Характеристика детской неврологии

В нервно-психическом статусе отмечаются диффузная мышечная гипотония, общая двигательная заторможенность. Интеллект снижается по мере развития заболевания.

Перечисленные симптомы не обязательно встречаются в «полном наборе» у каждого больного.

Рентгенологическая картина скелета характерна. Имеется деформация свода и основания черепа. Черепные швы растянуты, края их истончены. Турецкое седло уплощено, вход в него расширен. Пястные кости и фаланги пальцев деформированы. В трубчатых костях нарушение энхондрального и перихондрального окостенения. Тела позвонков в грудном и поясничном отделах деформированы.

В настоящее время выделено 9 патогенетически различных заболеваний этой группы, отличающихся по клиническому течению, а также по фракциям кислых мукополисахаридов (гликозамингликанов), которые накапливаются в клетках больных и частично экскретируются с мочой.

I тип -- синдром Гурлер. Характеризуется ярко выраженным симптомокомплексом гаргоилизма и быстрым прогрессированием.

Наследование по аутосомно-рецессивному типу. В основе патогенеза лежит дефицит фермента б-L-идуронидазы. Дефицит этого фермента приводит к нарушению катаболизма дерматансульфата и гепарансульфата, накапливающихся в клетках и экскретируемых с мочой.

II тип -- синдром Гунтера. Рецессивный патологический .ген локализован в Х-хромосоме, поэтому заболевание проявляется только у мальчиков. Синдром обусловлен дефицитом фермента L-идуроносульфат-сульфатазы, отщепляющего неорганический сульфат от идурановой кислоты. Ферментативный блок приводит к отсутствию гидролиза дерматан- и гепарансульфата, которые в избыточном количестве выделяются с мочой, но в меньшей степени, чем при синдроме Гурлер. Заболевание отличается менее выраженными костными деформациями и меньшим снижением интеллекта. Часто выявляются тугоухость, пигментный ретинит. Течение более медленное. Средняя продолжительность жизни около 30 лет.

III тип -- синдром Санфилиппо (полидистрофическая олигофрения). Это гетерогенная группа клинически сходных нозологических форм, наследующихся по аутосомно-рецессивному типу, при которых нарушен катаболизм гепарансульфата.

Тип IIIа обусловлен дефицитом фермента гепаран-N-сульфатазы. В основе типа IIIв лежит дефицит L-N-ацетилглюкозаминидазы. Тип IIIс является результатом дефицита L-глюкозаминидазы. В моче повышено содержание гепарансульфата.

Костные деформации и гепатоспленомегалия незначительны, но слабоумие достигает тяжелых степеней. Течение медленно прогрессирующее. Продолжительность жизни больных 20--25 лет.

IV тип -- синдром Моркио -- Ульриха. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В основе патогенеза -- дефицит фермента N-ацетилгексозалин-6-SО4-сульфатазы, вызывающий нарушение гидролиза кератансульфата и в меньшей степени дерматансульфата.

Характеризуется значительным отставанием в росте, деформациями грудной клетки и позвоночника, приводящими иногда к явлениям спастического паралича (за счет сдавления спинного мозга). Интеллект не страдает или страдает незначительно. В моче определяется кератан-сульфат.

V тип -- синдром Шейе: Обусловлен гетероаллельной мутацией, лежащей в основе мукополисахаридоза I типа. Имеется дефицит фермента б-L-идуронидазы, однако менее выраженный, чем при синдроме Гурлер.

Рост больных практически не страдает, не отмечается тугоподвижности в крупных и мелких суставах. Часто наблюдается помутнение роговицы. Интеллект существенно не меняется.

С мочой экскретируется дерматансульфат, однако в отличие от I и II типов это вещество не выявляется в клетках крови.

VI тип -- синдром Марото--Лами (полидистрофическая карликовость). Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В основе патогенеза -- дефицит фермента N-ацетилгексозамин-4-SО4-сульфатазы (арилсульфатазы В).

Туловище и конечности больных укорочены, часто имеют место гепатоспленомегалия и помутнение роговицы. Интеллект не страдает. С мочой экстрагируется дерматансульфат.

VII тип мукополисахаридоза. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Нарушен катаболизм всех фракций гликозамингликанов вследствие дефицита фермента в= D-идуронидазы. Характерен внешний вид больных уже при рождении. Увеличены печень и селезенка. Интеллект сохранен или умеренно снижен. С мочой выделяется гепаран- и дерматансульфат. В крови определяются нейтрофилы с необычными гранулами. Течение заболевания медленно прогрессирующее.

Диагностика мукополисахаридозов основана на результатах клинического, генеалогического и биохимического исследований. В настоящее время разработаны биохимические экспресс-методы определения мукополисахаридов, позволяющие ставить предварительный диагноз. Тип мукополисахаридоза устанавливается на основании исследования ферментов.

Для лечения применяют АКТГ, кортикостероиды, тиреоидин, большие дозы витамина А, а также сердечные и другие симптоматические средства. Предпринимаются попытки заместительной терапии путем подсадки ткани или введения недостающего фермента. Гетерозиготных носителей патологического гена выявляют по снижению активности фермента.

Болезнь Марфана (арахнодактилия, долихостеномелия)

Болезнь Марфана -- наследственное заболевание, протекающее с нарушением коллагеновых структур соединительной ткани. Характеризуется патологией скелета, глаз, сосудов и внутренних органов.

Патоморфологически выявляются недоразвитие или разрушение коллагеновых волокон, изменения стенки аорты, клапанов сердца. Эластические волокна соединительной ткани фрагментированы, истончены, местами полностью отсутствуют.

В клинической картине отмечаются высокий рост, длинные тонкие конечности (долихостеномелия), длинные пальцы рук и ног (арахнодактилия -- «паучьи» пальцы), воронкообразная или килевидная грудная клетка, разболтанность суставов, плоскостопие. Лицо имеет «птичье» выражение -- долихоцефалия, готическое небо, прогнатизм, тонкий нос. Склеры нередко голубоватые, почти у всех больных имеется вывих или подвывих хрусталика. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются пороки сердца, аневризма аорты. Часто отмечаются мышечная гипотония, атрофия мышц, имитирующая миопатический синдром. Интеллект может оставаться сохранным. Заболевание постепенно прогрессирует, симптомы становятся более отчетливыми.

