Характеристика детской неврологии

ОФТАЛЬМОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Исследование зрительных функций у детей (особенно у детей младшего возраста) нередко значительно затруднено, поскольку ребенок не всегда способен правильно оценить и словесно охарактеризовать дефект зрения. В связи с этим данные, получаемые врачом-окулистом при исследовании остроты зрения и полей зрения ребенка, относительны; они в большой степени зависят от правильности ответов ребенка.

Исследование остроты зрения. Об остроте зрения грудных детей судят по их реакции на свет, по способности фиксировать взглядом яркие предметы, игрушки, следить за их перемещениями. У детей дошкольного возраста остроту зрения определяют по простым картинкам различного размера. Таблицы Сивцова можно использовать для детей, хорошо знающих алфавит.

У здоровых детей острота зрения меняется в зависимости от возраста. У детей первого полугодия жизни Vis равен 0,02--0,04, к году -- 0,1. «Взрослая» острота зрения (1,0) устанавливается после 5 лет, иногда лишь к 12--15 годам. Эти данные следует учесть при оценке снижения остроты зрения у детей.

Нарушения остроты зрения могут быть следствием не только поражения зрительного нерва или других отделов зрительного анализатора. Значительно чаще они наблюдаются в связи с патологией рефракции, которую следует в первую очередь исключить при офтальмоневрологическом исследовании. Больной с нарушением рефракции должен обследоваться в корригирующих очках.

В случае резкого снижения зрения больного просят считать пальцы обследующего на расстоянии 1 м от глаз (Vis =0,02). Если больной может считать пальцы лишь с 0,5 м, то острота зрения равна 0,01. Если больной

Исследование полей зрения. Периферическое поле зрения развивается у детей обычно в течение первого года жизни. Уже в первом полугодии у ребенка имеется цветоощущение. Однако у детей младше 5 лет исследование полей зрения затруднительно, поскольку ребенок не может фиксировать взор на центральной метке, отвлекается на движущийся объект. В связи с этим данные о полях зрения, полученные у детей до 5--6-летнего возраста, относительны.

Грубые выпадения полей зрения можно установить без периметра. Гемианопсия выявляется, если больному предложить указать середину предмета, расположенного горизонтально перед лицом (палка или растянутое полотенце). При гомонимной гемианопсии больной делит пополам только видимую часть предмета, «игнорируя» вторую его половину.

Исследование глазного дна в неврологической практике имеет целью установить изменения соска зрительного нерва, сетчатки, сосудов. Осмотр сосудов глазного дна позволяет косвенно судить о состоянии сосудистой системы мозга, изменениях мозговой гемодинамики. В условиях повышенного внутричерепного давления повышается кровяное давление во внутричерепных венах, затрудняется отток крови из полости черепа. Вены глазного дна при этом расширяются, становятся извитыми. Калибр вен намного превышает калибр артерий. Характерные изменения артерий и вен глазного дна наблюдаются при гипертонической болезни, атеросклерозе -- артерии сужаются, становятся извитыми. Поражению сосудов мозга при геморрагических диатезах, лейкозах, некоторых эндокринных заболеваниях, коллагенозах соответствуют характерные изменения сосудов глазного дна. Появляются «белые ножны» периваскулярных плазморрагий, мелкие или сливные ретинальные кровоизлияния, изменяется калибр сосудов (рис. 71).

В норме сосок зрительного нерва круглый, имеет розовый цвет, четкие границы. От центра диска зрительного нерва на периферию направляются сосуды сетчатки. Калибр артерий относится к калибру вен как 2:3. У детей 1-го года жизни глазное дно слабо пигментировано, диск зрительного нерва бледный.

Отек соска зрительного нерва свидетельствует о повышении внутричерепного давления. Внутричерепная гипертензия, нарушая нормальный отток венозной крови и лимфы из глаза, приводит к застою жидкости в стволе зрительного нерва, к увеличению его объема и к проминенции соска в полость глаза. Визуально отек соска зрительного нерва определяется по размытости его границ и по характерному изгибу сосудов, «сползающих» или «забирающихся» на приподнявшийся над сетчаткой сосок.

Степень выбухания соска может быть измерена рефракционным офтальмоскопом. Офтальмоскопическая картина начинающегося застоя на глазном дне характеризуется лишь проминенцией диска; при длительном застое отек распространяется на периферию.

Отек соска зрительного нерва может длительное время протекать без снижения остроты зрения. В тех случаях, когда повышение внутричерепного давления сочетается с местным сдавлением зрительного нерва, хиазмы или тракта, наблюдается поражение миелиновых волокон зрительных путей. Это проявляется в клинике снижением остроты зрения, концентрическим сужением полей зрения. На глазном дне определяются побледнение соска зрительного нерва, уменьшение его размеров; границы диска становятся более четкими, вены могут сузиться. Подобная картина глазного дна свидетельствует о вторичной атрофии зрительного нерва. При опухоли лобной доли, вызывающей общее увеличение объема мозга и повышение внутричерепного давления, а также местное сдавление ствола зрительного нерва на своей стороне, нередко наблюдается при офтальмоскопии синдром Фостера Кеннеди -- атрофия зрительного нерва на стороне опухоли, а контралатерально -- застойный сосок зрительного нерва.

ОТОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Клиническое исследование функции слухового и вестибулярного нервов описано в главе 4. Помимо них, в диагностике поражений нервной системы имеют значение аудиометрия и нистагмография, которые позволяют получить количественные показатели нарушения слуховой и вестибулярной функции.

Аудиометрия выявляет степень снижения слуха на звуки разной частоты при воздушном и костном проведении. Результаты аудиометрии регистрируют в специальной системе координат. Составляют график аудиограммы. По вертикальной оси отмечают силу звука в децибеллах, а по горизонтальной -- единицы частоты звука (герцы). График воздушной проводимости чертят сплошной линией, а костной -- прерывистой. У здоровых лиц обе кривые практически параллельны. С помощью аудиометрии можно установить легкие нарушения слуховой функции на ранних стадиях и облегчить диагностику очаговых поражений ствола мозга.

