Характеристика детской неврологии

Миоглобинурия может быть проявлением генных мутаций и экзогенно обусловленной.

Различают два генетических типа пароксизмальной миоглобинурии.

1. Миоглобинурия, провоцируемая длительной физической нагрузкой. Наследуется по аутосомно-рецессивному или рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой. Проявляется чаще во втором десятилетии жизни, иногда в раннем возрасте.

2. Миоглобинурия, провоцируемая инфекционными заболеваниями и не связанная с физической нагрузкой. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Чаще наблюдается в детском возрасте. Приступы тяжелые с летальностью до 40%.

Приступы пароксизмальной миглобинурии могут быть одним из проявлений мышечных гликогенозов (V и VIII типов) и обусловлены нарушением ферментов в цикле анаэробного глюколиза.

Лечение миоглобинурии в случаях, протекающих с почечной недостаточностью, включает периодически проводимый плазмаферез. Патогенетическая терапия не разработана.

Миастения (болезнь Эрба -- Гольдфлама)

Миастения -- нервно-мышечное заболевание, проявляющееся проходящей слабостью и патологической утомляемостью мышц.

Этиология. Большинство случаев миастении спорадические. Их этиология полностью не выяснена. У 60% больных находят изменения вилочковой железы в виде опухоли или гиперплазии. В семейных случаях, которые наблюдаются значительно реже, чем спорадические, проявляются черты аутосомно-рецессивного или аутосомно-доминантного наследования. Спорадические случаи миастении встречаются в 2 раза чаще у женщин; в семейных случаях мужчины и женщины болеют с равной частотой.

Патогенез. В основе заболевания лежит нарушение проведения нервного импульса в синапсах в результате функциональной недостаточности ацетилхолина. Снижение содержания ацетилхолина может быть обусловлено увеличением активности холинэстеразы. Согласно аутоиммунной теории, гиперплазированная вилочковая железа вырабатывает специфические антитела против рибонуклеопротеина, являющегося акцептором ацетилхолина. Возможно, определенную роль в нарушениях нервно-мышечной передачи играет недостаточная чувствительность концевых пластинок нервных волокон к ацетилхолину.

Клиническая картина. Заболевание чаще наблюдается у взрослых. Дети болеют реже. Главным клиническим симптомом миастении является чрезмерная утомляемость мышц, которая может быть либо диффузной, либо ограниченной (например, быстрая утомляемость жевательной мускулатуры). Утомляемость обычно нарастает к вечеру. Наблюдаются миастенические кризы, заключающиеся в приступах резкой слабости отдельных мышечных групп. Наиболее характерные проявления кризов -- диплопия, птоз, офтальмоплегия, нарушение или невозможность глотания, потеря речи вследствие слабости мышц языка. Возможно резкое нарушение дыхания, что может привести к летальному исходу. Сухожильные рефлексы при повторном вызывании их быстро истощаются.

У детей, рожденных от матерей, больных миастенией, могут наблюдаться преходящие симптомы заболевания (транзиторная миастения), так как вещество, блокирующее синапсы, передается через плаценту. Симптомы миастении обычно исчезают через несколько дней, реже держатся 3--6 нед.

При электромиографии повторное раздражение электрическим током вызывает постепенное снижение амплитуды осцилляции (миастеническая реакция).

В дифференциальной диагностике важное значение имеет прозериновая проба: инъекции 0,05% раствора прозерина значительно улучшают состояние больного вплоть до полного исчезновения симптомов. Для лечения миастении применяют антихолинэстеразные препараты (прозерин, оксазил и др.). Положительные результаты дает удаление, а также рентгеновское облучение вилочковой железы.

НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ

И МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

НАСЛЕДСТВЕННО-ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Успехи клинической генетики создают предпосылки профилактики наследственных заболеваний. В клинике гередитарной (наследственной) патологии вопросы профилактики имеют особое значение, поскольку лечение многих наследственных болезней представляет собой серьезные трудности.

Профилактические мероприятия можно условно разделить на три основные группы: 1) оценка степени риска рождения больного с наследственной патологией; 2) систематическое наблюдение и профилактическое лечение лиц, «угрожаемых» по тому или иному наследственному заболеванию; 3) антенатальная диагностика. Разумеется, и социальные, и общегигиенические мероприятия, направленные на улучшение условий жизни, повышение санитарной культуры, борьбу с загрязнением окружающей среды, имеют значение для профилактики наследственных болезней.

Для проведения конкретных предупредительных мероприятий необходимы высокий уровень диагностики наследственных заболеваний, четкая дифференцировка гередитарных болезней и их фенокопий, а также дифференцировка внутри отдельных групп сходных клинических синдромов, отличающихся разной генетической обусловленностью. Кроме того, большое значение имеют данные о типе наследования болезни, пенетрантности мутантного гена, соотносительной роли эндогенных и экзогенных факторов в реализации наследственной предрасположенности к заболеванию.

Оценка вероятности рождения больного составляет одну из главных задач медико-генетического консультирования. Чаще всего этот вопрос приходится решать в случаях, когда в семье уже есть один ребенок с наследственным заболеванием и речь идет о последующем ребенке.

Значительно реже встречаются ситуации, когда в семье еще нет детей, но один или оба супруга имеют наследственную отягощенность. При точно установленном типе наследования и знании пенетрантности мутантного гена можно рассчитать теоретическую вероятность рождения больного ребенка. Например, если один из родителей болен хореей Гентингтона, наследующейся по аутосомно-доминантному типу с почти 100% пенетрантностью, то риск рождения больного ребенка составляет 50%, т. е. риск появления больного совпадает с вероятностью получения им мутантного гена от больного родителя. При болезни Шарко--Мари, также наследующейся по аутосомно-доминантному типу, но с пенетрантностью около 30%, делают поправку на невысокую проявляемость: вероятность получения мутантного гена (50% или 0,5) умножают на показатель пенетрантности (30% или 0,3) и в итоге получают степень риска, равную 0,5 Ч0,3 =0,15 = 15%.

