Нервная система

Окклюзия передней мозговой артериипроявляется параличом контралатеральнойноги, контралатеральным хватательнымрефлексом Янишевского- Бехтерева(непроизвольное схватывание и удержаниепредмета, которым производится штриховое раздражение кожи ладони у основанияпальцев), патологическим симптомом Кохановского(одностороннее прищуривание,усиливающееся при пассивном подниманиивек больного; наблюдается на сторонепораженной лобной доли). При исследованиимышечного тонуса выявляется спастичностьс непроизвольным противодействиемпассивным движениям в паретичнойконечности. Отмечается нарушениекогнитивных функций с персеверацией,абулие й, астази е й - абазией; ледержание мочи.Нарушение кровотока в задней мозговойартерии проявляется контралатеральнойгомонимной rемианопсией, амнезией,дислексией, агнозией, цветовой амнестическойафазией, легким контралатеральнымгемипарезом (больше в проксимальныхотделах ноги), контралатеральной гемианестезией, умеренной гемиатаксией,иногда гемибаллизмом.

Окклюзия ветвей вертебрально-бази лярногобассейна проявляется сочетаниемсимптомов нарушения функции различныхотделов ствола мозга и мозжечка; нередкоформируются альтернирующие гемипарезыВебера, Фовилля, Мильяра-Гублераи др., псевдобульбарный парез (дизартрия, дисфагия, дисфония), эмоциональная лабильность.

При тромбозе задней нижней мозжечкавойартерии или внутричерепной частипозвоночной артерии передслиянием ее в базилярную артерию развиваетсяинфаркт в заднелатеральной зонепродолговатого мозга и в мозжечке со своеобразнымклиническим симптомокомплексом(синдром Валленберга-Захарченко):на стороне очага выявляется гипестезия налице по сегментарному типу (диссоциированная), снижается роговячный рефлекс,синдром Бернара-Горнера, парез мягкогонеба и мышц глотки с нарушением глотанияи снижением глоточного рефлекса,осиплостью голоса, гемматаксия и нистагмпри взгляде в сторону этого очага поражения.

На противоположной стороне тела отмечаетсяснижение болевой и температурнойчувствительности по геммтипу (альтернирующаягемианестезия). В первые часыразвития инсульта наблюдается головокружение,тошнота, рвота, упорная икота.При полной закупорке базилярной артериибыстро наступает летальныйисход.

Лечение. Неотложная помощь больному в коматозном состоянии включает поддержаниепроходимости дыхательных nутей, адекватное снабжение кислородом, введениенеобходимого количества жидкости и питательных веществ (внутривенно капельно или через зонд в желудок), контроль за функцией мочевого пузыря и кишечника.

Целесообразность назначения антикоаrулянтовопределяется сроком заболеванияи сопутствующей патологией. На раннихсроках тромботического ишемического инсультана фоне нормального или умеренно повышенного АД можно проводить тромболизис стрелтокивазой или тканевым активаторомплазминогена.

Из антикоаrулянтовприменяют гепарин по 5000 ЕДподкожно каждые 4-6 ч в течение 7 -1 4 д н е й под контролем времени свертываниякрови. При высоком АД антикоагулянтыне назначают, чтобы не спровоцироватьпереход ишемическоrо инсульта в геморрагический. Применяются антиагреганты:ацетилсалициловая кислота (тромбо-АСС)по 1 00 мг 2 раза в сут., дипиридамол по75 мг в сут., тиклопидин по 250 мг 3 разав сут.; вазоактивные препараты: винпоиетин(кавинтон) по 1 0-20 мгjсут. в/в капельно

на физиологическом растворе в течение10 дней, затем перорал ьно по 5 мг3 раза в сут., 2 мес '2E; Вессел Дуэ Ф по 2 млв/м ежедневно, 1 5 дней; актовегин по 5 млв/в капельна или в/м, 20 дней; кортексиипо 10 мг в/м ежедневно в течение 10 днейи др. Полезно введение мнетенона по 1 млв/м или в/в. Для уме ньшения отека мозгавводят глицерин, маннитол, лазикс.

Оперативное лечение: при стенозе соннойартерии свыше 70% проводятся эндартерэктомия, экстра-интракаротидное шунтирование,стентирование сонной артерии.

Прогноз. Около 20% больных с ишемическиминсультом погибают в стационаре.Скорость и степень восстановления неврологическихфункций зависят от возрастапациента, наличия сопутствующих заболеваний, а также от локализации и размераишемического очага. П олное восстановлениефункций мозга происходит редко,однако чем раньше начинают лечение, тем лучше прогноз. Наиболее активно функции восстанавливаются в первые 6 мес.,после этого срока дальнейшее восстановлениемало заметно. Прогноз неблагоприятныйпри наличии в кл инической картинеэпизодов угнетения сознания, психическойдезориентации, афазии и стволовыхрасстройств.

Реабилитационные мероприятия проводятсяпо программе, сходной с таковойпри лечении пациентов после геморрагическогоинсульта.

132. Сосудистые заболевания головного мозга. Геморрагический инсульт. Диагностика. Неотложная помощь. Лечение

Инсульт (лат. insultus - скакать, прыгатъ,приступ, МОЗГОВОЙ удар; СИНОНИМ греч. apoplexia - удар, апоплектический удар; внезапноили очень быстро наступающее прекращение деятельности головного мозга илиего отдельных частей вследствие острого расстройства кровообращения в мозге (кровоизлияние,тромбоз, эмболия и т.п.), сопровождающееся потерей сознания и обычно параличомполовины тела) - острое нарушениекровообращения в головном и спинном мозгес развитием стойких симтомов пораженияЦНС, вызванных инфарктом или кровоизлиянием в мозговое вещество.

Этиология и патогенез. Патология сосудовголовного мозга (атеросклероз, амилоидная ангиопатия). Разрывы внутричерепныханевризм или артериовенозных мальформаций, церебральный артериит, болезньмойа-мойа, фибромускуляриал дисплазия,геморрагические диатезы, применениеантикоагулянтов, серповидно-клеточнаяанемия, гомоцистеинурия, лейкозы, тр авма черепа и головн о го мозга с поражениемего сосудов, а также кровоизлияния в первичную или метастатическуюопухоль головного мозга. Ф акторами рискаявляются артериальная гипертензия, мерцательнаяаритмия, физическое перенапряжение,гиперлипидемия, энцефалиты и др. Внутричерепные кровоизлияния развиваютсяпо двум вариантам: разрыв сосудистой стенки и диапедез. Нормальная сосудистаястенка обычно выдерживает дажесамое высокое АД. Разрывы сосудистойстенки возникают в местах их предварительногоизменения - на месте атероскле ротической бляшки с распадом, на участкевоспалительного поражения сосуда илив зоне врожденной неполноценности в строении сосудистой стенки с аневризматическимиизменениями (мелкие - милиарныеили крупные артериальные аневризмы). Разрыв может быть результатом длительноговоздействия высокого АД или ишемии, обусловленной локальным тромбозом.