Лечение симптоматическое: оперативное лечение вывиха хрусталика, торакопластика при деформациях грудной клетки, препараты аминокислот, витаминов.

Синдром Черногубова--Элерса--Данлоса

Заболевание соединительной ткани, характеризующееся повышенной эластичностью кожи, ее растяжимостью, ломкостью и ранимостью сосудов, чрезмерной подвижностью суставов вследствие перерастяжения связочно-суставного аппарата, патологией внутренних органов. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. В основе его патогенеза лежат дегенеративные изменения коллагеновой и эластической ткани.

Клинические симптомы появляются в детском возрасте, иногда с рождения. Кожа эластичная, ее складки можно оттянуть от тела на довольно большое расстояние. Особенно это ее свойство выражено в тех местах, где имеются естественные складки, а также на лице и в области суставов. Кожа локтевых и коленных суставов истончена, пергаментообразна. Повышенная складчатость кожи на лице придает ему старческий вид. Мочки ушей иногда бывают необычно длинными. Сквозь истонченную кожу проступает сосудистая сеть. Небольшие сдавления и ушибы могут легко вызывать ранения кожи или местные кровоизлияния. В местах ранения быстро образуются рубцовые изменения или мягкие фиброзные кожные и подкожные пигментированные опухоли, которые могут легко изъязвляться.

Повышенная ломкость и ранимость сосудов служат причиной образования множественных кровоизлияний, которые могут иметь место на коже, в суставах, внутренних органах и нервной системе. Кровоизлияния провоцируются незначительной травмой.

У больных отмечаются выраженное переразгибание и разболтанность суставов. Иногда изменения связочно-суставного аппарата являются ведущими в клинической картине. В тяжелых случаях могут развиться висцеральные симптомы -- эмфизема легких, сердечная недостаточность.

У больных наблюдаются также пороки развития сосудов (стеноз легочной артерии, коарктация аорты), врожденные пупочные, паховые грыжи, выпадение прямой кишки, матки, дивертикулы желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря.

Изменения со стороны глаз включают отек и атрофию кожи век, их отвисание, дегенеративные изменения роговицы со светобоязнью и снижение зрения. Иногда глазные симптомы преобладают над кожными.

Интеллект больных не страдает. Если заболевание не осложняется кровоизлияниями в головной и cпинной мозг, внутренние органы, то прогноз для жизни благоприятный.

При выраженных дефектах кожи в области лица и открытых частей тела показаны косметические операции.

Несовершенный остеогенез

(синдром ломких костей, голубых склер и глухоты)

Заболевание проявляется сочетанным поражением связочно-суставного аппарата, скелета, глаз, кожи, зубов, внутренних органов и патологией внутреннего уха. Тип наследования, как правило, аутосомно-доминантный. Аутосомно-рецессивное наследование характерно для врожденных форм патологии.

Патогенез обусловлен наличием факторов, препятствующих переходу от фетального костеобразования к нормальному и от стадии аргирофильных ретикулиновых волокон к коллагеновым.

Патоморфология. В костях отмечается истончение коркового слоя, трабекулярных и спонгиозных зон костей. Количество субпериостальных остеобластов снижено. В метафизах костей полное отсутствие костной ткани или остеоида. В других тканях определяются только аргирофильные ретикулиновые волокна; зрелый коллаген отсутствует.

Клиническая картина. Различают две формы заболевания; врожденную и позднюю. Врожденная форма характеризуется злокачественным течением. Минимальные травмы, которые плод испытывает внутриутробно, приводят к множественным переломам. Ребенок рождается мертвым или умирает вскоре после рождения. При позднем несовершенном остеогенезе единственным ранним симптомом могут быть голубые склеры. Переломы безболезненные или малоболезненные появляются позднее. Они могут возникать при минимальных нагрузках, например при письме, потягиваниях в постели и т. д. Частота переломов несколько снижается после пубертатного периода. Наряду с переломами наблюдаются костные деформации: укорочение ног (вследствие переломов и нарушения роста), выгибание вперед голеней, кифосколиоз, «куриная» грудь, арахнодактилия, деформации таза.

Патология связочно-суставного аппарата проявляется гиперэкстензией суставов, привычными вывихами, псевдоартрозами, разрывами сухожилий.

Характерны мышечная гипотония, недоразвитие или отсутствие отдельных мышц.

Поражение глаз -- наиболее постоянный симптом заболевания. Склеры имеют голубую окраску -- от слабовыраженной до насыщенной. Иногда наблюдаются истончение роговицы, увеличение ее размеров, пятнистость. У большинства больных выражена гиперметропия, может быть глаукома.

Кожные проявления характеризуются истончением, прозрачностью, атрофией кожи.

Неврологические нарушения обусловлены платибазией и сдавлением спинного мозга и его корешков. Часто наблюдается гидроцефалия.

Поражение внутренних органов характеризуется преждевременным артериосклерозом, пороками сердца и крупных сосудов.

Наименее постоянный симптом заболевания -- глухота. Она обусловлена отосклерозом, развивается в юношеском возрасте, может быть проводникового или неврогенного типа.

Поражение зубов проявляется нарушением их окраски. Они могут быть желто-коричневые или прозрачно-серо-голубые. Часто отсутствует пульпа и больные не ощущают боли при лечении зубов.

Лечение симптоматическое. Применяют анаболические стероиды, большие дозы витамина С, препараты фтора, окиси магния. Иногда показана хирургическая коррекция костных деформаций.

Факоматозы

Факоматозы - группа заболеваний, при которых отмечается сочетанное поражение нервной системы, кожных покровов и весьма часто внутренних органов. Phakos означает пятно. Характерными симптомами факоматозов являются пигментированные, депигментированные пятна, ангиомы кожных сосудов, фибромы, папиломы и ряд других кожных изменений. Весьма разнообразны также неврологические нарушения: эпилептиформные припадки, гемиплегии, расстройства координации, экстрапирамидные симптомы, вегетативные нарушения. Часто наблюдается слабоумие, которое может быть или результатом отставания в умственном развитии, или следствием прогрессирующей деменции, причем возможно также сочетание того и другого.