Если в семье двое детей и один из них страдает болезнью Шарко-- Мари, а другой здоров, то фенотипически здоровый сибс с вероятностью в 33% является носителем мутантного гена. При доминантном наследовании возможны два фенотипических и четыре генотипических варианта у потомства - Аа, Аа, аа, аа. Если один ребенок с генотипом Аа болен, то для другого возможны с равной вероятностью три генотипа -- Аа, аа и аа и, таким образом, шанс носительства (Аа) составляет 1/3, или 33%. Можно рассчитать вероятность рождения больного ребенка у данного фенотипически здорового сибса. Для этого вероятность носительства (0,33) умножают на вероятность передачи мутантного гена потомству (0,5) и на пенетрантность (0,3). В итоге получают: 0,33 Ч 0,5 Ч 0,3 =0,05 =5%.

При аутосомно-рецессивном типе наследования, например в случае амавротической идиотии Тея-Сакса, риск рождения больного составляет 25% (из четырех возможных и равновероятных вариантов -- АА, Аа, Аа, аа -- болен только ребенок с генотипом аа). При заболевании с неполной пенетрантностью делают соответствующую поправку.

Если заболевание наследуется по рецессивному, сцепленному с полом типу, как, например, в случае миопатии Дюшенна, то вероятность рождения больного также 25%, но расчет здесь несколько иной. Поскольку при Х-хромосомном наследовании болеют только мальчики, риск рождения больного вычисляют путем умножения вероятности получения им от матери Х-хромосомы с мутантным геном (0,5). В итоге 0,5Ч0,5=0,25=25%.

Для некоторых заболеваний с неясным типом наследования разработаны специальные таблицы эмпирического риска рождения второго ребенка с аналогичной болезнью.

Значительную помощь в оценке вероятности появления больного потомства оказывают методы выявления гетерозиготного носительства мутантного гена, основанные прежде всего на результатах биохимических исследований. Диагностика гетерозиготности разработана для миопатии Дюшенна, фенилкетонурии, гаргоилизма, гепатоцеребральной дистрофии и многих других наследственных заболеваний нервной системы.

Степень риска рождения больного оценивают как высокую или незначительную не только в зависимости от численного выражения вероятности, но и от тяжести заболевания. Условно можно принять за показатель низкого риска 5%, но если речь идет о таком, например, заболевании, как болезнь Тея-Сакса или спинальная амиотрофия Верднига-Гоффманна, то даже при незначительном риске следует воздержаться от деторождения.

Рекомендации по поводу деторождения следует давать с большой осторожностью, оставляя последнее слово за родителями. Врач лишь предоставляет объективную информацию, не прибегая к директивным мерам.

Внедрение массовых обследований с применением скриннинг-методов позволяет выявлять не только ранние стадии наследственных заболеваний, но и детей, «угрожаемых» по тем или иным болезням. Эти дети, а также дети из наследственно отягощенных семей должны находиться под диспансерным наблюдением, что создает условиядля предупреждения или своевременной диагностики наследственных заболеваний.

В последние годы разработаны методы антенатальной диагностики наследственных заболеваний, прежде всего амниоцентез с исследованием амниотических клеток, их цитологическим изучением, ультразвуковое исследование плода. Эти методы в настоящее время используются в распознавании более чем 80 наследственных заболеваний, в том числе и многих болезней нервной системы.

2.4 Инфекционные заболевания нервной системы

Инфекционные заболевания нервной системы занимают первое место по частоте в клинике детской неврологии. В инфекционный процесс могут вовлекаться все отделы центральной, периферической и вегетативной нервной системы, оболочки и сосуды мозга.

В зависимости от преимущественного поражения головного или спинного мозга различают энцефалиты и миелиты, которые в свою очередь подразделяются на полиоэнцефалит, полиомиелит (при поражении серого вещества) и лейкоэнцефалит, лейкомиелит (при поражении белого вещества).

Уровень преимущественного поражения периферической нервной системы определяет разделение заболеваний на радикулиты, ганглиониты, фуникулиты, плекситы, невриты. Поражение вегетативной нервной системы может проявляться в виде ганглионита (симптоганглионит), трунцита, плексита (например, солярный плексит), неврита (невриты блуждающего нерва, симпатических нервов).

Особую группу нейроинфекций составляют менингиты -- нейроинфекционные заболевания с преимущественным поражением оболочек головного и спинного мозга. В зависимости от поражения твердой или мягких (собственно мягкая и паутинная) мозговых оболочек различают пахи- и лептоменингиты. Лептоменингиты могут быть тотальными (большинство серозных и гнойных менингитов) или с преимущественным поражением паутинной оболочки (арахноидиты).

Инфекционные воспалительные поражения сосудов головного и спинного мозга (васкулиты) не относятся к истинным нейроинфекциям, однако, как правило, сопровождают течение менингитов и энцефалитов. Они могут быть источником возникновения и распространения воспалительного процесса в веществе и оболочках мозга. Нередко инфекционные заболевания нервной системы сопровождаются поражением и вещества, и оболочек мозга, а также периферической и вегетативной нервной системы.

Мозг обладает определенной иммунологической независимостью, автономностью, обеспечиваемой существованием гематоэнцефалического барьера. В связи с этим течение инфекционных заболеваний нервной системы отличается некоторым своеобразием. Представления о гематоэнцефалическом барьере претерпели значительную эволюцию -- от предположения о существовании чисто механической преграды, не «пропускающей» крупномолекулярные вещества, до современных гипотез, основанных на точном наблюдении ультраструктурных, биохимических и иммунологических изменений в ткани мозга, мозговых сосудах и периваскулярных (Вирхова--Робена) пространствах. Большинство исследователей считают, что основная роль в выполнении барьерной иммунной функции принадлежит периваскулярной астроцитарной макроглии, клеточная «сеть» которой тесно сплетает стволы внутримозговых сосудов, определяя в значительной степени реакцию мозга на то или иное инфекционно-токсическое воздействие.