Суmествуют и артериовенозныеаневризмы, которые могут вызывать спонтанные внутричерепные кровоизлияния.Как показывают данные компьютерной томографии,магнитно-резонансной томографиии аутопсий, кровоизлияния могутвозникать практически в любой областимозга. Внутримозговые кровоизлиянияпри артериальной гипертензии обычно бываютединичными, обширными и передко с катастрофическим течением. К наиболеетяжелым клиническим последствиям приводяткровоизлияния в область базальныхганглиев, внутренней капсулы, таламуса,мозжечка и ствола мозга.

Образовавшаяся гематома расслаивает,с давливает и смещает прилегающую ткань. Большие гематомы вызывают повышениевнутричерепного давления. Давление, создаваемоесупратенториальной гемаrомой и сопугствующимотеком, может привести к транстенториальномувклинению, вызьmающему сдавпение ствола, и часто вrоричным кровоизлияниямв среднем мозге и мосту из-занарущения венозного отrока из задней черепнойямки по большой вене мозга (венаГалена). Ге маrомы в мозжечке, увеличиваясь, мoryr вызьmать блокаду желудочковой системыс развитием острой гидроцефалии или сдавпение ствола мозга. В обоих случаях это проявляется сопором или комой.Спонтанные внуrримозговые кровоизлияния, в том числе с прорывом в желудочки мозга или в субарахноидальное пространство, составляют от 1 5 до 20% среди всех мозговыхинсультов.

Клиническая картина. В нутримозговыекровоизлияния обычно начинаются остро,с головной боли, на фоне которой появляютсяи постепенно нарастают неврологическиерасстройства. Обширные кровоизлияния в полушариях обычно вызывают гемипарез,а в задней черепной ямке - симптомыпоражения мозжечка или ствола мозга(содружествеиное отклонение глазных яблокв сторону, офтальмоплегия, «точечные» зрачки, стерторозное дыхание, кома). Частонаблюдается потеря сознания, которая наступает уже в первые минуты или развиваетсяпостепенно. Нередко отмечаются тошнота,рвота, спутанность сознания, фокальныеили генерализованные судороги. Обширныекровоизлияния более чем у половиныбольных несовместимы с жизньюи заканчиваются в течение нескольких днейлетальным исходом. У выживших сознаниевозвращается, неврологический дефицитпостепенно регрессирует по мере рассасывания излившейся крови.

Гематома в области базальных ядери внутренней капсулы вызывает контралатеральные гемипарез, гемманестезию и гомонимную гемианопсию (три геми-), афазию(при пораженин доминантного полушария) или анозогнозию (при поражении субдоминантного полушария). При большихгематомах нарушается сознание вплоть до развития комы. По отношениюк внутренней капсуле гематомы этой локализацииделятся на три варианта: латеральнаягематома (при сохранной внутреннейкапсуле гематома располагается латерально - в узлах основания мозга), медиальная(располагается кнутри от внутреннейкапсулы) и тотальная (гематома разрушает как внутреннюю капсулу, так и медиальные и латеральные от нее структуры uентра полушарий мозга.

Уточнение варианта такой гематомы с помощью компьютерной томографии имеет важное значение при определении лечебной тактикис нейрохирургическим вмешательством.

Кровоизлияние в таламус может привестик контралатеральной гемианестезии и rемиатаксии, гомонимной rемианопсии,возможны гемипарез, амнезия и нарушенияречи (при поражении доминантного полушария)

В последующем могут появитьсяпmерпатия и спонтанные боли на сторонеге шанестезии (таламические боли).

При внутримозжечкавой гематоме выявляются динамическая и статическаяатаксии, нарушения сознания.

Классические симпто мы кр овоизлиянияв мост мозга: кома, сужение зрачковвплоть до точечных с сохранением их реакпиина свет, сходящееся косоглазие, парезжевательных мышц с отвисанием н ижней че.1юсти (рот открыт) и тетраплегия с децеребрационнойригидностью.

Ди агноз и дифференциальный диагноз. Диагностикасамого инсульта обычно затруднений не вызывает. Однако нередко врачу приходитсяпроводить первичное обследование пациента, находящегося в коматозном илисопорозном сознании, при отсутствии анамнестических сведений. В таких случаях приходится проводить дифференциальный диагнозсо многими заболеваниями, проявляющимисятяжелой как эндогенной, так и экзогеннойинтоксикацией, а также с черепномозговой травмой. Наиболее часто эндогеннаяинтоксикация с нарушениями сознаниянаблюдается при заболеваниях печени (печеночнаякома), почек (уремическая кома),поджелудочной железы (диабетическая - гипогликемическая или гипергликемическаякома). Среди экзогенных интоксикацийчасто встречаются алкогольная и медикаментозныеотравления (барбитуратами, седативнымисредствами, наркотиками и др.).

Для инсульта характерно наличие гемиплегиии нарушений чувствительности. Еслипациент в сознани и, то эти проводникавыепризнаки поражения головного мозга легковыявить. При выключенном сознании это также возможно по дан ным осмотра. Больных,находящихся в коматозном состоянии, обычно укладывают на спину. При геморрагическоминсульте характерно красное одутловатое лицо (внутричерепные сосуды спазмированыили сдавлены гематомой, поэтомубольше крови попадает в систему наружнойсонной артерии, также затруднен венозныйотток от мягких тканей лица в череп из-за высокого внутричерепного давления), напряженныйзамедленный пульс и высокоеАД (выше 180-200 мм рт.ст.). Вместе с темследует помнить о то м, что после разрывакрупного артериального сосуда в черепе возможно рефлекторное снижение АД ужев первые минуты инсульта, поэтому при измерении Ад врачом оно может быть ужесниженным, по сравнению с АД на моментсамого инсульта. Дыхание обычно храпящее (стерторозное) или Чейна-Стокса. Нередконаблюдается задержка мочи (возможно и недержание). Вследствие нарушения функциитерморегуляции на уровне гипоталамусавскоре повышается температура тела до субфебрильныхцифр. Все эти симптомы являютсяобщемозговыми и встречаются привнутримозговой гематоме любой локализации.Признаки наличия гемиплегии: поворотглазных яблок в сторону очага (выключенцентр содружествеиных движенийглазных яблок, который находится во второйлобной извилине), т.е. «больной смотритна очаг>>. Нередко можно выявить анизокорию:мидриаз на стороне очага (вследствие сдавления глазадвигательного нервав месте прохождения его через мозжечкавыйнамет) с отсутствием реакции этогозрачка на свет; при наличии миоза возникаетподозрение на поражение моста мозга.