Нервная система и кожные покровы формируются из одного зародышевого листка -- эктодермального, поэтому при нарушении эмбрионального развития возникают сочетанные нейрокожные поражения. Факоматозы относят к эктомезодермальным дисплазиям (кровеносные сосуды и внутренние органы происходят из мезодермы), но в отличие от пороков развития при этих заболеваниях наблюдается прогрессирование отдельных симптомов.

В группу факоматозов входят довольно редкие заболевания, однако знание их клинических особенностей имеет практическое значение, так как помогает решать дифференциально-диагностические вопросы при обследовании больных с судорогами, слабоумием, подозрением на опухоль мозга и т. д. Несколько чаще, чем другие факоматозы, встречаются нейрофиброматоз Реклингаузена, туберозный склероз Бурневилля, энцефалотригеминальный ангиоматоз Штурге--Вебера, атаксия-телеангиэктазия Луи-Бар, цереброретинальный ангиоматоз Гиппеля--Линдау.

Нейрофиброматоз Реклингаузена

Тип исследования, вероятнее всего, аутосомно-доминантный с низкой пенетрантностью. Мужчины болеют несколько чаще, заболевание встречается с частотой 1 случай на 5000 новорожденных.

Клиническая картина. Первые проявления болезни наблюдаются обычно в подростковом или юношеском возрасте и значительно реже -- с рождения. Характерные симптомы -- опухоли и пигментные пятна на коже и по ходу нервных стволов. Опухоли могут локализоваться в спинномозговых, черепных нервах, корешках спинного мозга. Встречаются также опухолевые разрастания в головном мозге (церебральная форма). В отдельных случаях наблюдаются нейрофибромы, располагающиеся на веках. Опухоли плотные на ощупь, обычно безболезненные, количество их и размеры значительно варьируют.

Неврологическая симптоматика зависит от локализации опухолей. При церебральной форме возможны эпилептиформные припадки, изменения психики. При опухолях зрительного и слухового нервов отмечаются нарушения зрения и слуха. На глазном дне нередко обнаруживаются мелкие узелки и бляшки розовато-желтого и белого цвета, расположенные в сетчатке и на диске зрительного нерва. Заболевание прогрессирует медленно.

Лечение -- оперативное удаление опухолей.

Туберозный склероз Бурневилля

Тип наследования аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью. Известны случаи заболевания, наблюдавшиеся в 4 и даже 6 поколениях. Частота туберозного склероза составляет 1 случай на 30 000 новорожденных. Среди умственно отсталых частота заболевания составляет 0,6%. Типична триада симптомов: кожные изменения, эпилептиформные припадки и слабоумие.

Кожные изменения разнообразны: наиболее характерны аденомы сальных желез, располагающиеся на щеках в форме «бабочки» и имеющие вид розовато-желтоватых или красных папул. Встречаются также пигментированные и депигментированные пятна, подкожные фибромы, папилломы, пигментированные бляшки. В поясничной области иногда обнаруживается своеобразная шероховатость («шагреневая кожа»). Кожные изменения, особенно аденомы сальных желез, появляются обычно к 4--6-му году жизни.

Эпилептиформные приступы также отличаются разнообразием; развернутые судорожные, джексоновские, малые, типа кивков, абсансов, психомоторные. Нередко приступы являются первым симптомом заболевания, поскольку появляются на 1-м году жизни.

Слабоумие наблюдается в подавляющем большинстве случаев туберозного склероза. Часто дети отстают в психическом развитии с рождения. Преобладает тяжелое слабоумие -- имбецильность и идиотия. Среди других симптомов следует отметить опухоли внутренних органов, прежде всего почек и сердца (рабдомиома). На глазном дне обнаруживается новообразование в виде тутовой ягоды. На краниограмме видны тени множественных петрификатов.

Заболевание прогрессирует медленно, но вследствие тяжелого слабоумия больные нуждаются в постоянном уходе и надзоре. Встречаются стертые, абортивные формы туберозного склероза. Лечение симптоматическое: назначают противосудорожные, седативные, общеукрепляющие средства.

Энцефалотригеминальный ангиоматоз Штурге--Вебера

Тип наследования точно не установлен, вероятнее всего, аутосомно-доминантный с весьма низкой пенетрантностью (рис. 97). Частота болезни Штурге--Вебера среди умственно отсталых составляет 1 случай на 1000. В типичных случаях наблюдается триада симптомов: ангиома кожных покровов, эпилептиформные припадки и глаукома. Ангиома чаще всего локализуется на лице, с одной стороны, в зоне иннервации

Эпилептиформные припадки обусловлены ангиоматозом мозговых оболочек, они чаще очаговые, по типу моторных джексоновских. Нередко после приступа развивается спастический гемипарез на стороне судорог и контралатерально по отношению к ангиоме лица. Глаукома может быть врожденной или же формируется позднее. Обычно она односторонняя и локализуется на стороне расположения ангиомы лица.

Наряду с классическими формами болезни Штурге--Вебера встречаются так называемые бисимптомные формы, при которых один из симптомов триады отсутствует. Эти варианты наблюдаются чаще, чем классические, и представляют трудности для диагностики. Возможен переход бисимптомных форм в трисимптомные, поскольку не всегда все признаки болезни появляются одновременно. Ангиома лица обычно имеется с рождения. Приступы возникают чаще всего на 1-м году жизни, глаукома появляется в возрасте 4--6 лет. На краниограмме у больных старше 5 лет обнаруживаются извитые двухконтурные тени, ' чаще в затылочной области. Этот симптом весьма характерен для болезни Штурге--Вебера.

Из других проявлений болезни весьма часто встречается слабоумие, причем выраженность его в некоторой степени зависит от частоты и тяжести эпилептиформных припадков.

Заболевание прогрессирует постепенно. Возможны длительные бессудорожные интервалы. Ангиома лица увеличивается в размерах, а иногда редуцируется. Для лечения применяют противосудорожные средства, рентгеновское облучение головы в области локализации мозговой ангиомы. В отдельных случаях ангиому мозговых оболочек удаляют хирургическим путем.

Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Бар)

Предполагается аутосомно-рецессивный тип наследования.