Инфекционному поражению нервной системы, как правило, предшествует более или менее длительная гематогенная диссеминация возбудителя, который оказывает воздействие на гематоэнцефалический барьер (рис. 105). Изменения астроцитарной глии обнаруживаются на самых ранних этапах течения нейроинфекционного процесса, до появления выраженных воспалительных изменений в нейронах. Астроциты, выполняя роль гематоэнцефалического посредника, одновременно осуществляют своеобразную дренажную функцию, т. е. обеспечивают обратную транспортировку из мозга в сосудистое русло жидкостей и электролитов. Инициальным поражением астроцитов при инфекционном поражении отчасти объясняется раннее развитие отека мозга, явления которого нередко опережают возникновение очаговой симптоматики и преобладают в первоначальной клинической картине нейроинфекционных заболеваний. Патогенез отека мозга при нейроинфекциях сложен. Большую роль играют изменения проницаемости сосудистой стенки, общие и регионарные гемодинамические сдвиги, обусловленные интоксикацией, нарушением регуляции сосудистого тонуса. По мере развития заболевания присоединяются новые, вторичные факторы, способствующие распространению и углублению отека мозга.

Избирательность поражения мозга при нейроинфекционных заболеваниях обусловлена так называемым нейротропизмом инфекционно-токсических агентов. Вопросы тканевого тропизма наиболее изучены в отношении вирусов--возбудителей нейроинфекций. Тропизм вирусов определяется их непосредственным взаимодействием с нервной клеткой, рецепторы которой обладают определенной специфичностью. Проникновение вируса внутрь клетки и дальнейшее размножение там становятся возможными вследствие более или менее выраженного сродства нуклеиновых кислот вируса и нервной клетки. Строение рибонуклеиновой кислоты вируса в значительной степени определяет вирулентность штамма по отношению к нервной системе.

Долгое время считалось, что нейротропизм вирусов--возбудителей полиомиелита и энцефалитов -- абсолютен, что размножение вирусов возможно только в нервной системе. В настоящее время обнаружено экстраневральное размножение «нейровирусов» в лимфоидной ткани миндалин, пейеровых бляшек, в регионарных лимфатических узлах. Выявлена избирательная чувствительность вируса к элементам ретикулоэндотелия, доказана повышенная чувствительность к воздействию ряда вирусов со стороны коричневого жира -- особой жировой ткани, расположенной в клетчатке межлопаточной области, шеи, вокруг надпочечников.

Несомненно, однако, что «нейротропизм» в широком смысле нельзя ставить в зависимость только от свойств возбудителя, сродства нуклеиновых кислот вируса с нуклеиновыми кислотами ядра нервной клетки. В этом случае было бы трудно объяснить возникновение асимптомного вирусоносительства и экстраневральных форм нейроинфекционных заболеваний. Любое инфекционное заболевание нервной системы прежде всего является реакцией организма на воздействующий фактор. Клиника заболевания, тяжесть течения, выраженность типичного симптомокомплекса во многом обусловлены способностью организма ответить на воздействие инфекционно-токсического агента. Тропизм вируса зависит и от особой чувствительности к возбудителю определенных групп нервных клеток, от своеобразия метаболизма и капиллярного кровоснабжения нейронов, целости синаптических аппаратов.

Нервные клетки обладают определенной защитной реакцией, направленной на обезвреживание возбудителя при его контакте с клеткой. В нейроне, пораженном вирусом, обнаруживаются протеинсодержащие включения, повышение базофилии, увеличение содержания рибонуклеиновых кислот. Все это является выражением защитной иммуноморфологической реакции, обеспечивающей резистентность нейрона к действию инфекционно-токсических агентов. В последние годы выявлено особое вещество -- интерферон, которое вырабатывается в организме в ответ на внедрение вируса. Интерферон -- биологически активное вещество, коррегирующее внутриклеточный белковый метаболизм и блокирующее размножение возбудителя.

Макрофагальная реакция элементов микроглии обеспечивает изоляцию погибших или необратимо измененных нейронов. Одновременно отмечают экссудацию полиморфноядерных лейкоцитов, участвующих в формировании нейронофагических узелков. Благодаря защитным мерам организма поражение нейронов часто оказывается обратимым.

Острая фаза нейроинфекционного процесса определяется как поражением нейронов, так и токсическим воздействием на организм, циркуляторными и ликвородинамическими нарушениями, изменениями стенок сосудов мозга и его оболочек с повышением их проницаемости, развитием отека и набухания мозга, гипоксии мозговой ткани, появлением некротических очагов, диапедезных геморрагии и т. п. Проявления этих неспецифических изменений нередко занимают ведущее место в картине острого периода заболевания.

Прогрессирование нейроинфекционного процесса может быть связано с иммунологическими, аутоиммунными сдвигами. Возбудитель, особенно вирусного происхождения, взаимодействуя с важнейшими компонентами нервной ткани (прежде всего с самой нервной клеткой и миелиновыми оболочками ее отростков), формирует сложный антигенный комплекс, обусловливающий продукцию специфических аутоантител, нейтрализующих собственные белковые комплексы (противонейронные, противомиелиновые антитела). Аутоиммунные процессы могут стать причиной затяжного, хронического течения заболевания спустя значительное время после действия возбудителя. Вместе с тем развитие учения о медленной инфекции дает доказательства возможности длительного, на протяжении десятков лет нахождения вируса в нервной клетке без острой реакции на него. К проявлениям медленной инфекции относят, в частности, хронические формы эпидемического и клещевого энцефалитов, рассеянный склероз, герпетический энцефалит, болезнь Крейтцфельда--Якоба и др.

По мере роста ребенка совершенствуются и дифференцируются защитные механизмы, направленные на борьбу с нейроинфекцией. Однако для раннего детского возраста характерны генерализованные неспецифические манифестации со стороны центральной нервной системы, диффузные циркуляторные и ликвородинамические нарушения, отек и набухание мозга. Клинические проявления очагового поражения мозга не бывают столь четко выражены, как у взрослых, что в значительной степени осложняет диагностику. Общемозговые расстройства часто преобладают в клинической картине нейроинфекций, представляют серьезную угрозу жизни больного и требуют принятия срочных терапевтических мер.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ВЕЩЕСТВА

ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА

Энцефалит -- воспаление головного мозга. Истинные энцефалиты характеризуются воспалительными изменениями нейронов и нервных волокон, вызванными непосредственным воздействием возбудителя. К группе энцефалитов принято также относить поражения головного мозга, обусловленные инфекционным, аллергическим или токсическим повреждением стенок мозговых сосудов. В этих случаях, однако, в мозговой ткани нередко отсутствуют признаки истинного воспалительного процесса, а дистрофические изменения нервных клеток наступают вторично вследствие нарушения гемодинамики и ликворообращения.