Электронистагмография основана на записи корнеоретинального потенциала при движениях глазных яблок в горизонтальной и вертикальной плоскостях и позволяет получить графическое изображение нистагма, его амплитуды, ритма, длительности, направления. Электронистагмография может проводиться как в покое, так и при различных функциональных нагрузках на вестибулярный аппарат (позиционный, поствращательный, оптокинетический, прессорный, калорический и гальванический). Нистагмография имеет значение при распознавании субтенториальных (под мозжечковым наметом) и супратенториальных синдромов. При супратенториальном синдроме возникает диссоциация нистагма с торможением калорического и гиперрефлексией поствращательного, а также повышение вестибуловегетативных рефлексов.

При субтенториальном стволовом синдроме выявляется множественный спонтанный нистагм с гиперрефлексией вызванного нистагма или (при стволовом ядерном синдроме дефицита) вестибулярная арефлексия.

ИЗОТОПНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В неврологии изотопные методы основаны на введении в сосудистое русло радиоактивных изотопов с последующим анализом параметров мозгового кровотока, а также сравнительным изучением распределения и поглощения изотопов в различных отделах мозга. Наиболее применимыми изотопами являются 131I, 125I, 197Hg, 64Cu и др. Возможен также ингаляционный способ введения изотопов при вдыхании 85Сг, 79Сг, 133Хе и др.

Радиоциркулография. Радиоактивный индикатор вводят в сонную артерию или локтевую вену. Измерение радиоактивности различных отделов головы осуществляют специальными учетчиками, расположенными над черепом. Регистрацию радиоциркуляции производят на системе координат: на оси абсцисс -- время в минутах, на оси ординат -- радиоактивность в импульсах в минуту. Радиоциркулография дает возможность судить о времени появления, интенсивности и длительности излучения, т. е. об общем количестве крови и кровенаполнении отдельных участков мозга, и может использоваться в диагностике как различных форм недостаточности мозгового кровообращения, так и объемных внутричерепных процессов, вызывающих «обескровливание» или усиленное кровенаполнение участков мозгового вещества.

Радиоизотопное сканирование. Осуществляют в гамма-камере, обеспечивающей равномерную радиометрию всей поверхности головы. Данные замеров обрабатываются компьютером и изображаются на дисплее. Степень радиоактивности может быть условно обозначена цветом. Сканирование применяется при сосудистых поражениях мозга и при опухолях или других объемных внутричерепных процессах, обладающих различной способностью поглощать радиоактивные изотопы.

МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наследственные болезни нервной системы важно отличать от их фенокопий, обусловленных воздействием экзогенных вредоносных факторов. Генетические методы исследования позволяют подтвердить или отвергнуть наследственную природу заболевания, определяют проведение терапевтических мероприятий. Помимо специальных генетических методов исследования (изучение генеалогических таблиц, близнецовый, цитогенетические, биохимические методы исследования), установлению диагноза наследственных заболеваний помогают клиническое исследование (в частности, выявление дизэмбриогенетических стигм) и некоторые параклинические методы. Так, проведение электроэнцефалографии одновременно больному ребенку и его здоровым родителям и родственникам в ряде случаев способствует установлению наследственного характера эпилептиформного синдрома. Проведение классической электродиагностики, хронаксиметрии, электромиографии может помочь при дифференциальной диагностике наследственных заболеваний и их фенокопий.

Составление и клинико-генетический анализ генеалогических таблиц. Составление родословных таблиц является важным методом изучения

больных с наследственными заболеваниями нервной системы. Для условного обозначения больных, их родственников, предков и потомства используют условные знаки. Мужчин обозначают квадратами, женщин -- кружками. Муж и жена -- квадрат и кружок, соединенные горизонтальной прямой. От этой прямой перпендикулярно вниз направляется соединительная линия к детям, обозначения которых располагаются в возрастном порядке: старшие слева, младшие справа. Обозначения двоюродных братьев и сестер помещают на одной горизонтальной линии, так как они относятся к одному поколению (рис. 72).

Заболевания отмечают условным знаком или начальной буквой названия болезни. Специальные обозначения имеются для записи умерших детей, мертворожденных, медицинских и самопроизвольных абортов и т. д.

Анализ составленной генеалогической таблицы позволяет установить тип наследования заболевания или патологического признака. Установление типа наследования иногда является

А. Генотипические и фенотипические варианты при аутосомно-доминантном (1) и аутосомно-рецессивном (2) типе наследования. Красным цветом обозначен мутантный ген, заглавной буквой -- доминантный аллель. Красный квадрат -- аномальный фенотип.

Б. Генотипические и фенотипические варианты при наследовании, сцепленном с Х-хромосомой (рецессивная мутация в Х-хромосоме). Красным цветом обозначена Х-хромосома с мутантным геном. Красный квадрат -- решающим в диагностике некоторых заболеваний со сходными клиническими проявлениями, помогает определить прогноз и терапевтическую тактику.

Повторение заболевания в каждом поколении, когда у больного родителя рождается ребенок с тем же заболеванием, чаще всего указывает на доминантный тип наследования. При рецессивном типе наследования заболевание проявляется обычно у детей, родившихся от здоровых родителей, при этом аналогичное заболевание иногда можно выявить среди родственников по боковым линиям (двоюродные братья и сестры, дяди, тети, племянники).

Некоторые заболевания передаются по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой.

Доминантный или рецессивный тип наследования определяется доминантностью или рецессивностью гена, обусловливающего признак или болезнь.

Как известно, ребенок половину своего 46-хромосомного набора получает от матери, половину -- от отца. Каждый ген в материнских 23 хромосомах имеет свой аллель, т. е. пару, парный ген в 23 хромосомах, полученных от отца. Нормальная функция может обеспечиваться наличием даже одного из аллельных генов. В случае мутации одного из аллельных генов (рецессивной) другой (доминантный) ген полностью или почти полностью компенсирует функцию мутантного. Поэтому клиническое проявление рецессивной мутации гена возможно лишь тогда, когда идентичная мутация имеет место в обоих аллельных генах, внесенных в генотип ребенка и отцом, и матерью (рис. 73).

При аутосомно-рецессивном типе наследования оба родителя больного ребенка должны иметь по одному мутантному рецессивному из двух аллельных генов (гетерозиготное состояние). Родители при этом практически здоровы. Половина половых клеток каждого родителя будет нести мутантный ген, половина -- немутантный. При слиянии половых клеток возможны четыре варианта: а) оба гена мутантны -- ребенок болен (гомозиготное состояние); б) оба гена немутантны -- ребенок здоров; в) мутантный ген матери плюс немутантный ген отца -- ребенок здоров, но является гетерозиготным носителем; г) мутантный ген отца плюс немутантный ген матери -- тот же результат, что и в предыдущем варианте. В итоге при аутосомно-рецессивном типе наследования 25% детей больны, 25% здоровы и 50% (25% +25%) также здоровы, но являются гетерозиготными носителями мутантного гена, так же, как и их родители. Указанные соотношения выявляются лишь при большом числе детей в семье.

Рецессивные гены, расположенные в аутосоме, могут обусловить псевдодоминантный тип наследования, наблюдающийся в том случае, если один из родителей -- гетерозиготный носитель, а другой болен, т. е. имеет мутацию обоих аллельных генов. Каждая половая клетка больного родителя имеет мутантный ген. Поэтому в 50% вероятно рождение больного ребенка, в 50% -- клинически здорового гетерозиготного носителя. Повторение заболевания в поколениях создает ложную видимость доминантности наследования.

Рецессивный мутантный ген, расположенный в женской половой хромосоме, обусловливает рецессивный тип наследования, сцепленный с Х-хромосомой (рис. 74). Женщины, как правило, не заболевают, так как при наличии у них мутантного гена в одной Х-хромосоме вторая Х-хромосома с немутантным аллельным геном обеспечивает сохранение нормальных функций. Женщина является при этом гетерозиготным носителем, половина ее половых клеток будет иметь Х-хромосому с мутантным геном. При встрече со сперматозоидом, несущим Х-хромосому, такая половая клетка даст начало развитию женского организма -- гетерозиготного носителя. При встрече ее со сперматозоидом, несущим Y-хромосому, рождается больной мальчик, так как в его Y-хромосоме нет гена, аллельного мутантному гену Х-хромосомы. При браке больного мужчины, например больного гемофилией, со здоровой женщиной все мальчики в его семье родятся здоровыми, так как получили от больного отца «здоровую» Y-хромосому, а девочки -- гетерозиготными носителями («кондукторами»).

При браке здорового мужчины с женщиной-«кондуктором» мальчики родятся больными лишь в половине случаев, девочки будут гетерозиготными носителями также лишь в половине случаев.

Доминантный тип наследования наблюдается при доминантности мутантного гена. Гетерозиготный носитель доминантного мутантного гена имеет клинические проявления. При браке больного со здоровым партнером половина детей получает доминантный мутантный ген и заболевает, другая половина детей здорова. Необходимо отметить, что доминантный ген может обладать различной проявляемостью, пенетрантностью. Пенетрантность определяется количеством больных из общего числа детей, получивших данный мутантный ген (в процентах).

Знание законов наследования и типа наследования того или иного заболевания нервной системы позволяет предсказать вероятность рождения больного ребенка, прогнозировать потомство. На этом основана работа медико-генетических консультаций.

Важно, однако, помнить, что наличие повторных заболеваний в родословной еще не доказывает их наследственной природы. Описаны случаи, когда повторное возникновение в семье одного и того же заболевания связано с постоянным действием на всех членов семьи какого-либо экзогенного фактора (например, случаи эпилепсии у родственников, зараженных эхинококком, с внутримозговыми кистами).

Различные наследственные заболевания нервной системы могут отличаться особенностями типа наследования. Например, болезнь Шарко -- Мари наследуется по доминантному типу, миопатия Дюшенна передается по рецессивному сцепленному с X-хромосомой типу. Наследственные заболевания нервной системы иногда имеют различную выраженность; наряду с развернутой клинической картиной наблюдаются абортивные, стертые формы. Это может объясняться неодинаковой экспрессивностью гена в различных генотипах и неоднородных условиях существования индивидуального организма. Поэтому при анализе родословных важно учитывать родственников с микросимптомами заболевания. Иногда правильное составление генеалогических таблиц возможно только после всестороннего обследования (клинического и параклинического) родственников больного.

Большое значение придается близнецовому методу исследования, основанному на том, что монозиготные близнецы более конкордантны по наследственным заболеваниям, чем дизиготные. Близнецовый метод применяется не только с целью диагностики и прогнозирования заболевания у одного из близнецов, но и для выяснения роли наследственных факторов в патогенезе заболеваний нервной системы (путем сопоставления конкордантности моно- и дизиготных близнецовых пар).

Дерматоглифика -- изучение отпечатков кожного рисунка ладоней и стоп. При существующих индивидуальных различиях в отпечатках пальцев, обусловленных особенностями развития индивида, различают несколько основных их классов. Своеобразные изменения отпечатков пальцев и узора ладони отмечены при ряде наследственно-дегенеративных заболеваний нервной системы. Для болезни Дауна характерна поперечная (четырехпалая) борозда, представляющая линию, проходящую через всю ладонь в поперечном направлении. Меняется угол atd: у большинства больных болезнью Дауна угол превышает 57°. Аналогичные особенности могут наблюдаться у родственников больных. На мизинце вместо двух поперечных складок отмечается одна складка.

Дерматоглифику используют также для установления моно- или дизиготной близнецовости.

Кариологические методы исследования включают изучение хромосомного набора (анализ кариотипа) и интерфазных ядер соматических клеток.

Изучение хромосомного набора проводится чаще всего на материале культуры лимфоцитов периферической крови. Изучение кариотипа возможно лишь на стадии метафазы клеточного деления. Однако в норме лимфоциты не делятся, поэтому при культивировании крови используют митогены, стимулирующие деление препарата (например, фитогемагглютинин). Для накопления клеток на стадии метафазы применяют блокирующие эту стадию вещества (колхицин и др.).

Анализ хромосом проводят на, основании их размеров и формы, а также выявляемой специальными методами окрашивания продольной дифференцированности хромосом. Для описания кариотипа пользуются специально разработанной символикой (Парижская номенклатура).

Аномалии кариотипа можно разделить на две основные группы: нарушения числа хромосом (анеуплоидии) и нарушения структуры отдельных хромосом (перестройки).

В норме кариотип человека состоит из 22 пар аутосом и пары половых хромосом - двух Х-хромосом у женщины и одной Х-хромосомы и одной Y-хромосомы у мужчины (рис. 75). При образовании гамет каждая из них получает по 22 аутосомы и по одной половой хромосоме. Слияние гамет восстанавливает нормальный диплоидный набор хромосом. В результате нарушения расхождения хромосом в гаметогенезе образуются несбалансированные хромосомные наборы, в которых имеется лишняя хромосома или недостает хромосомы. Это приводит к развитию соответствующих синдромов или вообще несовместимо с жизнью.

При хромосомных перестройках может изменяться количество генетического материала, что вызывает развитие различных хромосомных синдромов (в настоящее время их описано около 40). Среди нарушений нормальной структуры хромосом различают делеции, дупликации, инсерции, транслокации, инверсии и т. д.

Делецией называется утрата участка хромосомы. Обыкновенно это является следствием одного разрыва в плече хромосомы с потерей дистального участка. Примером делеционного синдрома является синдром кошачьего крика.

Инверсии и транслокации являются результатом двух хромосомных разрывов. Инверсия -- изменение последовательности участков хромосомы -- образуется вследствие двух разрывов в пределах одной хромосомы и поворота находящегося между точками разрывов участка на 180°. Не содержащий центромеры центральный участок может быть и утерян, что приводит к образованию интерстициальной делеции. Осуществление двух разрывов в двух разных хромосомах может сопровождаться транслокацией хромосом участками. Как инверсии, так и транслокации не ведут к потере или приобретению генетического материала, а поэтому мало влияют на фенотип носителя этих перестроек. Однако наличие таких перестроек у родителя часто вызывает появление у детей несбалансированных хромосомных наборов (с делениями и дупликациями -- удвоением отдельных участков хромосомы). И около половины обнаруженных случаев хромосомных аномалий является следствием хромосомных перестроек у родителей.

Хромосомная аномалия может и не быть унаследованной, но может возникнуть в какой-то момент эмбриогенеза. В таком случае она обнаруживается лишь в части клеток (мозаицизм).

Половой хроматин в отличие от хромосом изучается в интерфазных ядрах соматических клеток, что не требует их предварительного культивирования. Различают Х-половой хроматин (тельца Барра) и Y-половой хроматин.

Х-половой хроматин представляет собой инактивированную Х-хромосому. Независимо от числа Х-хромосом в клетке активно функционирует лишь одна из них, а остальные конденсируются в тельца Барра -- маленькие плотно окрашивающиеся глыбки, расположенные около ядерной мембраны. При нарушении числа Х-хромосом число телец Барра изменяется, но максимальное число их на единицу меньше числа имеющихся в клетке Х-хромосом. Поэтому в норме у мужчин эти тельца практически не обнаруживаются, а у женщин в той или иной части клеток (в зависимости от типа ткани и физиологических особенностей организма) выявляется единственное тельце Барра.

При окрашивании интерфазных ядер некоторыми флюорохромами (например, акрихином и многими его производными) можно выявить

Y-половой хроматин -- ярко светящееся пятно в ядре. В зависимости от типа ткани и физиологических особенностей организма частота обнаружения Y-хроматина несколько варьирует, однако максимальное число таких пятен равно числу Y-хромосом (0 -- у женщин, 1 -- у мужчин, 2 -- при синдроме XYY).

Поскольку анализ полового хроматина прост и не требует культивирования клеток (обычно анализируется соскоб эпителия слизистой оболочки щеки), этот метод широко используется для экспресс-диагностики при подозрении на аномалии половых хромосом. Хромосомный анализ более трудоемок, позволяет получить значительно больше информации и является важным этапом при диагностике ряда врожденных и наследственных синдромов.

БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Биохимические методы имеют большое значение в диагностике наследственных заболеваний нервной системы. Изменения в белковом обмене могут быть выявлены методом электрофореза, изотопными методами. Наиболее характерные сдвиги в белковом обмене при наследственно обусловленных заболеваниях нервной системы происходят на аминокислотном уровне.

Основным методом исследования аминокислот в биологических жидкостях и тканях организма (кровь, моча) является метод распределительной хроматографии аминокислот на бумаге. Методом бумажной хроматографии удается разделить до 18--20 аминокислот. При специфических гипераминацидуриях резко повышена экскреция с мочой одной или нескольких определенных аминокислот (фенилаланина при фелилпировиноградной олигофрении; тирозина, серина, цистина и треонина -- при гепатолентикулярной дегенерации и т.д.). При неспецифических гипераминацидуриях отмечается обычно умеренное повышение в моче содержания ряда аминокислот. Обнаружение специфических гипераминацидурий позволяет диагностировать заболевание по хроматограмме. Исследование аминокислот в моче у родителей и близких родственников дает возможность выявить нарушения, идентичные сдвигам обмена аминокислот у больных.

В основе ряда заболеваний нервной системы (в частности, демиелинизирующих) лежат нарушения липидного обмена. Существует несколько методов определения состава и количества липидов: хроматография на колонках силикагеля, тонкослойная и газово-жидкостная хроматография.

Обнаружение нарушений липидного объема нередко является единственным критерием при дифференциальной диагностике различных демиелинизирующих заболеваний, имеющих сходную клиническую картину. Так, метахроматическая лейкодистрофия Шольца в основном связана с нарушением катаболизма сульфатидов (цереброзидов, содержащих серную кислоту), лейкодистрофия Краббе сопровождается накоплением в мозге цереброзидов. При амавротической идиотии наблюдается снижение содержания цереброзидов и сульфатидов и резкое накопление ганглиозидов. Болезнь Ниманна--Пика связывают с нарушением катаболизма сфингомиелинов, которые в повышенном количестве определяются в крови и спинномозговой жидкости.

Большое значение имеет также исследование углеводного и минерального обмена. При гепатолентикулярной дегенерации наблюдаются грубые нарушения медного и белкового обмена, при пароксимальном семейном параличе -- калиевого обмена.

В принципе биохимические нарушения лежат в основе любого наследственного заболевания. Мутация гена сопровождается нарушением синтеза фермента, что проявляется в полной блокаде фермента, снижении или нарушении его активности. К сожалению, лишь при некоторых наследственных заболеваниях известен ферментный дефект, обусловливающий их клиническое проявление. В большинстве случаев биохимические исследования проводят с диагностической целью; для выявления отдельных биохимических последствий первоначального ' дефекта. Знание этого первоначального дефекта дает возможность своевременно обнаружить биохимические нарушения и корригировать их еще до клинической реализации мутантного гена, предупреждая развитие необратимых морфологических и клинических проявлений. Так, установлена связь фенилкетонурии с наследственной неполноценностью гена, ответственного за синтез фенилаланиноксидазы, что приводит к накоплению фенилаланина в крови, выделению его в значительных количествах с мочой, прекращению образования тирозина. Выявление биохимического дефекта у детей раннего возраста и своевременное назначение им диеты, лишенной фенилаланина, предупреждают развитие тяжелых клинических признаков заболевания.

1.9 Важнейшие неврологические симптомокомплексы

ОСНОВЫ ТОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ. МЕТОДИЧЕСКИЕ

УКАЗАНИЯ К СОСТАВЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

В КЛИНИКЕ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

При поражении различных отделов центральной и периферической нервной системы возникают многообразные симптомы, складывающиеся в определенные симптомокомплексы или синдромы. Анализ неврологических симптомов позволяет определить наличие диффузного или очагового поражения нервной системы, его преимущественную локализацию. Понятие «очаговый симптом» относительно. Подразумевая под очаговым симптомом клинический признак поражения определенного участка мозга, приходится признать, что он может возникнуть как вследствие местного процесса, так и при диффузном, общем мозговом процессе, например сосудистом, воспалительном отеке мозга и др. Кроме того, любой действительно очаговый, локальный процесс не может протекать изолированно, не затрагивая других" отделов нервной системы, представляющей единый, целостный организм, и не вызывая реакции с их стороны. Поэтому практически любое неврологическое заболевание сопровождается многими и «очаговыми» и «общемозговыми» симптомами, анализ которых при первом осмотре больного не всегда позволяет четко определить характер, локализацию и распространенность патологического процесса. В ряде случаев необходим учет последовательности появления симптомов, динамики их выраженности, общей процессуальности заболевания.

Постановка топического диагноза требует знания основных симптомокомплексов и их вариантов, наблюдающихся при поражении тех или иных отделов нервной системы: коры больших полушарий (ее лобной, теменной, височной и затылочной долей), межуточного мозга, стволовых структур, спинного мозга на его различных уровнях, а также периферической нервной системы.

Диагностика заболеваний нервной системы складывается из трех поэтапных диагнозов: синдромологического, топического и этиологического.

Установление синдромологического диагноза помогает дифференциальной диагностике, правильной локализации патологического процесса.

Общемозговые симптомы в синдромы. Менингеальный синдром. Возникают вследствие повышения внутричерепного давления, увеличения объема мозга, затруднения оттока цереброспинальной жидкости через узкие ликвороотводящие пути (водопровод мозга, отверстия Лушки, Мажанди), раздражения сосудов и оболочек мозга, ликвородинамических нарушений.

К общемозговым симптомам относят нарушения сознания, головную боль, головокружение, рвоту, генерализованные судорожные приступы. Следует отметить, что эти симптомы могут возникать и как проявление локального поражения мозга (нарушение сознания может быть следствием поражения ретикулярной формации, головная боль и рвота наблюдаются при раздражении или воспалении мозговых оболочек, судороги могут быть следствием возникновения органического очага возбуждения в мозге), однако в этих случаях будут наблюдаться и другие неврологические очаговые симптомы.

Нарушения сознания. Кома -- полная утрата сознания, отсутствие активных движений, потеря чувствительности, утрата рефлекторных функций, реакций на внешнее раздражение, расстройство дыхания и сердечной деятельности.

При сопоре сохраняются отдельные элементы сознания, реакция на сильные болевые и звуковые раздражения.

Сомноленция -- легкая степень нарушения сознания. Характеризуется заторможенностью, сонливостью, дезориентированностью, вялостью, безучастием к окружающему.

При опухолях головного мозга может наблюдаться «загруженность», выражающаяся в заторможенности, подавленности. Больные безучастны, интерес к окружающему снижен; ответив на вопрос, больной опять замыкается.

При инфекционных заболеваниях, сопровождающихся высокой интоксикацией, могут быть нарушения сознания в виде спутанности мышления (аменция). Больные неадекватны, периоды психомоторного возбуждения сменяются у них депрессией; возможны бред, галлюцинации (инфекционный делирий).

Головная боль является частым симптомом заболеваний нервной системы. Различают головные боли циркуляционные -- при расстройстве крово- и ликворообращения, механические -- при объемных внутричерепных процессах, токсические -- при общих инфекциях, рефлекторные -- при заболеваниях глаз, ушей и других органов, психогенные -- при неврозах.

Головная боль как проявление диффузного поражения мозга редко бывает односторонней, больной не всегда может определить ее точную локализацию. В зависимости от причины головная боль может быть острой или тупой, сжимающей, распирающей, пульсирующей, постоянной или приступообразной, может усиливаться при резких поворотах головы, ходьбе, сотрясениях.

Головокружение нередко отмечается при анемии, заболеваниях сосудов головного мозга, нарушениях мозговой гемодинамики, объемных процессах. В отличие от системного головокружения -- очагового симптома поражения вестибулярного аппарата -- отсутствует четкое направление вращения окружающих предметов.

Рвота -- один из наиболее частых общемозговых симптомов. Следует помнить, что «мозговая рвота» не всегда наступает без предшествующей тошноты и может улучшить самочувствие больного. Важно учитывать связь рвоты с головной болью, одновременность их появления.

Судорожные приступы могут быть очаговыми симптомами. Как общемозговой симптом они чаще наблюдаются при гипертензионном синдроме, отеке мозга. При диффузном поражении мозга судороги чаще генерализованные. У некоторых больных могут наблюдаться локальные приступы, причем эта локальность имеет «мерцающий» характер: судороги правых конечностей сменяются судорогами левых конечностей или переходят в генерализованный припадок.

Гипертензионный синдром сопровождается головной болью, рвотой (часто в утренние часы), головокружением, менингеальными симптомами, оглушенностью, явлениями застоя на глазном дне. На краниограмме обнаруживают пальцевые вдавления, расширение входа в турецкое седло, истончение клиновидных отростков, усиление рисунка диплоических вен. У детей младшего возраста гипертензионный синдром может сопровождаться увеличением размеров черепа, расхождением черепных швов, расширением вен на голове, выбуханием родничка.

Гипертензионно - гидроцефальный синдром обусловлен повышением внутричерепного давления, увеличением количества цереброспинальной жидкости в полости черепа. Врожденная гидроцефалия характеризуется прогрессирующим увеличением объема черепа, истончением его костей, расширением кожных вен, выпячиванием родничков. Отмечаются парезы, параличи конечностей, подкорковые и мозжечковые нарушения, задержка психомоторного развития. На глазном дне обнаруживаются застойные соски или атрофия сосков зрительных нервов, при люмбальной пункции отмечается «разведенная» цереброспинальная жидкость (низкое содержание белка -- ниже 0,099%, высокое давление -- более 180 мм вод. ст.).

Приобретенная гидроцефалия в отличие от врожденной характеризуется гипертензионным мозговым синдромом -- головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением; обнаруживаются застойные соски зрительных нервов, пальцевые вдавления, усиление сосудистого рисунка, истончение костей черепа. Гидроцефалия по локализации может быть внутренней (жидкость накапливается в желудочках мозга), наружной (жидкость накапливается в субарахноидальном пространстве) и смешанной. Закрытая (окклюзионная) гидроцефалия развивается, как правило, остро и сопровождается острым повышением внутричерепного давления и локальными окклюзионными симптомами.

Окклюзионный синдром развивается при блокаде ликворных путей на уровне водопровода мозга, отверстий Мажанди, Лушки. В случаях окклюзии водопровода развивается четверохолмный синдром -- тошнота, рвота, глазодвигательные нарушения, вертикальный нистагм, парез взора вверх или вниз, «плавающий» взор, мозжечковые расстройства. При окклюзии отверстий Мажанди и Лушки возникают расширение IV желудочка, головокружение, нистагм, рвота, брадикардия, появляются «плавающий» взор, дискоординация движений глазных яблок, атактические расстройства. При острой окклюзии на уровне отверстий Мажанди и Лушки отмечается синдром Брунса, характеризующийся внезапно развивающейся тошнотой, головокружением, резкой головной болью, нарушением дыхания и сердечнососудистой деятельности, которые возникают при резких поворотах головы, туловища.

При окклюзии на уровне отверстия Монро развивается расширение боковых желудочков, сопровождающееся наряду с общемозговыми симптомами поражением гипоталамо-гипофизарной области.

Дислокационный синдром -- синдром смещения ствола или полушария головного мозга, возникающий при отеке и набухании мозга, объемном процессе. Вследствие дислокации мозга развиваются стволовые симптомы при объемных супратенториальных образованиях, симптомы поражения мозга в задней черепной ямке при объемных процессах лобной доли и, наоборот, симптомы поражения переднего мозга при объемных процессах в области задней черепной ямки -- синдром тенториального намета Бурденко -- Крамера.

Для эпилептического синдрома характерно наличие больших или малых эпилептических припадков, носящих характер парциальных или генерализованных приступов, иногда приобретающих характер эпилептического статуса (статус больших или малых припадков). В ряде случаев припадки могут быть локальными -- двигательная джексоновская эпилепсия (раздражение двигательной зоны коры), чувствительная джексоновская эпилепсия (раздражение чувствительной зоны коры), адверсивные припадки с поворотом глаз, головы и туловища (раздражение переднего или заднего адверсионного поля). Кожевниковская эпилепсия выражается в локальных или генерализованных миоклониях, иногда переходящих в развернутые судорожные приступы.

Менингеальный синдром -- симптомокомплекс, обусловленный поражением мягкой и паутинной оболочек головного мозга, развивающийся вследствие повышения внутричерепного давления, воспалительного или токсического поражения, субарахноидального кровоизлияния. В основе менингеального синдрома лежит раздражение рецепторов сосудов оболочек, хориоидальных сплетений, чувствительных окончаний тройничного, блуждающего нервов, симпатических волокон.

К менингеальному синдрому относятся головная боль, тошнота или рвота, общая гиперестезия, специфическая менингеальная поза, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, симптом подвешивания Лесажа, скуловой симптом Бехтерева и др.

Головная боль чаще бывает диффузной, но может иметь преимущественную локализацию в области лба или затылка. Возникновение головной боли при менингите связывают с раздражением чувствительных окончаний тройничного нерва, а также парасимпатических (блуждающий, нерв) и симпатических волокон, иннервирующих оболочки головного мозга. Таков же механизм рвоты, сопровождающей головную боль. Наличие рвоты иногда обусловлено непосредственным раздражением волокон и ядер блуждающего нерва. Чаще рвоте предшествует тошнота, но может быть внезапная рвота, без тошноты. Представления о том, что «мозговая рвота» не приносит облегчения, неправильны: после рвоты уменьшаются головная боль, тошнота, что связано с ее обезвоживающим эффектом. Для менингита характерен не сам факт рвоты, которая довольно часто наблюдается у многих детей, а неоднократные повторения ее независимо от приема пищи, лекарства и т. д.

Важными симптомами являются общая кожная гиперестезия и повышенная чувствительность к слуховым и зрительным раздражителям (гиперакузия, светобоязнь). Этот симптом требует определенной наблюдательности врача. Дети обнаруживают нетерпимость к осмотру, раздражаются при прикосновении к ним, капризничают, отворачиваются при ярком свете.

Характерна поза больного: запрокинутая голова, вытянутое туловище, «ладьевидный» втянутый живот, прижатые к груди руки, подтянутые к животу ноги (менингеальная поза, поза «лягавой собаки», «взведенного курка»). Менингеальная поза -- следствие рефлекторного тонического сокращения мышц, она не является произвольной или анталгической. Результатом тонического рефлекса с мозговых оболочек являются и многие другие менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Гиллена, Лесажа).

Ригидность затылочных мышц вызвана повышением тонуса мышц разгибателей шеи. Сопротивление ощущается при попытке пригнуть голову к груди.

Симптом Кернига выражается в невозможности разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах. Следует отличать симптом Кернига от анталгического сопротивления больного при симптоме Ласега. Как и любой другой тонический рефлекс, симптом Кернига непроизволен. Симптом Кернига (точнее, его копия) может наблюдаться как физиологическое проявление у детей раннего возраста, а также у больных с общей мышечной ригидностью (паркинсонизм, миотония и др.), в связи с чем требуется дифференцированная оценка и симптома Кернига, и ригидности затылочных мышц. Установлению оболочечной природы этих симптомов может помочь одновременное выявление симптомов Брудзинского. Различают пять симптомов Брудзинского (верхний, скуловой, щечный, лобковый и нижний). По существу все симптомы Брудзинского являются средствами провокации отдельных элементов менингеальной позы.

Верхний симптом Брудзинского выражается в сгибании ног в коленных суставах в ответ на попытку привести голову к груди. Скуловой симптом Брудзинского -- та же реакция на постукивание по скуловой дуге. Щечный симптом Брудзинского: при надавливании на щеку у больного поднимаются плечи и сгибаются предплечья. Лобковый симптом Брудзинского заключается в сгибании ног в коленных суставах при надавливании на лонное сочленение. Нижний симптом Брудзинского исследуют одновременно с симптомом Кернига: при попытке разогнуть ногу в коленном суставе вторая нога сгибается в колене и приводится к животу. Аналогичен нижнему симптому Брудзинского симптом Гиллена: тот же ответ при сдавливании четырехглавой мышцы.

У детей раннего возраста определяется симптом подвешивания Лесажа: поднятый за подмышки, ребенок подтягивает ноги к животу и сохраняет их в подтянутом положении. Нередко выявляется напряжение или выбухание большого родничка, что свидетельствует о сопутствующем менингиту повышении внутричерепного давления.

Довольно постоянным является симптом Бехтерева: при перкуссии скуловой дуги усиливается головная боль и непроизвольно возникает «болевая» гримаса на соответствующей половине лица. Могут вызываться и другие менингеальные симптомы. Для детей характерным является симптом треножника -- своеобразная поза, при которой ребенок сидит, опираясь на руки позади ягодиц. Симптом Фанкони -- невозможность встать при разогнутых и фиксированных коленных суставах; симптом «поцелуя в колено» -- вследствие разгибательной менингеальной позы невозможно прикоснуться лицом к колену; симптом Мейтуса -- при фиксации коленных суставов ребенок не может сесть в постели, спина и разогнутые ноги образуют тупой угол.

Наиболее постоянными менингеальными симптомами являются сочетания головной боли, рвоты, гиперестезии с ригидностью затылочных мышц, с симптомами Кернига, Брудзинского. В детском возрасте (особенно в возрасте до 3 лет) «полный» менингеальный синдром наблюдается редко, даже при тяжелых гнойных менингитах, поэтому практически важна своевременная оценка у детей оболочечного генеза головной боли, рвоты при минимально выраженных ригидности затылочных мышц и симптоме Кернига.

Синдром поражения коры больших полушарий включает симптомы выпадения функций или раздражения корковых отделов различных анализаторов. Корковые расстройства движений при поражении передней центральной извилины характеризуются двигательной джексоновской эпилепсией, наличием корковых моноплегий (проксимального или дистального типа), гемиплегий. Помимо центральных параличей и парезов, корковые двигательные нарушения проявляются контралатеральной корково-мозжечковой атаксией (лобная атаксия), астазией-абазиёй, параличом взора в противоположную сторону.

Корковые расстройства чувствительности характеризуются сенситивной джексоновской эпилепсией, геми- или моногипестезией («ульнарный», «радиальный» или «циркулярный» тип). В отличие от периферических типов нарушения чувствительности при корковых нарушениях преобладают нарушения сложных видов чувствительности (поражение задней центральной извилины и верхней теменной доли). При этом поражение правого полушария характеризуется преобладанием расстройств тонких видов чувствительности, гностическими расстройствами (астереогнозия, аутотопагнозия, псевдополимелия, псевдоамелия, анозогнозия).

Зрительные корковые нарушения при поражении «зрительной» коры проявляются зрительной агнозией, гомонимной половинной или квадрантной гемианопсией, зрительными галлюцинациями, микро- и макропсией, фотопсией. Слуховые корковые нарушения проявляются слуховыми галлюцинациями, слуховой агнозией (поражение «слуховой» коры), вкусовые, обонятельные нарушения -- вкусовыми, обонятельными галлюцинациями, агнозиями (поражение лимбической системы). Сложным видом корковых нарушений являются апраксические расстройства (конструктивная, идеаторная, моторная, оральная, тотальная).

Корковые расстройства речи, возникающие при поражении корковых центров речи, характеризуются локальными видами афазий (афферентная, эфферентная, моторная афазия, сенсорная, амнестическая, семантическая афазия) или тотальной афазией. Афатические расстройства сочетаются с расстройствами чтения, счета, письма (алексией, акалькулией, аграфией). Корковые полушарные расстройства могут также сопровождаться психическими нарушениями («лобная психика», эйфория, маниакальное, депрессивное состояние, снижение памяти, внимания, других интеллектуальных способностей).

Синдромы поражения больших полушарий. Лобная доля; общие судорожные припадки или адверсивные (начинающиеся с судорожного поворота глаз и головы в противоположную пораженному полушарию сторону), парез или паралич взора, хватательные рефлексы, симптомы орального автоматизма, моторная афазия, моторная апраксия, астазия-абазия, «лобная психика» (неряшливость, неопрятность, склонность к плоским шуткам и остротам, эйфория, отсутствие критики к своему состоянию), контралатеральная атаксия, стереотипные автоматизированные движения в конечностях, усиление суставных рефлексов. При поражении основания лобной доли развиваются аносмия и гипосмия на стороне очага, амблиопия, амавроз, синдром Фостера Кеннеди (атрофия соска зрительного нерва на стороне очага, на противоположной стороне -- застойные явления на глазном дне).

При поражении задних отделов (передняя центральная извилина) развиваются моноплегии, поражение VII и XII нервов по центральному типу, фокальные судорожные приступы (моторные джексоновские).

При раздражении оперкулярной области лобной доли отмечаются ритмические жевательные, чмокающие, шамкающие, облизывающие, глотательные движения.

Теменная доля, верхняя теменная доля: нарушение чувствительности (утрата суставно-мышечного чувства, болевого, тактильного, температурного чувства, чувства локализации и др.) по типу моноанестезий; гиперпатия, парестезии на противоположной стороне тела, сенсорные джексоновские припадки; астереогнозия, атрофия мышц на противоположной стороне, преимущественно кисти, психосенсорные нарушения, конфабуляции. Раздражение заднего адверсивного поля сопровождается поворотом головы и глаз в сторону, противоположную очагу. Поражение правой верхней теменной доли характеризуется пространственно гностическими расстройствами, нарушением схемы тела, аутотопагнозией, лево-правой дезориентацией, псевдополимелией, анозогнозией; левой нижней теменной доли, надкраевой извилины -- алексией, акалькулией, моторной, конструктивной, идеаторной апраксией, астереогнозом. При поражении задней центральной извилины наблюдаются моноанестезия или моногипестезия, джексоновские чувствительные припадки.

При парасагиттальной локализации патологического процесса развиваются дистальные парезы, анестезия, судороги нижних конечностей, нарушения функции тазовых органов.

Височная доля: приступы вестибулярно-коркового головокружения, контралатеральная атаксия; общие судорожные припадки со слуховыми, обонятельными, вкусовыми аурами, галлюцинациями, психические эквиваленты судорожных припадков, оглушенность, сонливость, нарушение памяти; сенсорная афазия (при поражении заднего отдела височной и нижнего отдела теменной долей); квадрантная гемианопсия. При поражении височной доли могут наблюдаться слуховая агнозия, нарушение вкуса (агевзия), сенсорная амузия. При объемных процессах в височной доле отмечаются галлюцинаторные нарушения, чувство «дереализации», ощущения «уже виденного» или «никогда не виденного».

Височные отделы лимбической системы: вегетативно-висцеральные нарушения: обонятельные, вкусовые, слуховые галлюцинации, височная эпилепсия; нарушение поведения, лабильность эмоций, психопатоподобное поведение, нарушение эмоционально-адаптивных поведенческих реакций, гиперсексуальность; булимия, агрессивность; расстройство памяти, фиксационная амнезия.

Затылочная доля: контралатеральная гомонимная гемианопсия (при поражении cuneus --нижняя квадрантная, при поражении gyrus lingualis -- верхняя квадрантная); зрительная агнозия; метаморфопсия, макропсия, микропсия, общие судорожные припадки со зрительной аурой, зрительные галлюцинации; контралатеральная атаксия, нарушение сочетанного движения глаз, изменение ширины зрачков и расстройства аккомодации.

Синдромы поражения подкорковой области. Синдром поражения мозолистого тела: психические расстройства в виде спутанности сознания, прогрессирующего слабоумия, амнестические расстройства, синдром «уже виденного», загруженность, нарушение ориентации в пространстве, конфабуляции; акинезия, левосторонняя апраксия, преимущественно левой руки.