Первые клинические симптомы появляются в возрасте 1--3 лет. Характерны следующие симптомы: телеангиэктазии, особенно на склерах, прогрессирующие мозжечковые расстройства в виде атаксии, интенционного тремора, скандированной речи, нистагма. Постепенно присоединяются экстрапирамидные симптомы: гипомимия, гиперкинезы, монотонность, слабая модулированность речи. Часто больные отстают в умственном развитии.

Наряду с кожными и неврологическими проявлениями при синдроме Луи-Бар наблюдается склонность к заболеванию легких и дыхательных путей, что может привести к бронхоэктазии, пневмосклерозу. Частые заболевания системы органов дыхания, вероятно, обусловлены дисгаммаглобулинемией. Синдром Луи-Бар относят к иммунодефицитным состояниям.

Для лечения синдрома Луи-Бар, помимо симптоматической терапии, в последние годы применяют пересадку вилочковой железы, методика которой разработана во II Московском медицинском институте. Вилочковую железу с частью грудины экстирпируют у умершего новорожденного и подсаживают под кожу бедра больного. В результате операции иммунодефицитное состояние корригируется, что приводит к улучшению состояния больных.

Цереброретиналъный ангиоматоз Гиппеля -- Линдау

Тип наследования цереброретинального ангиоматоза Гиппеля -- Линдау аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью. Лица мужского пола болеют чаще. При обследовании наиболее отчетливые изменения обнаруживаются на глазном дне: ангиоматоз сетчатки, множественные аневризмы, кисты, дегенерация сетчатки. Оба глаза поражаются в 50% случаев. Помимо глазных изменений, отмечаются симптомы поражения мозжечка -- атаксия, нистагм, скандированная речь, адиадохокинез. В мозжечке патоморфологически обнаруживаются множественные кисты. В неврологическом статусе выявляются также признаки внутричерепной гипертензии.

Заболевание неуклонно прогрессирует. Для лечения применяют дегидратационные средства, рентгенотерапию.

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Наследственные нервно-мышечные заболевания -- большая группа болезней, при которых отмечается поражение мышечной ткани, периферических нервов и нередко передних рогов спинного мозга.

Ведущим симптомом при этих заболеваниях являются мышечная слабость, утомляемость, часто сочетающаяся с гипотонией и атрофией мышц, особенно в поздних стадиях развития болезни.

Наиболее распространенными нервно-мышечными заболеваниями являются прогрессирующие мышечные дистрофии, спинальные и невральные амиотрофии, реже встречаются миотонии и периодический семейный паралич. Все они этиологически связаны с генными мутациями, локализованными в аутосомах или половой Х-хромосоме; нередки повторные случаи заболевания в семье.

Прогрессирующие мышечные дистрофии

Прогрессирующие мышечные дистрофии -- группа наследственных заболеваний, при которых основные патоморфологические изменения локализуются в мышечной ткани.

Предполагают, что мышечная ткань является тканью-мишенью проявления первичного генетического дефекта. Первичные молекулярные механизмы для большинства форм патологии не изучены, однако установлены многие промежуточные нарушения. Показано значительное ускорение распада белка по сравнению с аномальным его синтезом, установлены изменения нуклеиновых кислот, углеводного и жирового обмена, обмена кортикостероидов. Обнаружены значительные транспортно-обменные нарушения. Поражение нервной системы при прогрессирующих мышечных дистрофиях является вторичным. Вероятно, однако, что при некоторых формах первичный эффект мутации гена более генерализованный и распространяется и на мышечную, и на нервную ткань.

Патоморфология. Мышцы истончены, часть волокон замещена жировой и соединительной тканью. В саркоплазме выявляются очаги фокального некроза. Ядра мышечных волокон центрально смещены, располагаются рядами или цепочками, вакуолизированы, с выраженным ядрышком. В поздних стадиях волокна теряют поперечную исчерченность, фрагментированы; иногда обнаруживаются только остатки миофибрилл.

Прогрессирующие мышечные дистрофии дифференцируются клинически на основе преимущественного поражения тех или иных групп мышц, характера распространения патологического процесса, времени дебюта клинических проявлений и типа наследования (рис. 98).

Большинство форм прогрессирующих мышечных дистрофий начинается в детском возрасте. Заболевания встречаются с частотой 4 случая на 100000 населения; 35--40% наблюдений имеют семейный характер.

Поясно-конечностная форма Эрба -- Рота. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу с некоторой ограниченностью полом: мальчики болеют несколько чаще девочек.

В зависимости от времени появления первых симптомов выделяют три формы заболевания: раннюю, детскую (проявляющуюся в возрасте 3-6 лет) и юношескую. Первым симптомом заболевания

а -- характерная поза, общая мышечная гипотония, атрофия мышц верхних и нижних конечностей, плечевого и тазового пояса; б -- псевдогипертрофия икроножных мышц; в -- характерная электромиограмма. является слабость мышц тазового пояса и проксимальных мышц ног. Возникают трудности при беге, подъеме по лестнице. Позже вовлекаются в процесс мышцы туловища и рук («восходящий тип»). Реже встречается «нисходящий тип». Тонус и сила мышц снижаются, развивается их атрофия. Могут наблюдаться псевдогипертрофии, обусловленные разрастанием жировой и соединительной ткани (рис. 99). Походка больных становится переваливающейся («утиная походка»), выражен поясничный лордоз -- грудь и живот выпячиваются вперед. Лицо гипомимично («лицо сфинкса»), с выступающими губами («губы тапира»). Характерна «осиная» талия. При попытке подняться из положения лежа больной совершает это действие в несколько этапов, подключая в помощь руки (вставание «лесенкой») (рис. 100). Лопатки выступают, особенно при отведении рук в стороны («крыловидные» лопатки); при попытке приподнять больного за подмышечные области плечи его свободно поднимаются вверх, а голова как бы проваливается между ними (симптом «свободных надплечий»). Болезнь медленно прогрессирует, приводя к полной обездвиженности. Угнетаются и исчезают сухожильные рефлексы. Диффузное поражение мышечной ткани распространяется и на гладкую мускулатуру, сердечную мышцу; обнаруживаются дистрофия миокарда, вялая перистальтика кишечника. При значительной обездвиженности развивается дыхательная недостаточность, обусловленная также атрофией межреберных мышц, отмечаются застойные явления в легких. В таких случаях респираторные инфекции весьма опасны для жизни.

Форма заболевания, начинающаяся с поражения мышц тазового пояса с восходящим типом распространения патологического процесса, известна в литературе также под названием «прогрессирующая мышечная дистрофия Лейдена -- Мебиуса».

Псевдогипертрофическая форма Дюшенна. По течению это наиболее злокачественная форма мышечных дистрофий. Ее частота 27 случаев на 100 000 новорожденных. Основной тип наследования рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой. Болеют мальчики. Начинается заболевание довольно рано (в возрасте до 3 лет) и быстро прогрессирует. Помимо мышечной слабости, снижения тонуса и рефлексов, отмечаются псевдогипертрофии, особенно икроножных мышц. В отдельных случаях на ранней стадии заболевания псевдогипертрофии настолько выражены, что больной имеет атлетическое телосложение, сочетающееся с резкой мышечной слабостью. Атрофии мышц приводят к образованию контрактур. Часто поражается мышца ' сердца. Кроме поражения нервно-мышечного аппарата, могут наблюдаться диэнцефальные нарушения -- ожирение по типу синдрома Иценко -- Кушинга, гипергидроз и другие вегетативные сдвиги. Нередко больные отстают в умственном развитии.

При биохимическом исследовании плазмы крови обнаруживают выраженное повышение активности мышечных ферментов и уровня аминокислот. Это отличает миодистрофию Дюшенна от других форм мышечных дистрофий.

Поздняя псевдогипертрофическая форма Беккера. Наследуется по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Возможно, что ген, обусловливающий мышечную дистрофию Беккера, является аллельным по отношению к миодистрофии Дюшенна.

Заболевание клинически идентично миодистрофии Дюшенна, однако начало его более позднее (в возрасте 20--30 лет), течение доброкачественное с длительной компенсацией двигательных функций, сохранностью интеллекта, отсутствием изменений сердечной мышцы и эндокринных нарушений.

Плечелопаточно-лицевая форма Ландузи -- Дежерина. Наследуется по аутосомно-доминантному типу и протекает относительно доброкачественно, прогрессирует медленно. Начинается чаще в школьном возрасте. Название болезни указывает на преимущественную локализацию поражения: в первую очередь страдают мышцы лица и плечевого пояса. Развивается гипомимия, отмечаются слабая выраженность носогубных складок, невозможность плотного закрывания глаз, как при двустороннем поражении лицевого нерва. Постепенно нарастает атрофия мышц плечевого пояса, а в далеко зашедших случаях -- мышц проксимальных, отделов нижних конечностей. Сухожильные рефлексы сохраняются длительное время.

В зависимости от характера и последовательности распространения патологического процесса различают следующие формы заболевания: лицелопаточно-плечевую; лицелопаточно-плечеперонеальную; лицелопаточно-плечеягодично-бедренную; лицелопаточно-плечеягодично-бедренно-перонеальную; лицелопаточно-плечеперонеально-ягодично-бедренную.

Дистальные формы прогрессирующих мышечных дистрофий. В зависимости от времени начала выделяют инфантильную форму с появлением первых симптомов в возрасте до 2 лет и позднюю форму, проявляющуюся в возрасте 30--60 лет. Обе формы заболевания наследуются по аутосомно-доминантному типу и характеризуются преимущественным вовлечением в патологический процесс дистальных групп мышц конечностей. В первую очередь поражаются мышцы стоп; кисти вовлекаются в патологический процесс позже, поражаются главным образом экстензоры пальцев. Первыми выпадают ахиллов и карпорадиальный рефлексы.

Коленный рефлекс, рефлексы с двуглавой, трехглавой мышц длительное время остаются сохранными. Походка больных «петушиная» -- высокое поднимание ноги и выбрасывание стопы вперед. Кисти в поздней стадии напоминают «когтистую лапу».

Течение обеих форм дистальной миодистрофии доброкачественное. При инфантильной форме в возрасте 16--18 лет наступает стабилизация процесса.

Заболевание дифференцируют от невральных амиотрофий на основании результатов электромиографического исследования.

Офтальмоплегическая миопатия. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Развивается чаще в молодом возрасте (до 20 лет).

При патоморфологическом исследовании биоптатов глазных мышц выявляют их фиброз, атрофию мышечных волокон, жировую инфильтрацию. При гистохимическом исследовании обнаруживают большое количество волокон, окрашивающихся трихромовым красителем в ярко-красный цвет и содержащих большое количество митохондрий.

Первым признаком заболевания является прогрессирующий двусторонний птоз. Позднее появляется слабость мышц глазного яблока, приводящая к полной наружной офтальмоплегии. В 25% случаев процесс распространяется на круговую мышцу глаза, лицевые мышцы, мышцы глотки и гортани (бульбарно-офтальмоплегическая форма), плечевого и тазового пояса.

Течение заболевания относительно доброкачественное. Опасность для жизни представляют формы, протекающие с поражением мышц глотки и гортани, при которых могут быть осложнения в виде дыхательных нарушений, аспирационных пневмоний.

Спинальные и невральные амиотрофии

Спинальные и невральные амиотрофии представляют группу прогрессирующих нервно-мышечных заболеваний, обусловленных первичным поражением мотонейронов спинного мозга и (или) их аналогов -- двигательных ядер черепных нервов. Если первично поражается тело мотонейрона, то говорят о спинальных амиотрофиях. Невральные амиотрофии являются следствием поражения аксонов (периферических нервов). Нарушение функции мышц является вторичным, обусловленным их денервацией.

Болезни с поражением периферического мотонейрона приводят к характерным изменениям в мышцах. Мышечные волокна уменьшены в диаметре, атрофированы. Атрофированные волокна сгруппированы и расположены рядом с интактными, неатрофированными или даже компенсаторно гипертрофированными. Поперечная исчерпанность волокон длительно сохраняется. Она исчезает лишь на поздней стадии процесса. Ядра в атрофированных волокнах образуют скопления, так что на поздних стадиях на месте атрофированных волокон расположены лишь сгруппированные ядра.

Патогенез этих заболеваний до настоящего времени не изучен.

Спинальная амиотрофия Верднига -- Гоффманна. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Частота его составляет 7 случаев на 100 000 новорожденных.

В основе заболевания лежит неуклонно прогрессирующий дегенеративный процесс в мотонейронах спинного мозга.

Заболевание начинается на 1-м году жизни и в некоторых случаях обнаруживается уже при рождении. Спонтанная двигательная активность новорожденных резко ослаблена. Их поза напоминает позу глубоко недоношенных детей: ноги разогнуты, ротированы кнаружи и плоско лежат на поверхности («поза лягушки»). Руки также разогнуты, плечи приподняты, сопротивление пассивным движениям отсутствует.

При изучении анамнеза выявляется, что матери больных детей к концу беременности отмечали ослабление шевеления плода, ребенок рождался вялым и гипотоничным. Чаще заболевание проявляется к 5--8-му месяцу жизни -- ребенок начинает отставать в моторном развитии, утрачивает уже приобретенные двигательные навыки. В подобных случаях нередко ошибочно диагностируют рахит и проводят лечение, которое, однако, не дает эффекта. В течении амиотрофий Верднига -- Гоффманна имеется ряд отличий от течения рахита. Хотя в начальных стадиях возможно некоторое сходство (мышечная гипотония), в дальнейшем довольно быстро нарастает симметричная мышечная атрофия, преимущественно в проксимальных отделах конечностей, угасают сухожильные рефлексы. В пораженных мышцах наблюдаются фибриллярные и фасцикулярные подергивания в пальцах рук -- мелкий тремор. Лицо гипомимично. Экскурсия грудной клетки ограничена, что приводит к частым пневмониям.

Психическое развитие не страдает. Атрофии достигают значительной степени выраженности, формируются контрактуры (рис. 101). При распространении процесса на верхние отделы спинного мозга и продолговатый мозг развивается выраженная дыхательная недостаточность. Заболевание быстро прогрессирует и в течение 1--3 лет приводит к летальному исходу. Доброкачественное течение наблюдается весьма редко. Уточнению диагноза способствует электромиографическое исследование, при котором выявляется дегенерация мотонейронов спинного мозга («ритм частокола»), а в тяжелых случаях -- полное «биоэлектрическое молчание».

Болезнь Верднига -- Гоффманна следует дифференцировать от синдромов мышечной гипотонии, наблюдающихся у детей раннего возраста при различных заболеваниях. По сходству клинических проявлений мышечной гипотонии различного генеза их иногда объединяют в группу «вялый ребенок». Синдром «вялого ребенка» может быть обусловлен хромосомными нарушениями, врожденными миопатиями, болезнями обмена веществ, травматическими поражениями спинного мозга, внутричерепными родовыми травмами и т. д.

Форма спинальной мышечной атрофии с более доброкачественным, иногда стационарным течением известна под названием «миатония

Оппенгейма». В настоящее время считают, что это заболевание по этиологии и патогенезу сходно с болезнью Верднига--Гоффманна. Спинальная амиотрофия Кугельберга--Веландер. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Первые проявления болезни можно обнаружить в раннем возрасте, но чаще в возрасте 8--10 лет. Характерны атрофия мышц проксимальных отделов конечностей и фасцикулярные подергивания. Нередко отмечаются псевдогипертрофии мышц, отставание в психическом и физическом развитии. В отличие от амиотрофии Верднига -- Гоффманна болезнь прогрессирует более медленно, реже вовлекаются ядра черепных нервов.

Патоморфология. Дегенеративные изменения возникают первоначально в передних и задних корешках, мотонейронах передних рогов, задних канатиках спинного мозга, периферических нервах. Патоморфологические особенности обусловливают клинические проявления болезни.

Клиническая картина. Развиваются атрофии мышц дистальных отделов конечностей, чаще всего нижних (рис. 103). Страдают разгибатели голени, мелкие мышцы стопы, а также мышцы, вызывающие тыльное сгибание стопы. В результате стопы начинают отвисать, больной ходит, высоко поднимая ноги («степпаж»), формируется вальгусная установка стоп (ротация их кнаружи). Быстро угасают сухожильные рефлексы, прежде всего ахилловы. Характерно некоторое несоответствие между значительной атрофией мышц и относительно удовлетворительной сохранностью двигательных функций.

Наряду со снижением мышечной силы отмечаются расстройства чувствительности, чего не наблюдается при других формах прогрессирующих мышечных дистрофий. Эти расстройства разнообразны: встречается снижение поверхностной чувствительности в дистальных отделах по типу «носков», «чулок», «перчаток», могут наблюдаться парестезии, спонтанные боли в конечности и болезненность при пальпации по ходу нервных стволов. В отдельных случаях охлаждение конечностей усиливает слабость и боли в них. Помимо расстройств поверхностной, может выявляться снижение глубокой чувствительности (прежде всего за счет поражения задних канатиков спинного мозга).

Нередко обнаруживается деформация стоп: они становятся «полыми», с высоким сводом, экстензией основных и флексией концевых фаланг пальцев, особенно большого (палец в виде курка). Из дополнительных симптомов могут наблюдаться нистагм, анизокория, нарушение реакции зрачков на свет. Течение заболевания медленно прогрессирующее, возможна длительная стабилизация процесса.

Диагноз. Заболевание следует дифференцировать от первичных миопатий, инфекционных полиневритов, атаксии Фридрейха, синдрома Русси--Леви, болезни Рефсума. От первичных миопатий невральную амиотрофию отличает наличие расстройств чувствительности, преимущественно дистальная локализация поражения. При электромиографическом исследовании больных с невральной или спинальной амиотрофией определяются изменения, указывающие на дегенеративные нарушения со стороны периферических нервов или в мотонейронах спинного мозга. При первичных миопатиях изменения на электромиограмме (ЭМГ) указывают на дегенеративное поражение самой мышечной ткани.

От инфекционных полиневритов болезнь Шарко--Мари отличается отсутствием инфекционного фона в начале заболевания, повторными случаями заболевания среди родственников и медленным прогрессированием, без ремиссий, тогда как при полиневритах возникают ремиссии и обострения после перенесенных инфекций.

Диагноз прогрессирующих мышечных дистрофий, спинальных и невральных амиотрофий устанавливают на основании характерных клинических проявлений, результатов гистологического и гистохимического исследования биопсий материала мышц и нервов, данных электромиографического исследования.

При прогрессирующих мышечных дистрофиях электромиографическое исследование выявляет снижение амплитуды осцилляции при сохранности частотных характеристик, уменьшение длительности одиночного потенциала, большое число полифазных потенциалов.

При спинальных и невральных амиотрофиях отмечается денервационный характер кривой. Для невральных амиотрофий характерно снижение скорости проведения импульса по периферическим нервам; при спинальных амиотрофиях и мышечных дистрофиях скорости проведения, как правило, не снижаются.

Лечение прогрессирующих нервно-мышечных заболеваний направлено главным образом на улучшение трофики мышц и проводимости импульсов по нервным стволам и через мионевральные синапсы (рис. 104).

Для улучшения трофики мышц назначают глутаминовую кислоту, метионин, лейцин, аденозинтрифосфорную кислоту (АТФ), глюкозу с инсулином, витамин Е, неробол. Последний препарат применяют с осторожностью, так как чрезмерная активизация обмена может привести к усиленному распаду мышечной ткани. В последнее время применяют церебролизин в инъекциях, благотворно влияющий на обменные процессы в центральной нервной системе и мышцах.

С целью улучшения нервно-мышечной проводимости назначают антихолинэстеразные препараты: прозерин, галантамин, нивалин и др. Следует учитывать, что чрезмерная стимуляция может ухудшить состояние больных.

Показаны средства, улучшающие капиллярный кровоток и снабжение тканей кислородом (компламин, никошпан, теоникол, никотиновая кислота). Применяется также электростимуляция -- дозированные раздражения нервного волокна или мышцы, производящиеся через кожные покровы.

Большое значение имеют строго дозированная лечебная физкультура и массаж. При этом нагрузка должна быть щадящей и индивидуально модифицированной. Комплекс лечебно-гимнастических упражнений сочетают с физиотерапевтическими процедурами: парафиновыми или озокеритными аппликациями, хвойными ваннами. Выраженный эффект дают двигательные упражнения в бассейне.

Витаминотерапия является неотъемлемым компонентом комплексного лечения прогрессирующих мышечных дистрофий. Применяют витамин Е, витамины группы А, В и С.

При легочно-сердечной недостаточности больному назначают бронхолитики, сердечные средства (эуфиллин, кордиамин и др.). Важное значение имеет дыхательная гимнастика, а в тяжелых случаях -- применение кислорода.

Лечение прогрессирующих мышечных дистрофий длительное и состоит из последовательных курсов, включающих сочетание указанных видов терапии.

Врожденные непрогрессирующие миопатии '

Имеется группа заболеваний, проявляющихся, с рождения или в раннем детском возрасте снижением силы мышц, их гипотонией, ослаблением или отсутствием сухожильных рефлексов. В отличие от прогрессирующих мышечных дистрофий течение врожденных непрогрессирующих миопатии стационарное: при некоторых формах двигательные функции с возрастом улучшаются.

К врожденным непрогрессирующим миопатиям относятся:

Болезнь центрального стержня, при которой в мышечных волокнах имеются участки, заполненные компактными миофибриллами -- «стержни». Эти участки расположены в центре мышечного волокна. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Немалиновая миопатия, характеризующаяся присутствием в мышце немалиновых телец -- «прутьев», которые при окраске красителем Гомори выглядят как красные полосы на фоне зелено-голубых мышечных волокон. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Миотубулярная миопатия, при которой изменения в мышцах напоминают миотубулы в развивающихся мышцах 8--10-не-дельного плода. От 30 до 85% мышечных волокон содержат от 1 до 4 центрально расположенных ядер, поэтому эта форма миопатии также носит название «центронуклеарной». Тип наследования аутосомно-рецессивный.

Митохондриальные миопатии, при которых митохондрии мышечных волокон могут быть увеличенными, причудливой формы (мегакониальная миопатия), иметь нормальный размер, но содержаться в избыточном количестве (плеокониальная миопатия); отмечают и другие изменения. Эти формы наследуются по аутосомно-рецессивному типу и в отличие от описанных выше более или менее быстро прогрессируют.

Патоморфологические изменения при врожденных миопатиях являются следствием аномалий развития и дифференцировки поперечнополосатых мышц.

Заболевания этой группы следует дифференцировать от спинальной амиотрофии Верднига--Гоффманна, травмы шейного отдела спинного мозга в родах, врожденных миелодисплазий, болезней, обусловленных нарушением обмена аминокислот, липидов. Дифференциальный диагноз проводят на основании изучения результатов гистологического исследования биопсированных мышц.

Лечение проводят такое же, как при прогрессирующих мышечных дистрофиях.

Наследственные нервно-мышечные заболевания с миотоническим синдромом

Под миотонией, на основе которой объединены в эту группу различные по генезу заболевания, подразумевают неспособность мышцы быстро расслабляться после мышечного сокращения.

Заболевания этой группы включают несколько генетически различных форм собственно миотонии, миотоническую дистрофию и некоторые другие нозологические формы.

В патогенезе миотонического синдрома играет роль нарушение мионевральной проводимости вследствие нарушения функции пресинаптической и постсинаптической мембран.

На ЭМГ при миотониях определяется длительная задержка расслабления мышцы (потенциалы последействия, миотоническая задержка), т. е. сократившаяся мышца не расслабляется.

Характерными для миотонии патоморфологическими изменениями являются гипертрофия мышечных волокон, чрезмерное ветвление концевых нервных окончаний.

Врожденная миотония Томсена. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Впервые описана Томсеном на основании анализа собственного заболевания и повторных случаев болезни среди родственников (20 больных в четырех поколениях).

Заболевание может проявляться уже на 1-м году жизни. Больные имеют атлетическое телосложение, у них хорошо контурируются мышцы плечевого пояса, особенно дельтовидные. Трудность расслабления глоточных мышц вызывает нарушение глотания, которое у детей раннего возраста расценивается как неврогенный спазм. Миотоническая реакция в мимических мышцах усиливается при сосании и на холоде. Трудности расслабления мышц в начале произвольного движения появляются в более позднем возрасте.

Отмечаются внезапно возникающие мышечные спазмы, особенно при попытке совершить быстрое движение. Спазмы усиливаются при охлаждении, внутренней напряженности. Из-за мышечных спазмов движения ограничены. При резких, быстрых движениях развивается своеобразное оцепенение, больной вынужден остановиться. Походка становится спотыкающейся, больной не может сразу разжать сжатую в кулак кисть. После повторения нескольких движений они совершаются более свободно. Мышцы гипертрофированы, при постукивании по мышцам на месте удара образуется «валик» или «ямка». Симптом валика может наблюдаться и в мышцах языка.

Врожденная миотония прогрессирует крайне медленно. В молодом возрасте нередко наблюдается стабилизация процесса. Психика не страдает.

Лечение симптоматическое. Рекомендуется диета с ограничением калия и повышенным содержанием продуктов, содержащих кальций. В периоде новорожденности необходимо исключить холодную пищу и другие виды охлаждения. Применяют стероидные гормоны, АКТГ, препараты кальция, хинин, тропацин, ионогальванизацию, фарадизацию, массаж, дозированные физические упражнения.

Аутосомно-рецессивная форма миотонии, помимо характера наследования, отличается более поздним началом (2--15 лет), генерализованностью поражения мышц и прогредиентностью течения. Прогредиентность выражается не только в постепенной генерализации миотонической реакции, но и в развитии спустя 6--8 лет от начала заболевания слабости и атрофии мышц, главным образом верхних конечностей.

Миотоническая дистрофия Куршманна--Баттена--Штейнерта. Миотоническая дистрофия наследуется по аутосомно-доминантному типу. Первыми симптомами, возникающими нередко в детском возрасте, являются миотонические реакции, однако в дальнейшем к ним присоединяется атрофия мышц, что нехарактерно для болезни Томсена. Типична атрофия мышц лица, которая обнаруживается уже в ранних стадиях заболевания. Атрофия мышц туловища и конечностей появляется позднее. Характерно также снижение зрения вследствие формирующейся катаракты. Больные страдают эндокринными и вегетативно-трофическими расстройствами (половой инфантилизм, облысение, себорея, ранняя менопауза). Часто отмечаются психические и эмоциональные нарушения -- чувство страха, придирчивость, раздражительность, прогрессирующая деменция.

Результаты исследования гормонального профиля свидетельствуют о гипофункции всех желез внутренней секреции, кроме гипофиза.

Разграничение миотонии и миотонической дистрофии может быть проведено посредством гистологического исследования скелетной мышцы. Изменения мышц при миотонической дистрофии занимают промежуточное положение между мышечными дистрофиями и неврогенными амиотрофиями.

Прогноз при миотонической дистрофии неблагоприятный.

Пароксизмальные параличи

В эту группу объединены заболевания, различные по патогенезу. Основным клиническим проявлением их является внезапно наступающая мышечная слабость, иногда приводящая к полной обездвиженности больных. Вне приступов обычно отчетливых изменений в нервной и мышечной ткани не обнаруживается. Во время приступа наблюдаются резкое снижение мышечного тонуса, отсутствие сухожильных рефлексов. Приступы в большинстве случаев провоцируются физической нагрузкой или реже возникают в момент просыпания. Сознания больной не теряет. Отмечаются выраженные вегетативные расстройства -- сильная потливость, сонливость, повышенная жажда, чувство жара, тошнота. При тяжелых пароксизмах могут наступить расстройство дыхания и резкое замедление пульса, хотя летальный исход наблюдается очень редко. Частота приступов вариабельна -- от нескольких раз в год до нескольких раз в месяц или неделю.

Механизмы развития этих приступов различны. В зависимости от этого выделяют ряд заболеваний.

Периодический гиперкалиемический паралич (болезнь Гамсторп) наследуется по аутосомно-доминантному типу. Приступы мышечной слабости могут быть разной продолжительности -- от нескольких минут до нескольких часов; частота их также широко варьирует. В период приступа в сыворотке крови резко повышено содержание калия, а в мышцах -- снижено.

В межприступном периоде нередко отмечается миотоническая реакция мышц. Заболевание обусловлено нарушением регуляции водно-солевого баланса в мышечной ткани.

Лечение приступов состоит во внутривенном введении кальция и глюкозы с одновременным назначением инсулина; при этом уровень калия снижается вследствие перемещения комплекса калий--гликоген внутриклеточно. Показаны также диуретики (фуросемид, диакарб), блокирующие реабсорбцию калия в почечных канальцах. С целью профилактики приступов назначают диету с низким содержанием калия и богатую углеводами.

Периодический гипокалиемический паралич наследуется и по аутосомно-доминантному, и по аутосомно-рецессивному типу. Приступы мышечной слабости наблюдаются не чаще 1 раза в месяц. Длительность их от нескольких часов до 3 сут. В момент приступа обнаруживается выраженная гипокалиемия, нередко сочетающаяся с повышением содержания сахара в крови. Развитие приступа может быть прервано легкой физической нагрузкой.

Во время приступа применяют препараты калия (хлорид калия, панангин, оротат калия), прозерин. Вне приступа показана диета, богатая калием (картофель, чернослив, творог, изюм), с ограничение соли и углеводов.

Описаны также пароксизмы, протекающие без изменения уровня калия -- нормокалиемический периодический паралич, наследующийся по аутосомно-доминантному типу. Пароксизмальная миоглобинурия характеризуется приступами мышечной слабости, сопровождающимися болями в мышцах и миоглобинурией. Во время приступа мышцы становятся отечными, плотными на ощупь. Моча темно-коричневая вследствие избыточного выделения миоглобина. Может развиться тяжелая почечная недостаточность в результате острого тубулярного некроза. Во время приступа наблюдаются также сердечные нарушения -- аритмия, нарушение сердечной проводимости, ишемия миокарда. Каждый приступ сопровождается возбуждением или угнетением нервной системы. Во время приступа в мышце обнаруживают очаги некроза.

Патогенетически пароксизмальная миоглобинурия представляет собой неоднородную группу. В основе приступов может лежать ряд причин: нарушение структуры миоглобина, энергетический дефицит вследствие отсутствия ферментов гликолитического расщепления углеводов или недостатка кислорода (например, при нарушении кровоснабжения, мышечной гиперактивности), отравление клеточными ядами и др.

...