Единой общепринятой классификации энцефалитов не существует. Различают первичные энцефалиты, возникающие при воздействии специфического нейротропного возбудителя, и вторичные, развивающиеся как осложнения при других инфекционных заболеваниях. Общепризнанным является деление энцефалитов на вирусные и микробные, на формы с известным или неизвестным возбудителем, с выраженной сезонностью или полисезонные. По природе воспалительного процесса энцефалиты делят на инфекционные, инфекционно-аллергические и аллергические, а в зависимости от преимущественной локализации поражения -- на стволовые, мозжечковые, подкорковые, мезэнцефальные, диэнцефальные и др.

Стремление объединить все эти критерии превращает многие классификации в простое перечисление отдельных форм. Наряду с этим не всегда можно выявить важнейший этиологический фактор, определяющий развитие болезни. Возбудители многих энцефалитов остаются еще неизвестными. Диагностика этих форм основывается на особенностях более или менее характерной клинической картины. В случаях же с известным возбудителем нередко обнаруживается столь значительный клинический полиморфизм, что диагноз можно установить только после подробного эпидемиологического и вирусологического исследований. Этим обусловлена трудность создания стройной, единой и однородной классификации (рис. 106).

Кроме приведенного подразделения энцефалитов, большое значение для клиники имеет их разграничение на формы с преимущественным поражением миелиновых волокон (лейкоэнцефалиты), ядерных структур (полиоэнцефалиты) и формы, сопровождающиеся тотальным поражением и нервных клеток, и нервных волокон (панэнцефалиты). К первичным полиоэнцефаломиелитам с установленной вирусной этиологией относят острый полиомиелит, летаргический энцефалит, лошадиный энцефаломиелит, к первичным вирусным панэнцефалитам -- клещевой, комариный, австралийский, американский Сан-Луи, африканский, шотландский («овечий»), хориоэнцефалит, энцефаломиокардит. В ту же группу включены первичные менингоэнцефалиты, вызванные вирусами Коксаки и ECHO. В ряде случаев энтеровирусы обусловливают возникновение полиомиелитоподобных заболеваний с преимущественным поражением серого вещества.

К вирусным демиелинизирующим лейкоэнцефалитам относят острый энцефаломиелит Маргулиса--Шубладзе, рассеянный склероз, склерозирующий лейкоэнцефалит Ван-Богарта и некоторые другие. Энцефалит, как и любой другой инфекционный процесс, всегда сопровождается бурными иммунологическими процессами. Поэтому не совсем оправдано разграничение энцефалитов на инфекционные и инфекционно-аллергические формы (за исключением, конечно, вакцинальных энцефалитов, имеющих истинно аллергическую природу).

В настоящем учебнике приводится описание тех форм энцефалитов, которые встречаются на территории Советского Союза и могут наблюдаться в детском возрасте: эпидемического энцефалита, клещевого, комариного, энтеровирусного, энцефалитов при общих детских инфекционных заболеваниях, вакцинальных энцефалитов, а также воспалительных поражений мозга при коллагенозах, ревматизме.

Первичные энцефалиты и энцефаломиелиты

Эпидемический энцефалит

Эпидемический энцефалит (летаргический, зимний, энцефалит А) впервые был подробно описан в 1917 г. венским профессором Экономо, наблюдавшим эпидемическую вспышку этого заболевания в 1915 г. под Верденом. Во время эпидемии 1915--1925 гг., охватившей почти все страны мира, эпидемический энцефалит изучали многие исследователи. Одним из первых особенности течения и клиники эпидемического энцефалита у детей детально описал в 1923 г. Н. Ю. Тарасевич. После 1925 г. отмечалось постепенное снижение заболеваемости эпидемическим энцефалитом, и в настоящее время регистрируются лишь спорадические случаи; значительных эпидемических вспышек не наблюдается.

Эпидемическим энцефалитом чаще заболевают лица в возрасте 20--30 лет, несколько реже -- дети школьного возраста. Описаны единичные случаи эпидемического энцефалита у грудных детей и дошкольников, причем в возрасте до 5 лет болезнь протекает наиболее тяжело.

Этиология и патогенез. Имеются многочисленные косвенные доказательства вирусной природы эпидемического энцефалита. Возбудителем заболевания является фильтрующийся вирус, однако выделить его до настоящего времени не удается. Предположения о тождестве возбудителя эпидемического энцефалита вирусу гриппа и герпеса нельзя считать подтвержденным, так как прошедшие пандемии гриппа мало влияли на частоту летаргического энцефалита.

Пути проникновения вируса в нервную систему изучены недостаточно. Предполагают, что первоначально возникает виремия, а затем вирус по периневральным пространствам проникает в мозг. В клиническом течении эпидемического энцефалита различают острую и хроническую фазы. В формировании хронической фазы большая роль принадлежит аутоиммунным процессам, обусловливающим дегенерацию клеток черного вещества и бледного шара, гипоталамуса.

Патоморфология. Эпидемический энцефалит относится к полиоэнцефалитам, характеризующимся поражением серого вещества головного мозга. Морфологическим субстратом острой фазы заболевания является поражение серого вещества в окружности водопровода и III желудочка. Наиболее выраженные изменения определяются в ядрах глазодвигательных нервов, ретикулярной формации, сером веществе подбугорной области и стриарного тела. В ряде случаев страдают также ядра VI, VII и VIII пар черепных нервов. Черное вещество в острой фазе энцефалита может оставаться интактным. В очагах поражения обнаруживаются выраженные воспалительные изменения экссудативно-пролиферативного характера в виде периваскулярных плазмоцитарных инфильтратов, глиальной реакции с образованием околоклеточных узелков; иногда выявляется нейронофагия. Изменения нервных клеток в остром периоде обычно носят обратимый характер. Эпидемический энцефалит сопровождается также поражением внутренних органов. В печени, легких нередко обнаруживаются периваскулярные инфильтраты.