Наблюдается асимметрия лица: на сторонегемиплегии сглажена носагубная складка,снижен мышечный тонус круговой мышцырта и щечной мышцы - это проявляетсятем, что щека <<Парусит>> при вьщохе (больной как будто <<курит трубку>>). В парализованныхконечностях снижен мышечныйтонус. В этом можно убедиться, если оберуки пассивно поднять, заложить за головуи затем отпустить: парализаванная рука падает как плеть, а непаретичная рука плавноспускается по шее и туловищу. В положениилежа строго на спине наблюдается ротирование паретичной стопы и голеникнаружи (симптом ротираванной стопы Н. К. Боголепова). На этой же стороне выявляетсязнак Бабинского. Гемианестезиюопределяют по наличию реакции больногона интенсивно вызываемую боль (покалываниевокруг ноздрей, сдавление мочек уха, щипки на руках, туловище и ногах).При болевых раздражениях на стороне сохраненнойчувствител ьности появляетсягримаса на лице и отдергивание раздражаемойконечности. В случае анестезии таких феноменов нет (естественно, они отсутствуюти при агональной u1082 коме). Обнаружение перечисленных выше признаков позволяет диагностировать церебральнуюприроду комы или сопора. Такой больнойподлежит неврологическому обследованиюдля решения вопроса о характере мозгового инсульта - геморрагия или ишемия.Для этого проводится люмбальная пункция, при которой осторожно извлекаютмаИдрен и по частоте капель вытекающеголиквора оценивают его давление (более точно ликворное давление можно исследоватьс помощью водяного манометра).

В случае попадания крови в субарахноидальноепространство ликвор становитсярозовым или ксантохромным (желтым).При люмбальной пункции необходима осторожность, поскольку из-за колебания давления цереброспинальной жидкостив момент ее извлечения можно спровоцироватьтранстенториальное или мозжечкавоевклинение. При появлении признаковвклинения (нарушение дыхания, брадикардия, анизокория) требуется срочно черезэту же пункционную иглу ввести эНдолюмбально1 0-20 мл физиологическогораствора или воздуха, кислорода. В клиническоманализе крови выявляются лейкоцитоз свыше 9 · 1 09/л, увеличенная СОЭ.Клинически часто бывает трудно отличитьнебольшое кровоизлияние в мозг отишемического инсульта, когда мало выраженыили отсутствуют общемозговыесимптомы. В таких случаях методом выбораявляется компьютерная томогр афия,так как зона гематомы при этом легко распознается как область повышенной плотности. Магнитно-резонансная томографиятакже помогает отличить геморрагическуюзону от ишемической. Практическоезначение этих методик ограничивается только недостат очной их доступностьюиз-за отсутствия этих томографов во многихлечебных учреждениях страны. Очагисвежего кровоизлияния в мозг можно выявитьи с помощью ультразвуковых методов.

Чтобы определить причину геморрагического инсульта, необходимо провестиисследование сосудистой системы головногомозга (церебральную ангиографию,транскраниальную допплерографию, дуплексное сканирование) с целью визуализациивозможной аневризм ы, стенозирования,патологической извитости или аномальногостроения сосудов мозга. Полезнуюи нформацию можно получить приофтальмоскопии, ЭЭГ, ЭКГ, РЭГ, эхоэнцефа:юскопии.Лечение. Неотложная помощь больномув коматозном состоянии включает поддержаниепроходимости дыхательных nутей,а.Jекватное снабжение кислородом, введение необходимого количества жидкости и питательных веществ (внутривенно капе1Ьно или через зонд в желудок), контроль за функцией мочевого пузыря и кишечника.

меры по профилактике пролежней.

Проводится лечение сердечной недостаточности, аритм и й, выраженной артериальной гипертензии, интеркуррентнойреспираторной инфекции. При злокачественнойартериальной гипертензии лучшеиспользовать вазодилататоры (нитропрусСIUнатрия, н икардипин, эналаприл, эсмо.1о. 1 и т. п.). При артериальной гипотензиивводят допамин, фенилэфрин, норэпинефрин и др.. Барбитураты и другие седативныесредства противопоказаны, так как они увеличивают риск угнетения дыхания и последующей пневмонии. Вводятся ноотропные препараты, глиатилин (хорошовосстанавл ивает функцию ретикулярнойформации ствола мозга, чем способствуетпробуждению сознания), противоотечные и снижающие внутричерепную гипертензию средства (лазикс, маннитол). В целяхпрофилактики судорожных приступав назначают фенитоин, вальпроаты.Пассивные движения, особенно в пара;шзованных конечностях, и дыхательные упражнения следует начинать по возможностираньше (уже с первых суток с моментаинсульта).

Для облегчения головной бол и можноприменять кодеин по 60 мг каждые 4 ч, ненаркотические анальгетики, для устраненияпсихомоторного возбуждения - диазепам,тошноты и рвоты - прохлорперазин.

При подтверждении наличия внутричерепнойгематомы нейровизуализационны ш методикам всег.:r а обсуждается возможность оперативноголечения.

Хирургическая эвакуация обширныхкровоизлияни й, вызывающих смещение озговых структур, часто спасает жизньбольным с гематомами полушарий мозжечкавеличиной более 3 см в диаметре. Ранняя эвакуация латеральных гематом полушарияголовного мозга передко приводит к удивительно хорошему регрессу проводниковыхсимптомов. Вместе с тем удаление обширныхглубинных гематом полушария мозга (более 20 мл), разрушающих внутреннююкапсулу, не приводит к регрессу гемиплегиии имеет высокую операционную смертность.

Ранняя эвакуация гематом лобных полюсовможет предотвратить летальный исход, однакоу пожилых больных с амилоидной ангиопатиейпри этом часто возникают повторныекровотечения, что может привести к нарастанию неврологического дефицита.

133. Постинсультный период. Проблема первичной и вторичной профилактики. Экспертиза трудоспособности

В восстановительном периоде после инсульта принято выделять в настоящее время несколько периодов: ранний восстановительный, длящийся первые 6 месяцев; поздний восстановительный период включает в себя отрезок времени от полугода до 1 года; и резидуальный период, после года. В раннем периоде реабилитации, в свою очередь, выделяют два периода. К этим периодам относят период до трех месяцев, когда в основном начинается восстановление объема движений и силы в пораженных конечностях и подходит к завершению формирование постинсультной кисты, и от 3 месяцев до полугода, когда продолжается процесс восстановления утраченных двигательных навыков. Реабилитация речевых навыков, психическая и социальная реабилитация занимают более длительное время.

Диетотерапия при реабилитации после инсульта во многом схожа с диетотерапией при атеросклерозе, поскольку атеросклероз мозговых сосудов бывает причиной развития инсультов. Принципы следующие.

Необходимо уменьшить общее употребление жиров, употребление насыщенных жирных кислот, таких, как сливочное масло, животный жир, употребление продуктов, богатых холестерином, потребление соли до 3--5 г в сутки; необходимо увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов, содержащихся в основном в овощах и фруктах, употребление продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, к таким продуктам относят рыбу, морепродукты, жидкое растительное масло. Строгость диеты, естественно, зависит от состояния пациента. Особо внимательно необходимо относиться к диетотерапии больных с большим количеством факторов риска развития повторного инсульта, если пациент курит, страдает от излишнего веса, его давление имеет склонность к повышению, а уровень холестерина остается повышенным по сравнению с нормой. В некоторых случаях при последнем факторе риска возникает необходимость в подключении лекарственной терапии данного состояния. Пациентам рекомендуется исключить из рациона питания жирную жареную пищу, особенно свинину и баранину, крепкие мясные бульоны, соленья, большое количество соли. Необходимо рекомендовать включить в рацион нежирные сорта мяса в отварном или запеченном виде. Рекомендуется регулярное употребление в пищу рыбы. В ней содержится полиненасыщенный жир, который эффективно снижает уровень холестерина в крови. Фрукты и овощи лучше всего употреблять в сыром виде. Рекомендуется заменить молоко и продукты из снятого молока продуктами с пониженным содержанием жиров, таких, как нежирный йогурт, маложирные сыры. Необходимо отдавать предпочтение хлебу из муки грубого помола, хлебу с отрубями. В первые дни после инсульта рекомендуется готовить пищу в отварном протертом виде для облегчения ее потребления и усваивания.

В первые минуты мозговой катастрофы необходимо уложить больного таким образом, чтобы голова и плечи лежали на подушке, и не возникало сгибания шеи и ухудшения кровотока по позвоночным артериям. Именно первые минуты при данной патологии являются самыми дорогими, это связано с тем, что в этот временной промежуток медицинская помощь может быть наиболее эффективной. При транспортировке больного необходимо соблюдать следующее правило: больной транспортируется исключительно лежа только если это не кома третьей стадии. Протяженность постельного периода зависит от типа инсульта общего состояния больного, стабильности неврологических нарушений и жизненно важных функций. В случае удовлетворительного общего состояния больного, при ишемическом инсульте, непрогрессирующих неврологических нарушениях и стабильной гемодинамике постельный режим может ограничиваться 3--5 днями, в остальных случаях он не должен превышать двух недель, если нет соматических противопоказаний. Если произошло кровоизлияние в мозг, постельный режим рекомендуется в течение 1-2 недель с момента заболевания. При субарахноидальном аневризматическом кровоизлиянии рекомендуется постельный режим в течение 4--6 недель с целью предупреждения повторного кровоизлияния. В случае если была проведена операция клипирования аневризмы, то постельный режим значительно укорачивается и определяется общим состоянием больного. При активации больного необходимо осторожное, постепенное увеличение физических нагрузок. Также эффективно сочетание физических нагрузок с массажем, физиотерапевтическими процедурами и рефлексотерапией. Во многом успех реабилитации больного зависит от активного приобщения его самого к процессу восстановительного лечения. Установлено, что при реабилитации больных после инсультов целесообразно использование метода биологической обратной связи (ЭМГ-обратной связи), позволяющей пациенту самому контролировать тонус и силу сокращения мышц. Мероприятия по коррекции речевых расстройств проводят логопедическими методами, эффективность которых также определяется активностью самостоятельных занятий больного.

Первичнаяпрофилактика предусматривает«массовую стратегию», включающую широкую санитарно-просветительскую работу,направленную на увеличение знанийнаселения о факторах риска возникновенияинсульта (курение, повышенное АД,сахарный диабет, гип ерхолистеринемия, избыточное потребление поваренной соли,злоупотребление алкоголем, стресс ы, гиподинамия и т.п.) и о мерах его профилактики;и «стратегию групп высокого риска»,включающую выявление групп лиц с высокимриском развития мозгового инсультана основании специального алгоритма. Такие пациенты проводят плановые профилактическиекурсы лечения под наблюдениемучасткового терапевта и невролога.Основные методы профилактики: гипотензивнаятерапия с постоянным контролемАД, прием антиагрегантов, гиполипидемическаятерапия, каротидная эндартерэктомия, ангиопластика.

Вторичная профилактика и н с ультапроводится на амбулаторно-поликл и н и ческоми санаторном этапах реабилитациипостинсультных больных. Конечнаяцель - уменьшение зависимости больногоот окружающих в повседневной жизн и,а в ряде случаев - возврат к труду, а такжеснижение риска возникновения повторного и нсульта, и нфаркта миокарда, другихзаболеваний сердечно-сосудистой с и стемы. Таким пациентам периодическипроводят медикаментозную терапи ю (вазоактивнымипрепаратами, антиагреган тами, ноотропными, нейропротектив н ы ми, противосклеротическими средствами,витаминами и др.), массаж, ЛФК, психотерапию.

Трудоспособность. Критерием для определениястепени утраты трудоспособностипосле перенесенного мозгового и нсультаявляется выраженность нарушений функциймозга (речевых, когнитивных, зрительных, двигательных, координаторных, функциитазовых органов и др.). П р и нарушении речи, выраженных двигательныхрасстройствах и функции сфинктеровтазовых органов пациенты нуждаются в посторонней помощи, и им устанавливается1 группа инвалидности.Если больной из-за выраженного пареза или нарушения речи не может выполнятьн и какой работы, но не нуждаетсяв постоянном постороннем уходе, устанавливаетсяII группа и нвал идности.При нерезко выраженном парезе и незначительном огран ичении движений паретичнымиконечностями вопрос о трудоспособностирешается с учетом профессии, и либо устанавливается III группа инвалидности, либо больные признаютсятрудоспособными при условии рационального трудоустройства. Таким больнымможно рекомендовать работу, не связанную со знач ительным психоэмоциональными физически м напряжением, безпребывания в условиях высокой или низкойтемпературы и влажности, вне контактас сосудистыми и нейротрапнымиядами.

134. Проблема лечения, реабилитации, первичной и вторичной профилактики в интересах деятельности и качества повседневной жизни у лиц, перенесших инсульт

Реабилитация и уход за болыtыми. Оказаниелечебно-реабилитационной помощи больньiМ с мозговыми инсультами целесообразноосуществлять в специализированных отделениях, работающих по системе мулыидисциплинарныхбригад (Unite Stroke), и применением ранней двигательной активности пациента.Программа реабилитации строитсяс учетом исходного состояния больного и егоизменения в процессе лечения, что оцениваетсялечащим врачом, специалистами по лечебной физкультуре и другим и членамимулыидисциплинарной бригады (кардиолог,логопед, эрготерапевт, медсестры, психолог).

Возможности реабилитации шире у пациентовболее молодого возраста - при ограниченном двигательном и сенсорном дефекте,при сохранности психических (когнитивных)функций и благоприятной домашнейобстановке. Важное значение имеет раннееначало лечения и постоянная эмоциональная поддержка больного; следует стараться,чтобы больной не замыкался в себе. Сам пациент,его родственники и друзья должныпонимать природу заболевания и знать, чтоулучшение возможно, но лишь спустя определенное время и при должном терпениии настойчивом старании. Психические изменениямогут быть как следствием локализациипатологического очага (особенно лобнойдоли и лимбячеекой коры мозга), таки реакцией на связанную с ним ситуацию, ихследует предвидеть и своевременно реагироватьна них, стараясь успокоить больногои стремясь к пониманию его проблем. Определеннуюпомощь приносит применение антидепрессантов (ципралекс, феварин и др.)и транквилизаторов.

В процессе трудовов терапии и лечебнойфизкультуры особый акцент необходимоделать на использован ии пораженнь конечностей и восстановлении способности самостоятельно есть, одеваться, пользоваться туалетом и т. п. Часто возникает потребностьв специальных приспособлениях(ходунки, поручии в коридоре, в туалете,в ванно й; коляска и наличие пандусав подъезде дома).

Оптимальная система реабилитационныхмероприятий для перенесших мозговойинсульт должна включать реабилитационныйстационар больницы, реабилитационныйместный санатори й и реабилитационное отделение поликлиники, котороеоказывает помощь нуждающимся в нейи на дому.

135. Сосудистые заболевания спинного мозга. Спинальный инсульт. Дисциркуляторная миелопатия

Ишемический спинальный инсульт.

Мужчины и женщины заболеваютс одинаковой частотой в возрасте от 30 до70 лет и старше.

В течении болезни можно выделить несколькостадий: 1) стадию предвестников(дальних и близких); 2) стадию развитияинсульта; 3) стадию обратного развития;4) стадию резидуалъных явлений (если не наступило полного выздоровления).

Предвестниками ишемического спиналъногоинсульта являются пароксизмыпреходящих спинномозговых расстройств(миелогенная, каудогенная или сочетаннаяперемежающаяся хромота, преходящие боли и парестезии в области позвоночникаили в проекции разветвления определен ныхспинномозговых корешков, расстройствафункции тазовых органов).

Те мп возникновения инсульта различен - от внезапного (при эмболии илитравматической компрессии снабжающихспинной мозг сосудов) до нескольких часови даже суток.

Уже упоминалосъ, что спиналъному инфарктучасто предшествует боль в позвоночникеили по ходу отдельных корешков.

Характерно прекращение ил и значительноестихание этой боли после развитиямиелоишемии. Это наступает вследствиеперерыва прохождения болевых импульсовпо чувствительным проводникам на уровне очага ишемии спинного мозга.

Клиническая картина ишемическогоспиналъного инсульта весьма полиморфнаи зависит от распространенности ишемиикак по дл иннику, так и по поперечникуспинного мозга. В зависимости от обширностиишемии по поперечнику спинногомозга встречаются следующие вариантыкл инической картины.

Синдром ишемии вентрал ьной половиныспинного мозга (синдром закупорки переднейспинномозговой ар терии, синдром Пр еображенского). Характери зуется острым развитиемпаралича кон ечностей, диссоциированнойпаранестезией, наруше нием функциитазовых органов. Если ишемия л окализуется в шейных сегментах спинного мозга,развивается паралич (парез) в руках вялый,в ногах - спастический. Ишемия грудныхсегментов проявляется нижним спастическимпарапарезом, миелоишемия пояснично-крестцо вой локализации - нижн им вялымпарапарезом. Верхняя граница диссоциированной паранестезии помогает ориентироватьсяв распространенности ишемическогоочага по длиннику спинного мозга. Суставно-мышечное и тактильноечувство не нарушается. Ишемия пояснич но-крестцового утолщения проявляется нижней вялой параплегиейс арефлексией, диссоциированной параанестезией,задержкой мочи и кала. Этотсимптомокомплекс носит название синдромаСтаниловского- Танона.

Синдром передней ишемической полиомиелопатииявляется одним из вариантов частичного поражения структур вентральнойполовины спинного мозга. Характеризует сябыстрым развитием вялого пареза определенных мышечных груп п верхних или нижних конечностей с арефлексией и атрофией мышц и изменением на ЭМГ, указывающимна ишемию в пределах переднихрогов спинного мозга. Этот синдром приходитсядифференцировать с полиомиели том, при котором выявляются признаки инфекционного поражения и стадия же:rудочно-кишечных расстройств.

Иш емический синдром Бр оун-Секара. Встречаетсяизредка. Отличается от типичногокомпрессионного поражения половиныспинного мозга тем, что при ишемии остаютсясохраненными задние канатики, поэтому сустав но-мышечное чувство на сторонецентрального паралича конечности не нарушается.

Об анатомической обоснованноститакого варианта миелоишемии уже упоминалосъ,она связана с тем, что отдельныебороздчато-комиссуралъные артерии снабжаюттолько одну, правую или левую, половину поперечника спинного мозга.

Синдром центро.медуллярной ишемии. Характеризуетсяострым или подострым развитиемсегментарной диссоциированнойанестезии с утратой соответствующих сегментарныхглубоких рефлексов и легким периферическим парезом этих же миотомов.По кли нической картине это напоминаетсирингомиелию (ише.мический сиринго.миелический синдром).

Синдром ишемии краевой зоны переднихи боковых канатиков. Проявляется спастиче скимпарезом конечностей, мозжечкавойатаксией и легкой проводникавой парагипестезией. Острое н ачало заболевания и в последующем возможность интермиттирующеготечения напоминают спинальнуюформу рассеянного склероза. Диагностикепомогает наблюдение за дальнейшимразвитием заболевания.

Ишемический синдро.м бокового а.миотрофическогосклероза. Чаще развивается в верхнемартериальном бассейне спинного мозга.

Клиническая картина характеризуетсяслабостью дистальных отделов верхних конечностей, атрофией мелких мышц кистей,повышением глубоких рефлексов, патологическимикистевыми и стопными знаками.Возможны фасцикулярные подергиваниямышц плечевого пояса. При этом синдромеотсутствуют распространение паретическихявлений на бульбарную группумышц (языка, гортани и глотки).

Синдром ишемии дорсальной части поперечникаспинного.мозга (синдром УШ1Льямсона).Встречается редко, связан с окклюзией заднейспинномозговой артери и. У такихбольных остро появляются сенситивная атаксия в од ной, двух или более конечностях,умеренный спастический парез этихже конечностей, сегментарная гипестезия,указывающая на уровень ишемии, утрачиваетсявибрационная чувствительность на ногах.

Синдром ишемии поперечника спинного мозга.Развивается при выключении крупнойрадикуло-медуллярной артерии, участвующейв формировании как передней, таки задней спинномозговой артер ии. Почти

всегда такая топография очага наблюдаетсяпри нарушении венозного оттока от спинногомозга (тромбоз или компрессия спинномозговыхи корешковых вен). Деталиклинической картины варьируют взависимости от уровня поражения (шейные, грудные или поясничные сегменты).

Знание типовых вариаций распределениякорешково-спинномозговых артери йв ряде случаев позволяет клинически определитьпострадавший бассейн такой артерии.

Синдро.м выключения артерии Ада.мкевича(артерии поясничного утолщения). Клиническая картина при этом бывает довольно разнообразной.Она зависит от стадии заболевания. В острой фазе и нсульта всегда обнаруживаютвялый нижний парапарез (параплегия), диссоциированную или редко тотальную параанестезию с верхней грани цей, колеблющейся о т сегмента Thrv-S 1 *Всегда страдает функция тазовых органов(ведержание или задержка моч и, кала). Нередко быстро присоединяются пролежни.

В дальнейшем при уменьшении ишемическихявлений многие симптом ы подвергаютсяобратному развитию. Иногда восстанавливаются отдельные сегментарные рефлексыили появляются патологическиестопные знаки. Снижается уровень расстройствчувствительности. Ее нарушениебывает неравномерным (на фоне анестезии - участки просветления). Если первоначальноанестезия тотал ьная, то в последующемпочти всегда восстанавливаетсясуставно-мышечное чувство. Это связанос быстрой компенсацией кровотока в бассейне задних спинномозговых артерий.В этой стадии обратного развития, так жекак и в периоде резидуальных явлений,клиническая картина индивидуально варьируетв зависимости от локализации и размеров очагов необратимой ишемии сегментовспинного мозга. Как показывают клинико-анатомические наблюдения, в бассейневыключенной артерии степень ишемическихизменений неодинакова. Обычнонаряду с участками полного некроза мозговойткани встречаются зоны более легкойишемии.

Ишемические изменения передко обнаруживаютсяне только в бассейне окклюзированнойартерии, но и в смежных отделахспинного мозга, проявляясь так называемымиотдаленными (дистантны м и) симптомами. Например, п р и закупорке артерииАдамкевича иногда развиваютсяпризнаки поражения шейного утолщения(периферический парез руки, парестезии).

В ыключение большой передней радикуло-медуллярной артерии Адамкевича нередкоприводит к ишемии значительногочисла сегментов спинного мозга (например,от Th1v до Sv).

Синдром окн:люзии нижней дополнительнойрадикуло-медуллярной артерии. Развивается чаще за счет сдавления грыжей межпозвоночногодиска Lw-Lv или Lv-S1 и проявляетсяобычно синдромом, получившимназвание парализующего ишиаса, или радикулоишемиис парезом мышц, иннервируемых сегментами Lw-S1 * На переднийплан в клинической картине выступаютпаралич малоберцовых, большеберцовыхи ягодичных мышц, иногда сегментарныерасстройства чувствительности.

Нередко ишемия развивается одномоментнов сегментах эпикопуса и мозговогоконуса. В таких случаях к параличу соответствующихмышц присоединяются расстройствафункции тазовых органов.

Следует отметить, что установление ангиотопическогодиагноза всегда сопряженос трудностями в связи с большой индивидуальнойвариабельностью распределениякорешковых артери й. В результате даже точный топический диагноз очага не дает достаточных критериев для определения.какая из артерий утратила проходимость.Распознавание затрудняется, кроме того,динамичностью клинических проявлений.

Это требует изучения отдельных вариантовкл иниче ской картины исходя из распространенности ишемии как по длине, таки по поперечнику спинного мозга.

Диагноз. При распознавании ишемииспинного мозга учитывают предвестникив виде мнелогеиной перемежающейся хромотыили иреходящих парезов, дискалгии.радикулоалгии и др. Важное значение придают темпу развития заболевания (острыйили подострый), отсутствию признаковвоспаления или острого сдавления спинногомозга. По клинической картине можно, хотя бы предположительно, думатьо пораженим того или другого сосудистогобассейна. Чаще это относится к переднейспинномозговой артерии и образующим ее передним радикуло-медуллярным стволамразных этажей спинного мозга.

По особенностям клинической картиныимеется возможность проводить дифференциальную диагностику между артериальнымии венозными радикуломиелоишемиями. Артериальная радикул омиелоишемия развиваетсяостро или подостро обычно пос.'Iепериода предвестников и на фоне гипера.'lгическогокриза с последующим прекрашениемили значительным уменьшением боли. Характерны симптомакомплексы пораженияпреимущественно вентральной половиныпоперечника спинного мозга.

Большую помощь в диагностике оказываютдополнительные методы исследования. Оккл юзия аорты и ее ветвей в рядеслучаев может быть подтверждена с помощьюангиографии. Следует отметить, чтоучастки атеросклеротического обызвествлениястенки аорты и ее аневризмы передкообнаруживают на боковых спондилограммах.

Определенную информацию о состоянииспинного мозга можно получитьпри КТ и М РТ.

Венозная радикуломиелоишемия развиваетсяпри сдавлении крупной корешковойвены ил и внутреннего венозного сплетенияв месте впадения такой вены. Затрудняетсявенозный отток из внутриспинномозговых сосудов и нарушается функциянейронов практически всего поперечникаспинного мозга. Предшествующая развитиюмиелоишемии корешковая или проводниковалболь обычно сохраняется длительный период, слабость мышц присоединяетсямалозаметно для пациента (затрудненияходьбы такие пациенты обычно связываютс болью, однако при исследованиимышечной силы уд ается выявить парезмиотомов со снижением ил и выпад ениемглубоких рефлексов (ахилловых, коленныхили других сегментарных). Характерно длявенозной миелоишемии укорочение илиутрата вибрационной чувствительности, так как наиболее крупные вены спинногомозга располагаются на задней его поверхностии при их варикозе страдает функциязадних канатиков. Можно выявить чертысенситивной атаксии.

Компрессионные факторы у больныхуточняют с помощью спондилографии, миелографии или нейровизуализационнымиметодиками (КТ, МРТ). О соучастии ишемииприходится говорить в случаях обнаружениянесоответствия уровня пораженияпозвоночника с границей медуллярногоочага, определяемого по кл иническим данным.

Ценным оказывается исследо ваниецереброспинальной жидкости. Отсутствиеблока подпаутинного пространства и нормальныйсостав ликвора бывают у третибольных. Однако нередко в острой фазе спинальн ога инсульта в жидкости имеютсязначительные изменения (повышение содержания белка от 0,6 до 2-3 гjл и даже выше,иногда это соч етается с умереннымплеоцитозом - от 30 до 150 клеток в 1 мкл).Особенно измененной цереброспинальнаяжидкость бывает при нарушении венозногооттока. В острой стадии инсульта возможнооб наружение блока подпаутинного пространства,который обусловлен отеком и утол щением самого спинного мозга.При повторных поясничных пункциях спустя1-2 нед. ликвор обычно нормализуетсяи блока подпаути нного пространства нет.

Электрофизиологические методы исследования позволяют выявить нарушение иннервации даже таких мышц, в которыхпризнаков поражения при обычном кл иническомисследовании найти не удается (достаточная сила мышц, нет изменения ихтонуса).

Лечение проводят по нескол ьким направлениям. Первое из них имеет цельюулучшение местного кровообращения засчет включения колпатералей и увеличенияобъемной скорости кровотока: назначают сосудорасширяющие, венатонизирующиесредства, улучшающие сердечно-сосудистуюдеятельность, противоотечные, антиагреганты, антигипоксанты.

Второе направление терапевти ческихмероприятий включает устранение окклюзирующего процесса. При тромбаэмболическойприроде спинальнога инсульта назначаютантикоагулянты (гепарин, Фенилин)и антиагреганты (ацетилсалициловаякислота, тиклид, курантил). В случаях компрессионно-васкулярных спинномозговыхрасстройств лечебная тактика направляетсяна устранение сдавления. Наиболее часторечь идет о дискагенном заболевании. Этим больным применяют как ортопедические (плотное ложе, ношение корсета, массажмышц вдоль позвоночника, ЛФК), таки физиотерапевтические мероприятия.

При отсутствии успеха от медикаментозногои ортопедического лечения устанавливаютпоказания к оперативному вмешательству.Оно проводится также больным с интра-и экстравертебральными опухолями.

Выбор метода и объем операции решаетсяв индивидуальном порядке совместно неврологом и нейрохирургом. Особой тактикилечебных мероприятий придерживаютсяпри Поражениях аорты (коарктация, атеросклеротическаяаневризма). Та ктику должныопределять совместно с сосудистымихирургами.

Всем больным, в том числе и в послеоперационномпериоде, назначают ноотропныепрепараты, витамины и биостимуляторы,при спастичности - миорелаксанты.

Независимо от применяемого методапатогенетического лечения во всех случаяхспинальнога инфаркта требуется особотщательный уход за больными в целях профилактякипролежней и уросепсиса.

Исх од миелоишемии различен в зависимостиот вызывающей причины и методалечения. Более чем у половины больныхудается получить благоприятный терапевтическийэффект: практическое выздоровление и улучшение с умеренными резидуальнымиявлениями. Летальный исход наблюдаетсяпри спинальном инсульте напочве злокачественной опухоли, расслаивающейгематомы аорты и при развитии сопутствующих заболеваний и осложненийв виде инфаркта миокарда, уросепсиса.

Что касается трудового пр огноза, то он зависитот тяжести и распространенностиневрологических расстройств в резидуальнойстадии. В решении вопросов трудоспособностипринимаются следующие экспертныекритерии. Инвалидность 1 группыустанавливают больным с тетра- и параплегией или глубоким парезом в сочетаниис нарушением функции тазовых органов,трофическими расстройствами. Эти больныенуждаются в постороннем уходе. Инвалидность 11 группы устанавливаетсябольным с умеренным парезом конечностейи нарушением функции тазовых органов.Та кие больные могут выполнять работуна дому. Инвалидность 111 груп пы назначаетсяпациентам с легким парезом конечностейбез расстройств функции тазовыхорганов. Эти больные нуждаются в рациональномтрудоустройстве.

Гем орр агический спинальн ый инсул ьт(г ематом иелия)

Этиология. Наиболее частыми причинамиявляются травма позвоночника и аномалиисосудистой системы спинного мозга(артериовенозные аневризмы и др.). Режегематомиелия развивается при геморрагическом диатезе, инфекционных васкулитахи др. Очаг кровоизлияния обычно располагаетсяв сером веществе одного или ряда смежных сегментов.

Клиническая картина и диагностика. Кл иническаякартина зависит от локализациигематомы. Признаки пораже ния спинногомозга возникают остро в момент травмыили после физического перенапряжения (подъем тяжести, натужи вание). Появляютсяпериферические парезы соответствующихмышечных групп и сегментарнаядиссоциированная анестезия. Может нарушатьсяфункция тазовых органов. При гематомиелии в области шейных сегментовк периферическому парезу рук и центральномуног может присоединиться нарушениефункции дыхания (парез мышц диафрагмы), что утяжеляет течение болезни.

Наличие артериальной мальформациив позвоночном канале можно выявить присдавлении брюшной аорты на уровне пупка.

При этом резко повышается АД вышеуровня компрессии аорты, кровь устремляетсяпо коллатералям в позвоночный канал,имеющаяся артериальная мальформациярезко увеличивается в размерах и вызывает раздражение прилежащего корешкаили рецепторов эпидуральной клетчатки,что сопровождается интенсивной болью. Нами этот феномен обозначаетсякак симптом артериального толчка.

При наличии артериовенозной аневризмыв случае сдавления нижней полой вены черезбрюшную стенку (кулаком врача) возникаютнеприятные ощушения в нижнихконечностях (проводниковые парестезии типа покалывания, онемения и т.п.). Этотфеномен мы назвали симптомом венозноготолчка.

Гематомиелию надо дифференцироватьс ишемией спинного мозга, что при остромазвитии инсульта передко вызывает трудности.омогает в диагностике обнаружениерови в цереброспинальной жидкости.

В отдельных случаях встречается спинальпаяубарахноидальная геморрагия, котораяначале проявляется корешковыми болями спинномозговыми расстройствами.

Вскоре присоединяются общемозговые менингеальныесимптомы - головная боль,тошнота, ригидность шейных мышц.

Лечение. Назначают постельный режимна 5-6 нед. Через 2-3 дня от начала заболевания приступают к введению прозерина,галантамина, нивалина, дибазола, а спустянеделю - ноотропных препаратов, кортексина,проводят ЛФК. Постоянно следят засостоянием мочевого пузыря, осуществляют профилактику пролежней. Проведениеселективной спинальной ангиографиии обнаружение сосудистой мальформациипозволяет уточнить возможность оперативноголечения (микроэмболизация, клипирование и т.д.).

Профилактика острых нарушений спинальпогокровообращения заключаетсяв устранении наиболее частых этиологическихфакторов, таких как остеохондроз позвоночника,атеросклероз, васкул иты, травмы позвоночника и др. Больные с преходящиминарушениями спинальпого кровообращения подлежат диспансерному наблюдениюи своевременному лечению основногозаболевания. Этих пациентов надо адекватно трудоустраивать, исключить физическиенагрузки и длительную ходьбу.

дисциркуляторная миелопатия.

Хроническая недостаточность спинномозговогокровообращения иногда развиваетсяисподвол ь, однако гораздо чащепосле определенного периода (до несколькихлет) различных преходящих рас стройств спинномозгового кровообращения. Хроническое нарушение кровообращенияв верхнем артериальном бассейне спинного мозга проявляется нарушениямифункции произвольных движений в шееи верхних конечностях, диафрагмы, нарушениямичувствительности на шее и верхнейчасти туловища, включая верхние конечности. В нижнем артериальном бассейнеразвивающаяся хроническая миелоишемияпроявляется периферическим, центральнымили смешанным нижним парапарезом,сегментарно-проводниковыми рас стройствами чувствительности в нижнейполовине тела и нижних конечностях, нарушениемфункции тазовых органов, расстройствамитрофики. В отличие от острыхрадикуло-миелоишемий при хронической миелоишемии имеется диффузное поражениеспинного мозга, больше поражаютсяутолщения (шейное, поясничное) спинногомозга.

136. Немедикаментозные методы лечения сосудистых заболеваний нервной системы (лечебное питание, физические методы, рефлексотерапия, ЛФК, психотерапия, санаторно-курортное лечение). Нейрохирургическое и хирургическое лечение

Раннее начало восстановительного лекарственного и нелекарственного лечения инсульта окупается сторицей, потому что в более поздние сроки начала лечения инсульта (после 1-3 лет), сохраняется стойкая утрата мозговых функций и компенсация происходит медленнее. В эти сроки реабилитацию можно проводить не только дома или в поликлинике. Лечение инсульта в восстановительном периоде лучше осуществлять в местных санаториях в привычном для больного климате, или в специализированных реабилитационных центрах. В условиях санатория назначаются ванны (йодобромные, сульфидные, углекислые, кислородные, жемчужные, радоновые) в сочетании с психотерапией, аэротерапией, ЛФК и массажем. Высокой эффективностью обладают газовые ванны. В механизме лечебного действия важную роль играют пузырьки газа, вызывающие раздражение тактильных рецепторов кожи. Ванны так же обладают успокаивающим действием. Существуют противопоказания к санаторно-курортному лечению: наличие эпилептических припадков, гипертоническая болезнь III стадии, когда стабилизировать цифры АД не удается, инфаркт миокарда в острой стадии, стойкие нарушения сердечного ритма, психотические нарушения, сахарный диабет, требующий инсулинотерапии. Если в санаторий попасть не удается, то нужно знать, как правильно восстанавливать свое здоровье, что можно делать и от чего стоит воздержаться. Очень хороши в эти сроки сон на свежем воздухе или веранде и дозированная физическая нагрузка. Двигательный режим включает в себя следующие элементы:

утреннюю гимнастику;

дозированные прогулки (лечебная дозированная ходьба);

самостоятельные физические занятия.

Утренняя гимнастика проводится ежедневно в режиме, не вызывающем утомления. Не следует злоупотреблять излишней нагрузкой. Целесообразны дыхательные упражнения, обтирания, прогулки на свежем воздухе. Лечебная ходьба назначается дозировано и осуществляется на совершенно ровной местности. Нужно избегать крутых спусков и подъемов. Длина маршрута от 150-200 м до 500-1000 м в условиях благоприятной погоды. Больного необходимо сопровождать. Темп ходьбы медленный - 40-50 шагов в минуту с отдыхом каждые 5-10 минут. Самостоятельно лечебную гимнастику нужно делать ежедневно. Общий принцип ее базируется на постепенном увеличении нагрузки по индивидуальному плану. Самостоятельные физические занятия проводятся после инструкции врача ЛФК, который научит правильно делать упражнения. Целесообразна разработка мышц пальцев, кисти, стопы, обучение ходьбе, бытовым навыкам самообслуживания. Все упражнения выполняются в спокойном ритме с ограниченной амплитудой движений. Вес гимнастических снарядов (мячей, булав, палок) должен быть не более 1 кг. Лечебная гимнастика проводится под контролем врача. Особое внимание обращается на уровень АД, частоту пульса и дыхания. Критерием допустимой нагрузки считается повышение систолического давления на 10-15 мм рт. столба и такое же снижение диастолического АД. Пульс должен учащаться по сравнению с исходным не более, чем на 20 ударов в минуту. Для разработки мышц можно привлечь специальные тренажеры, предназначенные для этого. Аппараты дают возможность отдельно воздействовать на каждый сустав или группу мышц. Полезны аппаратный вибромассаж, тренажеры для мышц спины, живота и поясницы. Число приборов велико, их перечень быстро пополняется. Какой из них следует выбрать данному пациенту, рекомендуется врачом ЛФК. Таким образом, сочетание правильного двигательного режима, массажа, лечебной физкультуры и физиотерапии способствует выздоровлению после инсульта. Длительность реабилитации после инсульта определяется сроками восстановления нарушенных функций. Быстрое восстановление движений происходит в первые 6 месяцев, бытовые навыки и трудоспособность возвращаются в течение одного года. Нарушения речи компенсируются на протяжении 2-3 лет с момента развития инсульта. Задачи курса реабилитации после инсульта определяются неврологическим дефицитом кровообращения для каждого конкретного больного. В одном случае необходимо улучшить движения в парализованных конечностях, в другом - восстановить речь, зрение, чувствительность или координацию. Важна психологическая реабилитация постинсультных больных. Человеку, перенесшему инсульт, нужно помочь психологически справиться со своим новым положением. Родным необходимо поддержать веру в успех лечения и рационально перераспределить обязанности в доме в новых условиях ограничения деятельности заболевшего члена семьи. Таким образом, основные принципы реабилитации после инсультасостоят в следующем: