Тарасенко К. В. Особливості обміну ліпідів у вагітних жінок з ожирінням / К. В. Тарасенко // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ : Інтермед, 2008. - С. 165-167.

19. Тарасенко К. В. Рівні прозапальних цитокінів у вагітних жінок з ожирінням / К. В. Тарасенко // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ : Інтермед, 2009. - С. 603-606.

20. Тарасенко К. В. Механізми розвитку інсулінорезистентності та їх зв'язок з ускладненнями вагітності та пологів у жінок з ожирінням різного ступеня / К. В. Тарасенко // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ : Інтермед, 2011. - С. 845-850.

21. Тарасенко К. В. ТНФ-б пусковий механізм інсулінорезистентності у вагітних жінок з ожирінням / К. В. Тарасенко // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ : Поліграф плюс, 2012. - С. 397-400.

22. Тарасенко К. В. Взаємозв'язок інсулінорезистентності з метаболічними порушеннями у вагітних жінок за наявності ожиріння різного ступеня тяжкості / К. В. Тарасенко // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України.- Київ : Поліграф плюс, 2013. - С. 380-382.

23. Тарасенко К. В. Клініко-метаболічні особливості перебігу вагітності і пологів у жінок з ожирінням різного ступеня / К. В. Тарасенко // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. - Київ : Поліграф плюс, 2014. - С. 284-287.

24. Тарасенко К. В. Связь гиперинсулинемии с гипертриглицеридемией у беременных женщин с ожирением / К. В. Тарасенко // Актуальные проблемы медицины : ежегодная итоговая научно-практическая конференция. - Гродно : ГрГМУ, 2015. - Ч. 2. - С. 239-241.

25. Пат. 66499 Україна, МПК А61B 5/145 (2006.01). Спосіб визначення біомаркера інсулінорезистентності у вагітних з ожирінням / Тарасенко К. В., Громова А. М. ; заявник і патентовласник ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія» - № u 2011 06700 ; заявл. 30.05.2011 ; опубл. 10.01.12, Бюл. № 1. - 4 с.

26. Пат. 80910 Україна,МПК А61B 5/145 (2006.01). Спосіб визначення чутливості клітин до інсуліну у вагітних жінок з супутнім ожирінням / Тарасенко К. В.; заявник і патентовласник ВДНЗ України «Українська медична стоматологічна академія» - № u 2013 00472 ; заявл. 14.01.2013 ; опубл. 10.06.13, Бюл. № 11. - 4 с.

27. Метод діагностики інсулінорезистентності у вагітних жінок з ожирінням : інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров'я / К. В. Тарасенко, А. М. Громова ; ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія» : Укрмедпатентінформ МОЗ Укр. - К., 2014. - Вип. 19, № 260. - 4 с.

28. Метод визначення чутливості клітин до інсуліну у вагітних жінок з ожирінням : інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров'я / К. В. Тарасенко ; ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія» : Укрмедпатентінформ МОЗ Укр. - К., 2014. - Вип. 30, № 344. -4 с.

29. Тарасенко К. В. Спосіб діагностики інсулінорезистентності у вагітних жінок з ожирінням різного ступеню / К. В. Тарасенко, А.М. Громова // Перелік наукової (науково-технічної) продукції, призначеної для впровадження досягнень медичної науки у сферу охорони здоров'я. - 2015. - Вип. 1, т. 1. - Реєстр № 4/1/14. - С. 4-5.

30. Тарасенко К. В. Спосіб визначення чутливості клітин до інсуліну у вагітних жінок з супутнім ожирінням. / К. В. Тарасенко // Перелік наукової (науково-технічної) продукції, призначеної для впровадження досягнень медичної науки у сферу охорони здоров'я. - 2015. - Вип. 1, т. 1. - Реєстр № 3/1/14. - С. 4.

РОЗДІЛ 5.

СИСТЕМНЕ ЗАПАЛЕННЯ НИЗЬКОЇ ІНТЕНСИВНОСТІ В ПАТОГЕНЕЗІ АКУШЕРСЬКИХ УСКЛАДНЕНЬ У ЖІНОК З ОЖИРІННЯМ РІЗНОГО СТУПЕНЯ

5.1 Характеристика цитокінового профілю у вагітних з ожирінням різного ступеня та з фізіологічною масою тіла

Дослідження цитокінового профілю у вагітних жінок включали визначення вмісту ТНФ-б, ІЛ-1в та ІЛ-6. Туморнекротичний фактор-б - класичний прозапальний цитокін, який продукують нейтрофіли, клітини макрофагальної системи (моноцити, макрофаги) та адипоцити. При ожирінні виникає макрофагальна інфільтрація жирової тканини, яка супроводжується підвищеною секрецією адипоцитокінів [131, 484]. Фізіологічна вагітність не супроводжується активацією синтезу ТНФ-б і тільки в кінці терміну вагітності підвищується його рівень [485]. Тканинні макрофаги викликають загибель адипоцитів, наслідком якої є розвиток локального та системного запалення низької градації жирової тканини. Відомості про цитокіновий профіль у вагітних з ожирінням різного ступеня дуже обмежені. Результати наших досліджень рівня цитокінів в сироватці крові вагітних наведено в таблиці 5.1.

Показано, що у вагітних жінок з ожирінням I ступеня вміст ТНФ-б в крові достовірно в 1,9 раз перевищував контрольні величини (р<0,05). У вагітних жінок з ожирінням II ступеня рівень ТНФ-б також був вищий в 1,5 рази (р<0,05), а при ожирінні III ступеня даний показник значимо не відрізнявся від показника в контрольній групі. Загалом у вагітних жінок з різним ступенем ожиріння вміст ТНФ-б в крові був вищий в 1,7 раз порівняно з контролем (табл. 5.1). Отже, вагітність у жінок з ожирінням супроводжується підвищенням продукції ТНФ-б.

Таблиця 5.1

Вміст цитокінів в сироватці крові у вагітних жінок з ожирінням різного ступеня в ранні і пізні терміни гестації (М±m)

Показники	Вагітні з ожирінням І ступеня	Вагітні з ожирінням ІІ ступеня	Вагітні з ожирінням ІІІ ступеня	Загалом вагітні з ожирінням І-ІІІ ступеня	Контрольна група вагітних
ТНФ-б, пг/мл в ранні терміни гестації	6,99±0,61* (n=78)	5,74±0,72* (n=35)	4,39±1,61 (n=9)	6,44±0,46* (n=122)	3,73±0,52 (n=31)
ТНФ-б, пг/мл в пізні терміни гестації	37,67±26,0 (n=17)	12,41±8,14 (n=14)	3,17±1,54 (n=7)	22,01±12,04 (n=38)	11,70±9,63 (n=24)
Інтерлейкін-1в, пг/мл в ранні терміни гестації	20,53±3,51* (n=53)	13,95±2,01 (n=20)	-	18,57±2,52 (n=76)	10,68±3,17 (n=10)
Інтерлейкін-6, пг/мл в ранні терміни гестації	22,29±6,05* (n=53)	16,52±1,97* (n=20)	-	20,08±4,26* (n=76)	9,57±1,59 (n=10)

Примітки: * - вірогідність відмінностей показників груп вагітних з ожирінням та контрольної групи, р?0,05;

- вміст ІЛ-1в та ІЛ-6 в групі «Загалом вагітні з ожирінням І-ІІІ ступеня» включав також дослідження даних показників у трьох вагітних з ожирінням ІІІ ступеня.

ТНФ-б у вагітних з ожирінням І ступеня позитивно корелює з масою тіла в ранні терміни гестації (r=0,481, р=0,017), вчСРП (r=0,462, р=0,023), а також з АлАТ (r=0,428, р=0,037) і коефіцієнтом де Рітіса (r=0,434, р=0,034). Загалом у вагітних з ожирінням ТНФ-б як індуктор інсулінорезистентності взаємозв'язаний з рівнем інсуліну (r=0,396, р=0,007), індексами HOMA (r=0,389, р=0,008) (рис. 5.1) i CARO (r=-0,357, р=0,016), з коефіцієнтом де Рітіса (r=-0,302, р=0,044), а також з показниками обміну ліпідів - рівнем ЛПВЩ (r=-0,441, р=0,002) та коефіцієнтом атерогенності (r=0,365, р=0,014). Отже, ТНФ-б негативно впливає на чутливість клітин до інсуліну та атерогенний потенціал організму вагітних з ожирінням.

Рис. 5.1 Кореляційний зв'язок ТНФ-б з індексом інсулінорезистентності HOM

A-IR загалом у вагітних з ожирінням в ранні терміни гестації

За нашими даними, рівень ТНФ-б у вагітних з ожирінням ІІІ ступеня сильно корелює з частотою артеріальної гіпертензії (r=0,791, р?0,05) та захворюваннями сечовивідних шляхів (r=0,791, р?0,05). ТНФ-б як прозапальний цитокін не тільки характеризує імунний стан організму, який впливає на захворюваність сечовивідних шляхів, а також як медіатор інсулінорезистентності може опосередковано гальмувати імунний захист організму.

Вважають, що ТНФ-б тісно взаємозв'язаний з плацентарною дисфункцією, на підставі чого даний показник включений як один із критеріїв діагностики плацентарної дисфункції [309].

Згідно теорії послідовної запальної відповіді, такий тип реакції відображає пускову роль ТНФ-б у розвитку системного запалення: ТНФ-б активує секрецію ІЛ-1в, потім ІЛ-6, який, у свою чергу, зворотньо впливає на секрецію ТНФ-б [206].

За результатами наших досліджень, рівень ІЛ-1в в крові у вагітних жінок при ожирінні I ступеня достовірно збільшився на 92,2 % (р<0,05), а п...