Хроническая стадия эпидемического энцефалита характеризуется тяжелыми деструктивными, большей частью необратимыми, изменениями нейронов черного вещества, бледного шара и гипоталамуса. Нервные клетки лишаются тигроидного вещества, сморщиваются; на месте погибших нейронов формируются глиальные рубцы. Значительные изменения (явления глиолиза, обызвествления) находят в мозговых сосудах.

Клиническая картина. Инкубационный период обычно продолжается от 1 до 14 дней, однако, по данным некоторых авторов, может достигать нескольких месяцев и даже лет.

Заболевание начинается остро, температура тела повышается до 39--40° С, возникает головная боль, нередко рвота, общее недомогание. Могут наблюдаться катаральные явления в зеве. В ряде случаев это приводит к ошибочному диагнозу острого респираторного заболевания. Важно, что при эпидемическом энцефалите уже в первые часы заболевания ребенок становится вялым, сонливым; реже отмечается психомоторное возбуждение. Сонливость больных эпидемическим энцефалитом определяет его название «летаргический». Она связана с поражением гипоталамо-мезэнцефальных «центров бодрствования» мозга в частности структур ретикулярной формации орального отдела ствола (рис. 107).

В отличие от взрослых у детей дебют, эпидемического энцефалита протекает с преобладанием общемозговой симптоматики, обусловленной гемо- и ликвородинамическими расстройствами, нарастающими явлениями отека мозга. Уже через несколько часов после начала заболевания может наступить потеря сознания, часто наблюдаются генерализованные судороги. Поражение ядер гипоталамической области способствует нарушению мозговой гемодинамики, что еще более усугубляет гипоталамические расстройства. Развиваются явления отека -- набухания мозга, нередко приводящего к летальному исходу на 1--2-е сутки, еще до появления у ребенка очаговых симптомов, характерных для эпидемического энцефалита. Тяжелое течение болезни у детей раннего и младшего возраста объясняется характерной для них склонностью к генерализованным общемозговым реакциям.

У детей более старшего возраста через несколько часов после общеинфекционного дебюта заболевания обнаруживаются расстройства сна и бодрствования -- диссомния, а также глазодвигательные расстройства. Диссомния может проявляться в виде летаргии или, напротив, бессонницы. Иногда в дневные часы преобладает сонливость, ночью -- бессонница и психомоторное возбуждение. Глазодвигательные расстройства обычно связаны с поражением крупноклеточных и парасимпатических ядер глазодвигательного нерва. У больных наблюдаются одно- или двусторонний птоз, диплопия, расходящееся косоглазие, нарушение конвергенции. Зрачки расширены. Реакция на свет может сохраняться при выпадении реакции зрачков на конвергенцию и аккомодацию («обратный» симптом Аргайла Робертсона). Как правило, рано появляются симптомы поражения подбугорной области: приступообразные тахипноэ, тахикардия, снижение, повышение или асимметрия артериального давления. Часто возникает зевота. С вовлечением в патологический процесс ядер гипоталамуса связана и регистрируемая в ряде случаев стойкая гипертермия, не сопровождающаяся воспалительными сдвигами в периферической крови. Специфические изменения в крови при эпидемическом энцефалите отсутствуют. Непостоянно выявляются небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ, некоторое уменьшение содержания гемоглобина и эритроцитов. В цереброспинальной жидкости может определяться повышение содержания белка до 0,66--1,65 г/л, сахара до 0,75-0,95 г/ л, иногда незначительный лимфоцитарный цитоз (до 100 клеток в 1 мкл).

Описанный симптомокомплекс составляет основу наиболее частой окулолетаргической (окулоцефалической) формы. В зависимости от преобладания того или иного синдрома различают также гиперкинетическую, атактическую, вестибулярную, эндокринную, психосенсорную формы эпидемического энцефалита.

Уже в первые дни заболевания у ряда больных (чаще у детей старшего возраста) выявляются симптомы поражения подкорковых ядер в виде хореических, атетоидных, тикозных, реже миоклонических гиперкинезов, диффузной или односторонней мышечной гипотонии. В некоторых случаях ведущее место в клинической картине занимают нарушения координации движений и вестибулярные расстройства: головокружение, шаткая походка, нистагм, грубый интенционный тремор. Больные неподвижно лежат, фиксируя голову в определенном положении; повороты головы, отклонения взора провоцируют усиление головокружения, головную боль, рвоту.

В остром периоде заболевания могут развиться эндокринные нарушения, связанные с поражением гипоталамической области. Они характеризуются патологическим снижением или повышением аппетита, жаждой, симптомами несахарного мочеизнурения, нарушением менструального цикла, истощением или ожирением больного; в ряде случаев наблюдается адипозогенитальная дистрофия. Определяются изменения экскреции гормонов и их содержания в крови, извращение сахарной кривой, гипер- или гипогликемия. При эндокринной форме эпидемического энцефалита, как правило, изобилуют симптомы дисфункции вегетативной нервной системы, создающие характерный неопрятный облик больного (сальность лица, жирная себорея, повышенная потливость, слюнотечение и др.).

В остром периоде эпидемического энцефалита иногда обнаруживаются психические расстройства: спутанность сознания, делирий, психосенсорные нарушения, в ряде случаев -- кататонические состояния. Частыми симптомами являются макро- и микропсия, нарушение схемы тела, ощущение в теле посторонних предметов, фотопсии с извращенным восприятием цвета, формы; могут возникнуть галлюцинации. Психические расстройства при энцефалите обычно обратимы, преходящи, грубых изменений личности не наблюдается. У детей старшего возраста и у взрослых психические нарушения могут проявляться в виде мусситирующего делирия: психомоторное возбуждение отсутствует, больные почти неподвижны, замкнуты, отрешены, безразличны к окружающему. Характерно ожирение, нередко наблюдаются гиперсексуальность, назойливость.

Однако при всем многообразии клинических форм эпидемического энцефалита наиболее постоянными симптомами являются нарушения сна и глазодвигательные расстройства, которые могут быть выражены в разной степени, но, как правило, обнаруживаются уже в первые дни заболевания. Продолжительность острого периода весьма вариабельна -- от 10--15 дней до нескольких недель и даже месяцев.

Наиболее часто встречающейся формой хронического периода эпидемического энцефалита является паркинсонический, акинетико-ригидный синдром, возникновение которого связано с дегенеративным процессом в области черного вещества и бледного шара. В хронической фазе заболевания, как правило, бывают выражены вегетативно-эндокринные расстройства, обусловленные прогрессирующим поражением ядер гипоталамуса.

Появление первых симптомов паркинсонизма может быть отдалено от острого периода на несколько недель, месяцев или лет. В некоторых случаях акинетико-ригидный синдром развивается у больных в острой фазе, которая непосредственно переходит в хроническую.

В связи с тем что острый период характеризуется значительным клиническим полиморфизмом, а нередко протекает абортивно, атипично, диагноз эпидемического энцефалита иногда устанавливают лишь в хронической фазе после формирования у больного признаков акинетико-ригидного синдрома. Дети становятся медлительными, движения их -- инертными, невыразительными, появляется «степенность», не свойственная возрасту. Лицо амимично, уменьшается амплитуда двигательных актов, больные ходят мелкими шажками, пишут мелкими буквами. Постепенно складывается характерная поза больного: сутулая спина, полусогнутые ноги, наклоненная вперед голова. Наблюдается тремор головы, пальцев кисти («катание пилюль», «счет монет»). Больные инертны и в покое, и в движении: им трудно начать какое-либо действие, в равной степени трудно остановиться (пропульсия, латеропульсия, ретропульсия). Одновременно могут возникать парадоксальные кинезии: обездвиженность, невозможность быстрых произвольных движений, общая скованность неожиданно сменяются (чаще при эмоциональных стрессах или при внезапном пробуждении ночью) двигательной расторможенностью. При этом больные могут бежать, танцевать, но через небольшой промежуток времени вновь застывают. Природа парадоксальных движений еще не вполне ясна. Можно полагать, что они связаны с временным высвобождением подкорковых двигательных автоматизмов от контролирующего влияния праксических центров коры больших полушарий.

Течение паркинсонизма прогредиентное, неуклонно прогрессирующее. У больных постепенно развиваются брадипсихия, эхолалия, обеднение речи. Нередко больные становятся ворчливыми, иногда агрессивными; навязчивость сочетается со злобностью, болезненной педантичностью. Эти симптомы рельефно выражены у детей.

Наряду с симптомами паркинсонизма отмечены вегетативно-эндокринные расстройства: гиперсаливация, сальность кожи, гипергидроз, нарушения углеводного и жирового обмена, адипозогенитальная дистрофия, повышенные жажда и аппетит, патология половых функций, инфантилизм, нарушения менструального цикла, импотенция и т. п.

Диагностика эпидемического энцефалита в остром периоде основывается на характерных симптомах. Важно правильно оценить состояние сознания, своевременно выявить первые симптомы очагового поражения мозга, в частности расстройство сна, глазодвигательные, вестибулярные, вегетативно-эндокринные нарушения.

При этом нельзя забывать, что в настоящее время часто встречаются стертые и абортивные формы болезни. Невозможность вирусологической идентификации, отсутствие специфических изменений в крови и цереброспинальной жидкости затрудняют диагностику. Необходимо дифференцировать воспалительное поражение мозга от острых респираторных заболеваний, имеющих сходное с энцефалитом общеинфекционное начало.

Диагноз хронической фазы у детей не представляет трудностей, поскольку эпидемический энцефалит является наиболее частой причиной развития акинетико-ригидного синдрома в детском возрасте. Необходима дифференциация заболевания от наследственно-дегенеративных форм поражения подкорковых узлов и черного вещества. Для диагностики требуется сбор точных анамнестических данных о перенесенных ранее острых инфекционных заболеваниях с общемозговыми симптомами, нарушениями сознания, сна, диплопией. Важно помнить, что острую и хроническую фазы нередко разделяет несколько лет, иногда 2--3 десятилетия.

Лечение. Методов специфического лечения эпидемического энцефалита в настоящее время не существует. Теоретически обосновано ¦ введение препаратов эндогенного интерферона, однако практического опыта в этом отношении еще нет. Целесообразны проведения рекомендуемой при вирусных инфекциях витаминотерапии (аскорбиновая кислота до 1--1,5 г в сутки, витамины группы В), назначение десенсибилизирующих препаратов (антигистаминные -- димедрол, супрастин, пипольфен, диазолин, тавегил; 5--10% растворы хлорида кальция, глюконата кальция внутрь или внутривенно; преднизолон по 1 мг/кг или гидрокортизон 5 мг/кг внутрь или капельно в вену), противовоспалительных средств (внутривенно 40% раствор уротропина с глюкозой) (рис. 108).

Для борьбы с явлениями отека мозга показана интенсивная дегидратирующая терапия (но на фоне постепенной регидратации во избежание резкого обезвоживания мозга): мочегонные средства -- лазикс внутримышечно или внутривенно, фонурит, новурит в сочетании с внутримышечным введением 25% сульфата магния; в капельнице -- 10--20% маннитол, 30% глицерин (можно внутрь с молоком, соком), гипертонические растворы фруктозы, хлорида натрия, хлорида кальция. Не следует назначать при энцефалитах мочевину, так как она способствует развитию внутричерепных геморрагии и вторичного отека мозга. По этим же причинам нужно воздерживаться от введения с целью дегидратации концентрированного раствора плазмы и глюкозы. При судорогах назначают клизмы с 2% хлоралгидратом, внутримышечно или внутривенно литические коктейли (анальгин, амидопирин, аминазин, димедрол, новокаин).

Для лечения акинетико-ригидного синдрома применяют атропиновые препараты -- циклодол (ромпаркин), паркинсан, динезин, беллазон и др., в дозировках, соответствующих возрасту ребенка. Одновременно вводят внутримышечно витамин В12. В последние годы для лечения паркинсонизма стали успешно применять препарат L-ДОФА, который является биохимическим предшественником дофамина и катехоламинов (адреналина, норадреналина). Обнаружено, что в здоровом мозге наивысшая концентрация дофамина определяется в подкорковых ядрах и прежде всего в полосатом теле. При паркинсонизме параллельно с дегенерацией клеток черного вещества наступает резкое снижение содержания дофамина в стриарной системе. Правильность предположения, что с этим связано развитие акинетико-ригидного синдрома, отчасти подтверждается терапевтическим эффектом введения в организм L-ДОФА, повышающего концентрацию дофамина и нормализующего функциональные взаимоотношения структур экстрапирамидной системы.

В ряде случаев выраженный эффект достигается с помощью хирургического лечения, направленного на уменьшение нисходящего потока тонической импульсации и разгрузку периферического мотонейрона. Стереотаксическими расчетами обеспечивается точное попадание иглы с жидким азотом в нужный участок мозга (зрительный бугор, медиальная петля или бледный шар). Применяются также электролиз через введенные в мозг микроэлектроды, коагуляция спиртом и т. д.

При клиническом завершении острой фазы эпидемического энцефалита, после выписки ребенка из стационара для профилактики наступления хронического периода периодически проводят десенсибилизирующую и противовоспалительную терапию.

Клещевой энцефалит

Клещевой энцефалит (весенне-летний, таежный, дальневосточный, русский энцефалит) описан А. Г. Пановым в 1935 г. Л. А. Зильбер, М.П.Чумаков, А. К. Шубладзе и др. выделили фильтрующийся вирус-возбудитель энцефалита и показали путь передачи: от грызунов, являющихся резервуаром вируса, через иксодовых клещей, основных переносчиков весенне-летнего энцефалита. Помимо укуса клеща, заражение возможно и при употреблении молока инфицированных животных. Кроме грызунов, резервуаром вируса могут быть птицы, дикие и домашние животные, а также сами клещи (возбудитель передается трансовариально и сохраняет вирулентность при перезимовывании клещей).

Заболевают клещевым энцефалитом преимущественно лица, живущие или работающие в лесистых, таежных районах (лесорубы, охотники, геологи, нефтяники и др.), причем приезжие заболевают чаще, чем коренные жители. Характерна очаговость заболеваемости, связанная с. распространением в местности иксодовых клещей. Эндемические, очаги наблюдаются в Сибири, Казахстане, на Урале, Дальнем Востоке. Спорадические случаи регистрируются и на европейской территории Советского Союза. В некоторых странах Европы (Чехословакия, Польша) описаны случаи «молочного», «козьего», «двухволнового менингоэнцефалита», возникающего при употреблении в пищу молочных продуктов или молока коз и коров, зараженных вирусом клещевого энцефалита.

При укусе клеща вирус попадает непосредственно в кровь больного и затем распространяется гематогенно, достигая максимальной концентрации в мозге на 3--4-е сутки после укуса. Тяжесть течения клещевого энцефалита находится в определенной зависимости от количества укусов и количества вирусов, попавших в организм во время каждого укуса. При алиментарном способе заражения вирус проникает в мозг также гематогенным путем.

Географические особенности определяют не только способ заражения («клещевой» или «молочный»), но и тяжесть течения: заболевание протекает более тяжело на Урале, Дальнем Востоке, в Сибири, чем в западных областях СССР и в других европейских странах.

Весенне-летняя сезонность клещевого энцефалита обусловлена сезонной цикличностью жизнедеятельности клещей.

После болезни возникает стойкий иммунитет, в крови переболевших в течение длительного времени определяются специфические антитела. Высокий титр специфических антител нередко обнаруживается в эндемических очагах у местных жителей, никогда не болевших клещевым энцефалитом, что свидетельствует о возможности асимптомного субклинического течения заболевания и объясняет более высокую заболеваемость среди приезжих.

Патоморфология. Клещевой энцефалит относится к панэнцефалитам (менингоэнцефаломиелитам) и вызывает поражение как серого, так и белого вещества мозга. Оболочки мозга отечны, гиперемированы, В мозговом веществе определяются экссудативно-пролиферативные, а также альтеративные изменения, которые наиболее резко выражены в ядрах и белом веществе моста, продолговатого и среднего мозга, в передних рогах верхних шейных сегментов спинного мозга. Описывается поражение капсулярных и субкортикальных миелиновых волокон. Могут наблюдаться токсические изменения во внутренних органах -- печени, легких, почках и др.

В хронической фазе клещевого энцефалита определяются деструктивные, дегенеративные изменения в III--V слоях двигательной зоны коры, красных ядрах, нижних оливах, стволовой ретикулярной формации, мотонейронах передних рогов спинного мозга. Воспалительный процесс в хроническом периоде не всегда имеет неуклонно прогредиентное течение; он может проявлять некоторую склонность к обратному развитию или же развиваться волнообразно с рецидивами и ремиссиями разной продолжительности.

Клиническая картина. Инкубационный период клещевого энцефалита длится 1--3 нед. В ряде случаев первые клинические симптомы появляются через 3--5 дней после укуса клеща. Заболевание начинается остро, с подъема температуры до 39-40°С, повторной рвоты, сильной головной боли. Продромальные явления, как правило, отсутствуют. Очень редко наблюдаются общее недомогание, болезненность в мышцах шеи и плечевого пояса. Иногда бывают выражены гиперемия зева, инъекция склер, покраснение кожных покровов лица, шеи, надплечий, груди, реже отмечаются желудочно-кишечные расстройства (жидкий стул или запор).

Температурная кривая нередко имеет двухволновую форму. После 2--3-го дня заболевания температура начинает снижаться, а через 4--5 дней образует вторую волну. В первые дни заболевания наряду с общемозговыми симптомами (затемнение сознания, судороги и др.) обычно выявляется менингеальный синдром, выраженность которого постепенно уменьшается к концу недели. На высоте второй волны или на 6--7-й день при однофазной температурной кривой появляются симптомы поражения головного и спинного мозга.

В зависимости от защитных возможностей организма и вирулентности возбудителя процесс может пройти последовательно все стадии течения клещевого энцефалит или же завершиться выздоровлением на том или ином этапе. В соответствии с этим различают несколько клинических форм острого периода клещевого энцефалита: менингеальную, полиомиелитическую (полиоэнцефаломиелитическую), энцефалитическую (в том числе стволовую, гемипаретическую, гиперкинетическую и др.). Нельзя также исключить возможность стертых, субклинических форм, протекающих под маской легких интеркуррентных заболеваний с преходящими явлениями общего недомогания, гиперемии зева, без четких менингеальных симптомов.

Менингеальная форма клещевого энцефалита обусловлена серозным воспалением оболочек мозга, развивающимся в «доэнцефалитическую» фазу заболевания. В клиническом течении отмечают острое начало, гипертермию, общеинфекционные проявления, головную боль, рвоту и другие менингеальные симптомы. Выявляются преходящие, нестойкие нарушения, обусловленные внутричерепной гипертензией; асимметрия лица, анизокория, недоведение глазных яблок кнаружи, нистагм, повышение, понижение или неравномерность сухожильных рефлексов. В периферической крови обнаруживается умеренный лимфоцитарный лейкоцитоз, иногда сдвиг влево с увеличением количества палочкоядерных лейкоцитов, повышенная СОЭ. Давление цереброспинальной жидкости, как правило, повышено (250--300 мм вод. ст.); определяется клеточно-белковая диссоциация или же одновременно с плеоцитозом (обычно смешанным лимфоцитарно-нейтрофильным до 100--300 клеток в 1 мкл) регистрируется увеличение содержания белка до 1,65--2 г/л. Содержание сахара цереброспинальной жидкости остается нормальным, иногда повышается до 0,85--0,9 г/л. При повторных исследованиях цереброспинальной жидкости выявляется определенная динамика: по мере нормализации клеточного состава жидкости может повышаться содержание белка и первоначально возникшая клеточно-белковая диссоциация переходит в белково-клеточную. Увеличение содержания белка объясняется экссудативным сосудистым процессом в веществе мозга и плазморрагией в периваскулярные ликворные пути, поэтому белково-клеточная диссоциация более характерна для форм клещевого энцефалита, сопровождающихся поражением головного и спинного мозга.

При менингеальной форме обычно к концу 2-й недели наступает санация цереброспинальной жидкости. Общая продолжительность заболевания при менингеальной форме не превышает 2--3 нед. После выздоровления некоторое время могут наблюдаться симптомы вегето-сосудистой дистонии, дети медленно реадаптируются в школе и дома, быстро утомляются. Отмечаются раздражительность, плаксивость. Доброкачественное течение менингеальной формы клещевого энцефалита не исключает возможности развития в дальнейшем клиники хронической формы заболевания.

Полиомиелитическая форма, наиболее часто встречавшаяся в прежние годы, в настоящее время наблюдается у 1,5--2,5% больных. Типичные для этой формы парезы и атрофии мышц шеи и плечевого пояса составляют характерный для клинической картины клещевого энцефалита симптомокомплекс: «свисающая голова», проксимальные парезы или параличи рук с гипотонией и арефлексией, реакцией перерождения при исследовании электровозбудимости. В дистальных отделах рук активные движения и рефлексы могут быть сохранены. При электромиографическом исследовании выявляют поражение передних рогов, нередко асимметричное. Поражения спинного мозга могут сочетаться с изменениями в стволе (понтоспинальный, бульбоспинальный варианты полиомиелитической формы).

Энцефалитическая форма характеризуется преобладанием симптомов поражения головного мозга. Начало заболевания проявляется выраженной общемозговой симптоматикой, нарушением сознания, эпилептиформными приступами. У детей младшего возраста общемозговые явления наблюдаются наиболее постоянно и протекают особенно тяжело, с частыми повторными судорогами или с длительными, трудно купируемыми судорожными состояниями. Очаговая симптоматика зависит от преимущественной локализации процесса.

При стволовой форме появляются бульбарный, бульбопонтинный синдромы, реже -- симптомы поражения среднего мозга. Отмечаются нарушения глотания, поперхивание, гнусавый оттенок голоса или афония, паралич и атрофия мышц языка, при распространении процесса на мост -- симптомы поражения ядер VII и VI черепных нервов. Нередко выявляются легкие пирамидные знаки: повышение рефлексов, клонусы, патологические рефлексы -- Якобсона--Ласка, Бабинского. Стволовая форма -- наиболее грозная патология при клещевом энцефалите ввиду опасности развития при ней нарушений дыхания и сердечной деятельности. Бульбарные расстройства являются одной из основных причин высокой смертности при стволовой форме клещевого энцефалита.

Церебральная форма характеризуется острым, иногда инсультоподобным развитием на 2--3-й день заболевания моно- или гемипарезов, обусловленных поражением двигательных зон коры, а также демиелинизацией пирамидных волокон во внутренней капсуле, субкортикальных отделах. Пирамидные расстройства иногда бывают двусторонними. Церебральная форма клещевого энцефалита может также проявляться различными гиперкинезами (хореиформными, атетоидными, миоклониями), связанными с локализацией процесса в подкорковых ядрах. Двигательные функции при церебральной форме восстанавливаются медленно и не всегда полностью.

В хроническом периоде, так же как при эпидемическом энцефалите, первые симптомы могут проявляться еще до окончания острого периода или же, напротив, спустя много месяцев, лет. Основной клинической формой хронического периода является кожевниковская эпилепсия, описанная почти за 40 лет до появления первых работ по клещевому энцефалиту. Кожевниковская эпилепсия выражается в постоянных миоклонических гиперкинезах, захватывающих прежде всего мьшцы лица, шеи, плечевого пояса. Периодически, особенно при эмоциональном напряжении, происходят приступообразное усиление и генерализация миоклоний или переход их в большой тонико-клонический приступ с потерей сознания. Наряду с кожевниковской эпилепсией в хроническом периоде наблюдается синдром хронического подострого полиомиелита, обусловленного медленно прогрессирующей дегенерацией периферических мотонейронов передних рогов спинного мозга. Подострый полиомиелит клинически характеризуется нарастающими атрофическими парезами конечностей, в основном верхних, с постоянным снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов.